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1、应激相关障碍,应激（Stress）描述各种过强的不利刺激应激源(Stressor)或应激性生活事件（Stressful life event） 描述由不利刺激引起的生理、行为和主观反应应激反应指个体面临危险、威胁或挑战时的一种状态,应激源,性质：积极（正）：荣、得、乐、浮消极（负）：辱、失、苦、沉,频度：常见罕见创伤性生活事件，如自然灾害、战争、同时丧失多位亲人、目睹他人惨死,应激源分类 物理性：高温、严寒、强光、电击等 心理、社会性应激性生活事件生活事件凡是需要个体动员自身的心理生理资源或外部资源进行调节、重新加以适应的生活境遇和环境改变生活事件有不同分类方法：性质、频度,职业性应激：工作中
2、缺乏接受和承认，缺乏信任、竞争和矛盾，工资待遇不公、经常调动、交流不够、任务分配不清、矛盾冲突、拥挤无法独处、噪音、责任和才能未充分利用或过度利用等恋爱婚姻家庭应激：被拒绝、失恋、性格不合、分居、外遇、离婚、丧偶、子女淘气成绩差、升学失败、就业困难、子女就业远离家庭、婆媳不和社会生活的变化与个人特殊遭遇前者包括自然灾害与人为灾害，如战争、洪水、地震、空难车祸，种族歧视、难民迁移，经济萧条等，个体先天和后天的缺陷，如某些遗传病、精神病、难治性疾病，被虐待、遗弃、强暴，事业失败，破产,生活事件的评价方法,T Home和R Rahe（1967）合作编制社会再适应评定量表（SRRS），迄今两次修订生活
3、改变单位（LCU）：反映每一事件引起生活变化的程度或是重新适应需要做出努力的大小人为规定丧偶的LCU为100.大样本调查后 离婚73,被解雇47,退休45,与上司有矛盾30.国内张明园、杨德森等编制生活事件量表,应激反应的影响因素,应激源的性质(是否符合个体需要)应激源的强度个体的身体功能状况个体对刺激的认知和理解性格特征、价值观、知识条件既往经历：“曾经沧海难为水”社会支持等多种因素的影响,易感因素,创伤前变量（pre-traumatic variables）焦虑或抑郁个人史和/或家族史，既往创伤史如童年期受歧视、受虐待、被遗弃、性创伤等，女性，平均水平以下的智商，神经质等 围创伤期变量（p
4、eri-traumatic variables）创伤性事件发生后个体的精神和躯体反应情况，个体的认知和社会支持程度等。 创伤后变量（post-traumatic variables）人格特征、社会支持，事后干预的及时性和有效性、创伤性事件后遭受的其他负性生活事件等。,病因和病理机制,蓝斑-去甲肾上腺素/自主神经系统的激活导致脑部神经网络的去甲肾上腺素神经递质的释放，导致觉醒度升高、警觉和焦虑增加。杏仁核/海马复合体和中脑皮层以及中脑边缘多巴胺系统（与前额皮层相连）等主要的脑系统能被应激系统激活并影响其活动。,病因和病理机制,下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）是机体重要的控制和调节系统 交感-肾
5、上腺-髓质轴（SAM轴） 下丘脑-垂体-性腺轴功能受到抑制 下丘脑-垂体-生长激素轴 下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能受到抑制 免疫功能,应激相关障碍概述,分类41 应激相关障碍41.1 急性应激障碍41.11 急性应激性精神病41.2 创伤后应激障碍 41.3 适应障碍共同特点精神刺激是发病的直接原因。症状表现与精神刺激的内容有关病程、预后与精神因素的消除有关,应激相关障碍概述,流行病学资料 国内12个地区精神疾病流行学调查(1982)反应性精神病总患病率为068现患病率为0.08以青壮年发病多见男女性别相近国外研究表明女性多于男性,急性应激障碍概念,急性应激障碍（Acute Stress Di
6、sorders）：以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1 小时之内）发病。表现有强烈情绪体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。,急性应激障碍临床表现,意识障碍定向障碍注意狭窄言语缺乏条理有自发言语动作杂乱无目的性对周围感知不真切人格和现实解体偶见冲动行为事后部分遗忘,急性应激障碍临床表现,精神运动性抑制为主的临床表现：心因性木僵状态:部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻木，行为退缩，少语少动，近亚木僵状态。心因性朦胧状态精神运动性兴奋为主的临床表现：表现为不协调的精神运动性兴奋激越，喊叫
7、，过度乱动或情感爆发话多，内容常涉及心因与个人经历常伴有失眠、易激惹、注意集中困难，高度警觉和惊跳反应，运动不安等症状幻觉、妄想少见,急性应激障碍诊断,症状标准：以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。严重标准：社会功能严重受损。病程标准：在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。,急性应激障碍鉴别诊断,急性脑器质性综合征：此时意识障碍往往具有昼轻夜重的波动性特点。而且具有丰富生动的幻觉，以幻视为多见。情感性精神障碍：以情感障
