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1、膝关节解剖与关节镜手术,利津二院 外二科 主讲人 张维国,.,膝关节的构成,(一)膝关节骨结构膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，在关节分类上，膝关节是滑膜关节。股骨远端的前部称为滑车，股骨远端的后部为股骨髁，分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。,(二)侧副韧带解剖膝关节的内侧、外侧分别有内侧副韧带和外侧副韧带，又称胫侧副韧带和腓侧副韧带内侧副韧带分为浅深两层，上起股骨内上髁，向下向前止于胫骨内侧，平行纤维宽约15cm，向后与半膜肌直头交织延伸为内侧副韧带浅层的斜行纤维。内侧膝关节囊走行
2、于内侧副韧带浅层深面时增厚成为深层内侧副韧带，并与浅层之间形成滑囊以利于活动。外侧副韧带位于膝关节外侧的后1/3，可分为长、短二头，长头起自股骨外上髁，短头起自豌豆骨(fabella)，同上于腓骨茎突。充分伸膝时外侧副韧带绷紧，屈曲时则有松驰的趋势。,(三)半月板半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构。在组织学上半月板是一种纤维软骨组织，由三组纤维交织构成：水平纤维呈前后走向构成半月板的主体，直纤维与斜纤维连接上下表面，放射状纤维连接半月板壁与游离缘。半月板的血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及来自前后角附角部所进入的血管，其边缘侧的外1/3有血供，至游离缘逐渐减少
3、，内1/3无血供，营养来自关节液。,半月板的前后端分别附着在胫骨平台中间部非关节面的部位，在髁间棘前方和后方。这个部位又可称做半月板的前角和后角。半月板是介于股骨髁和胫骨平台之间的半月状软骨，其外侧缘较厚，内侧缘较薄，内侧半月板呈c形，外侧半月板近似呈o形。半月板本身的血运差，修复力弱，一旦损伤，难以自行修复，如不及时治疗，晚期可以引起损伤性关节炎。因此，确诊为半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿者宜早期切除。切除以后，将由纤维组织修复，形成纤维软骨，代替半月板功能。如处理正确，一般多不影响膝关节功能。,(四)交叉韧带,股骨内外髁与胫骨之间的前、后交叉韧带是维持膝关节稳定的最重要和最坚强的韧带结
4、构。前交叉韧带(ACL)在膝关节完全伸直时紧张而于关节屈曲时松驰，其作用在于防止股骨向后脱位、胫骨向前脱位及膝关节的过度伸直和过度旋转。后交叉韧带(PCL)则随着膝关节的屈曲而逐渐紧张，它有利于防止股骨向前脱位、胫骨向后脱位以及膝关节的过度屈曲。前交叉韧带起于胫骨平台内侧髁间嵴前方、近内侧半月板前角附近关节面，向外、上、后走行，止于股骨外髁的内侧面。成人前交叉韧带的长度约38mm，宽度约11mm后交叉韧带的长度与前交叉韧带相似，宽度约13mm，是膝关节内最强大的韧带结构。后交叉韧带起于胫骨平台髁间区后部近胫骨骺线处，其向内、上、前方延伸，止于股骨内髁外侧骨面前部。髌下脂肪垫和滑膜分支是前十字交
5、叉韧带血供主要来源，手术中保护或解剖性修复这些组织具有重要的临床意义。,(五)脂肪垫,脂肪垫，即髌下脂肪垫是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨平台前部之间的脂肪组织，其表面被滑膜覆盖而与关节腔隔离。(六)滑膜与滑膜囊膝关节滑膜腔是人体最大的滑膜腔，关节内多数的无血管组织依赖关节滑膜分泌的滑液获得营养。膝关节周围还有着大大小小许多滑膜囊，其中主要包括位于髌上囊、髌前滑囊及髌下滑囊。,关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内窥镜。该器械从1970年开始推广应用。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。
6、因此，可以直接观察到关节内部的结构。关节镜不仅用于疾病的诊断，而且已经广泛用于关节疾病的治疗。关节镜手术是一种微创手术,开始主要应用于膝关节,后相继应用于髋关节，肩关节，踝关节，肘关节及手指等小关节等。 关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，比切开关节看的更全面，由于图像经过放大，因而看的更准确，而且切口很小，创伤小，疤痕少，康复快，并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。,诊断性的关节镜检查； 半月板疾病：半月板损伤、盘状半月板、半月板囊肿； 交叉韧带重建； 膝关节内游离体； 滑膜皱襞综合征； 股骨髁部及髌骨剥脱性骨软骨炎； 髌骨不稳（外侧支持带松解、内侧
7、髌旁韧带皱缩术）； 滑膜清除（色素沉着绒毛结节性滑膜炎、类风湿性关节炎等）； 化脓性关节炎的引流及清创； 膝关节镜骨折的关节镜治疗（髁间棘骨折等）； 骨关节炎的清理及关节磨削成形术。,膝关节镜手术适应征,禁忌症,-无绝对禁忌症局部或全身有炎症关节部分或完全僵硬凝血功能障碍关节囊破裂全身情况差,关节软骨面损伤：当入口选择不好、手术医师经验不足、关节较紧、手术时间长且困难时容易发生器械划伤软骨面，导致软骨软化和退变性关节炎。 半月板及脂肪垫损伤：韧带、髌腱损伤血管损伤：常为直接刺伤或撕裂伤。当在髁间止点切除半月板时，可能会损伤腘动脉。 神经损伤： 止血带相关性损伤；牵拉伤；切割伤：关节积血：最常见
8、术后并发症。血栓性静脉炎：最危险的术后并发症，发生率约为0.17%。减少手术和止血带时间，避免术后制动和应用血栓预防措施对有血栓并发症风险的患者非常有益。 感染：感染率低于0.2%。预防性抗生素使用仍有争议。但对于“高风险”的患者（糖尿病、免疫疾病、皮肤病）预防性使用抗生素可降低感染风险。 滑膜疝和滑膜瘘：小球状脂肪和滑膜组织可经关节镜入口疝出；入口越大，几率越高。若疝出持续存在且有症状，需切除疝出部分，并仔细缝合关节囊。滑膜瘘主要继发于线结反应或缝线脓肿。 器械损坏：关节镜器械有时会在关节内折断。发生率约为0.05%。,膝关节镜手术并发症,手术配合对象,病例简介尚某，女，49岁，“左膝疼痛2
9、年余，加重1月”入院，查体：中年女性，神志清，精神可。左膝部略肿胀，髌上部压痛明显，浮髌试验阴性，左膝关节活动略受限，双下肢肌力、肌张力正常，趾端血运、感觉及活动可，双侧膝腱反射正常。辅助检查：X线片。诊断左膝关节骨性关节炎 手术名称左膝关节镜下清理手术,膝关节镜术后护理,1：一般护理 （1） 患者术后回病房，给予患者很好的心理安慰，合理安排搬运并安全的将患者抬至病床，过程中注意患者保暖并保护好患者隐私，同时注意各种引流管防脱落，检查麻醉穿刺处有无渗出。（2）如患者接受的是腰麻或硬膜外麻醉，按麻醉要求，去枕平卧6小时。（3）交代术后可能出现的不适和处理方法，以及饮食、用药、锻炼、疼痛等注意事项
10、。（4）术后及时向医师了解术中情况，询问医师有无特殊观察内容，手术是否顺利及止血带应用时间等。（5）密切观察麻醉反应、生命体征变化、患肢足趾活动及疼痛和伤口出血情况，及时发现异常情况，及时通知医师给予对症处理。,2：患肢血运观察 术后弹力绷带或大棉垫加压包扎，松紧适度，过松易引起关节腔积血、积液，过紧会影响末梢血液循环。在加压包扎期间应密切观察患肢血运、皮肤温度、神经感觉、踝及足趾活动情况、末梢循环的充盈度及患肢足背动脉搏动情况，并与健侧比较，发现问题及时通知医师并及时处理。3：伤口护理 膝关节镜术后膝关节均使用大棉垫或弹力绷带加压包扎，以预防关节内出血和伤口渗血。术后严密观察伤口敷料有无渗血
11、情况，若渗血较多，渗透外敷料时，及时通知医师进行更换，并注意观察膝关节肿胀、疼痛、周围皮肤颜色。可行局部冷敷，冰袋置于膝关节两侧，以减轻水肿程度，防止进一步渗血，减轻疼痛。4：疼痛护理 术后8-24小时，患肢有轻度疼痛，一般不需要镇痛剂，在观察和处理疼痛时，一定要能请疼痛的原因，不可盲目应用止疼剂。根据疼痛部位、程度和时间，首先应排除是否是并发症所致。个别患者对膝部加压包扎引起的不适也会不适也会诉说疼痛，对此应做好耐心的解释工作。,5：并发症的观察与护理（1）:筋膜间隔综合征 关节镜术中需大量的关节冲洗液冲洗，有时关节冲洗液会外渗造成小腿严重肿胀，导致间隔综合征，引起血管、神经症状。若患者主诉