8、碍为主，很少出现意识障碍，精神运动性兴奋或抑制是协调的，病程长，常有反复发作。癔症：从癔症的性格特点，症状丰富多变，并具有明显的表演性、夸张性、做作性、暗示性、躯体转化症状多见及反复发作等方面可予以鉴别。,急性应激性精神病（Acute Stress Psychosis）：又称急性反应性精神病，由相当强烈并持续一定时间的创伤性事件引起的精神病性障碍，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。急性或亚急性起病以明显的妄想或严重的情绪障碍为主要表现经适当治疗，预后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷,急性应激性精神病诊断,症状标准病前遭受强烈精神刺激；以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺激明显相
9、关，而与个体的素质关系较小。严重标准社会功能和自知力严重受损病程标准病程短暂，仅个别病例超过1个月。,急性应激性精神病鉴别诊断,偏执性精神障碍与精神因素关系不密切，妄想内容无现实基础，病程较长，病前人格背景有一定缺陷。抑郁症与应激因素关系不明显，病情有昼夜的节律变换，有反复发作或躁狂发作史及阳性家族史。精神分裂症偏执型妄想特点为荒谬离奇、脱离现实、妄想不系统、结构不紧密、有泛化倾向；此外还存在着情感平淡与不协调，行为怪异和病程迁延等症状特点。,典型病例某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓
10、得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情堵行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。 诊断：急性应激反应,治疗与干预,原则：及时、就近、简洁、紧扣重点尽快摆脱创伤环境建立良好关系，做好支持和解释工作帮助建立良好的应对方式就应激性事件进行讨论对症药物治疗,创伤后应激障碍概念,创伤后应激障碍
11、（Post-Traumatic Stress Disorders, PTSD）：也称延迟性应激障碍，指由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。其精神障碍主要表现为：1. 反复重现创伤性体验；2. 警觉性增高；3. 回避对即往创伤环境或事件的回忆。,PTSD的应激源：,战争创伤、自然灾难、躯体攻击、虐待、强奸个体体验的应激事件 ，包括分娩、流产、恶性肿瘤或住院经历了长时间精神痛苦,个体的主观反应和间接发生在别人身上的事件均可作为出现PTSD的应激源而引起症状。,创伤后应激障碍(PTSD）,又叫延迟性心因性反应应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷的战争、被强暴、地
12、震、凶杀等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感。人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素质等是影响病程迁延的因素。发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。大多数1年内恢复，少数病人经久不愈而成为持久精神病态。社区调查居民终生患病率为1-14，高危人群中(战后复员军人，天灾人祸中的幸存人群)患病率则高达3-58一般认为女性较男性易患。,PTSD临床表现,闯入性再体验 控制不住地回想受创伤的经历反复出现创伤性内容的噩梦在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性地出现以错觉、幻觉构成的创伤性事件的重新体验，叫症状闪回（flashback)当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，
13、又产生“触景生情”式的精神痛苦。,持续性的警觉性增高难于人睡或易惊醒注意集中困难激惹性增高过分的心惊肉跳，坐立不安遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍白等。,持续回避表现为极力不去想有关创伤性经历的事避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所对周围环境的普通刺激反应迟钝情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡社会性退缩，兴趣爱好变窄对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等。,创伤后应激障碍诊断,症状标准：遭受对个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）；反复出现创伤性体验（病理性重现）；持续的警觉性增高；对与刺激相似或有关的情