12、小腿肿胀和疼痛，应打开伤口观察，了解包扎是否过紧。嘱患者抬高患肢，每日两次给予冰敷治疗，20分钟/次，有利于水肿消退。如怀疑发生间隔综合征应及时通知医师并及时处理，避免产生严重后果。(2):关节内血肿 是最常见的并发症，发生率约5%-42%.常见于双侧支持带松解和外侧半月板全切除术后。所以术后患肢采用加压包扎，同时应密切观察患肢肿胀、疼痛、肢体关节活动情况，保持引流通畅。若术后5-6小时内出现剧烈疼痛，患肢不能抬起，浮髌试验阳性，多为关节积血所致。应通知医师在无菌条件下行关节穿刺抽液，再行加压包扎，患肢抬高休息3-5天，减少活动，暂停功能锻炼后好转。也可在关节腔内注射透明质酸纳，防止关节粘连。
13、（3）血栓性静脉炎 在关节镜手术中使用止血带和大腿内固定器会增加该并发症的发生。早期症状轻微，不易引起注意，随着病情的发展，牵拉腓肠肌会有明显的疼痛，小腿三头肌有压痛，严重时有下肢肿胀情况。超声检查对诊断有帮助。知道患者每日主动或被动进行足趾的伸屈活动及患肢的肌肉收缩运动，充分发挥踝泵的作用，促进静脉血的回流，预防静脉炎的发生。,(4)感染 术后感染不常见，但膝关节是全身最大的滑膜关节，一旦感染将难以控制，常是灾难性的。术前皮肤常规消毒并保证其完整，对任何膝部皮肤破损、皮疹、炎症均先进行治疗；遵医嘱围手术期应用抗生素；有留置引流管着加强引流管的护理；严格无菌操作，保持创口敷料清洁干燥；严密观察
14、创口局部有无红肿热痛及体温变化等。（5）止血带麻痹 手术过程中需上止血带，一般上60分钟后松开10-15分钟，如果连续上90分钟或以上则易引起止血带麻痹。若出现膝关节以下袜套样感觉、麻木、感觉过敏，可进行局部按摩、理疗、肌肉注射神经营养药恢复。,二、功能锻炼,1、被动锻炼 术后23天可以使用CPM机被动进行膝关节屈伸锻炼，每次3060min，每日12次，每天增加屈膝角度510，循序渐进;CPM被动锻炼的目的在于防止肌腱粘连。 术后早期活动可使纤维组织在形成及成熟过程中，能保持肌腱上下滑动，及时松解肌腱于周围组织的粘连，有利于术后膝关节的功能活动。,2、主动锻炼术后35天患肢疼痛、肿胀基本消失后
15、可逐步进行主动屈曲锻炼。方法：患肢足跟不离创面，逐渐屈曲膝关节至感到疼痛为止，放松数秒后可重复进行，待患肢肌力恢复，能抵抗肢体重力后可行抬腿屈膝关节或坐在床边练习。,3、下肢负重训练 膝关节镜术后下床、负重时间是根据病种及手术方式决定的。如半月板部位或全切除的患者可在术后35天扶拐下床逐渐负重活动;若是有半月板缝合的，术后用卡盘支具保持，制动2周及在卡盘支具保持下限制关节活动训练及部分负重训练。术后2周后可扶拐、不负重的条件下适当运动，6周后患肢去拐负重，卡盘支具8周后去除。,三、出院指导 (1)出院时向患者详细交待继续加强住院期间进行的各项功能练习的必要性，患肢负重时间及负重时的注意事项，完
16、全自如运动时间及方法，应遵医嘱按时服用药物。(2)定期进行复查随访,健康指导,1、关节镜治疗膝关节病，创伤小，组织损伤轻，术中出血少，对膝关节正常生理干扰不大，机体恢复快。2、膝关节镜手术护理的重点不但强调抗感染、预防出血、控制疼痛，而且要以促进半月板愈合和关节功能恢复为主要目的，术后的康复训练尤其重要。3、出院后继续加强住院期间进行的各项功能练习，患肢注意负重时间及负重时的注意事项，完全自如运动时间及方法，应遵医嘱按时服用药物。,膝关节镜检查,正常的半月板和胫骨平台,正常前叉韧带,外侧半月板破裂(后角）,前叉韧带断裂修补术后,半月板破裂（修补后）,外侧半月板破裂（前外侧边缘）,外侧半月板破裂（前外侧边缘）,绒毛结节性滑膜炎,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,Over 谢谢！,