14、境的回避。严重标准：社会功能受损病程标准：精神障碍延迟发生，符合症状标准至少3个月。,创伤后应激障碍诊断,此病在早期常有诊断为急性应激性障碍，因两者症状有许多重叠之处，最大的差异是PTSD常无意识障碍。对近期内曾遭受过重大创伤的个体，其临床表现又符合以上所述的疾病特征者，应考虑PTSD的诊断。,抑郁症，常无严重的创伤性应激事件，抑郁情绪常较重，常有自责、消极、自杀的言行，情绪有晨重夜轻的变化等而有别于PTSD病人的情绪回避行为。慢性焦虑症对自身健康过于忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而常无严重精神创伤史。,创伤后应激障碍鉴别诊断,典型病例 某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979年参加
15、自卫反击战，当时作为先遣部队深入敌占区。途中，有彝隹战友田踩地雷被炸死，其中有两位是他的好朋友。亲眼目睹战友被炸得血肉横飞，其中一战友的一条血淋淋的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹，他自己也负轻伤。其后，敌军反击，经过浴血奋战，我方部队死亡过半。后退守到一掩蔽区，,眼望四周，到处都是阵亡战士的尸体，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃肠外流的、有断胳膊少腿的。更令人害怕的是，我方战士已弹尽粮绝，饥饿和死亡随时威胁着他们。如此竖持近4天。后被我方大部队救回而幸免予难。战争结束后，病人退役到长沙某厂当工人，同事发现这位英雄常常沉默少语，不太喜欢与人交往。家人反映，病人似乎性格都有改变，对亲友冷淡，无故发脾气。,
16、病人自诉睡眠差，恶梦频频，有时常在噩梦中惊醒，脑于里经常控制不住的浮现战友被炸死时的那一幕幕惨景。病人不愿看有关战争的电影或电视，甚至听到放鞭炮声都紧张不安。曾多次就诊精神科，服用过阿米替林、地西泮、阿普唑仑等多种药物，症状反复不定，现仍未结婚，受单位照顾从事工厂绿化工作。诊断：创伤后应激障碍,治疗与干预,心理治疗：初期采用危机干预的原则和技术，侧重于提供支持，帮助提高心理应对技能，表达和宣泄情感。及时治疗对良好的预后具有重要意义。慢性和迟发性PTSD的心理治疗中，为患者争取最大的社会和心理支持是非常重要的。,治疗与干预,心理治疗在PTSD中被广泛应用，最常用的认知行为治疗（cognitive
17、 behavioral therapy）有比较高的循证医学证据，眼动脱敏再加工、催眠治疗、精神分析疗法以及其他心理治疗也报道有一定疗效。,治疗与干预,PTSD的CBT治疗包括什么是正常的应激反应的教育，焦虑处理训练，对病理信念的认知治疗，对创伤事件的想象和情境暴露，以及复发的预防。PTSD认知行为治疗中的核心是暴露疗法，让患者面对触景生情的类创伤情境，唤起患者的创伤记忆，然后治疗这些记忆的病理成分。,治疗与干预,PTSD的眼动脱敏和再加工（eye movement desensitization and reprocessing, EMDR）有很强的认知治疗成分加眼球运动。,适应障碍,概念：在
18、明显生活环境改变或应激性生活事件的影响下，出现反应性情绪障碍并伴有适应不良行为或生理功能障碍，影响正常的社会功能和生活一般较轻，持续时间不长(不超过6个月)，随应激事件的消除和应付能力的改善而恢复。病因与发病机制心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。个体存有性格缺陷，应付方式单调生硬，既往生活经历不足，个体遭受应激时处于生理功能相对虚弱期就易感。,临床表现：主要表现为情绪障碍，也可出现一些适应不良行为和生理功能障碍以抑郁心境为主：情绪不高，对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，可伴睡眠障碍，食欲减退、体重减轻。其程度常较重性抑郁为轻，迟滞现象不明显，有激越性抑郁的特点以焦虑为主：紧张不安，
19、担心害怕，神经过敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人则表现为抑郁、焦虑的混合状态。以品行障碍为主：常见于青少年，表现为一些品行障碍与社会适应不良行为，如逃学、斗殴、偷盗、说谎、物质滥用、离家出走、过早性行为等。以情绪和品行障碍混合表现为主：表现为情绪和品行障碍混合，或仅表现为躯体不适、社会退缩、工作和学习能力受抑制,诊断 有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位(如移民、出国、退休、人伍等)精神障碍始于事件后3个月内有理由推断生活事件和病人的人格特征起着同样重要的作用。情绪障碍为主要临床表现，同时有适应不良行为和生理功能障碍。精神障碍妨碍了社会功能，且病情至少1个月，最长不超过6个
20、月。,鉴别诊断人格障碍 人格障碍起病早，应激源不是人格障碍形成的主导原因。抑郁症：抑郁症的情绪变化较重，并常出现消极念头，甚至有自杀企图和行为。整个临床相有早晚变化。从病程来看可循环发作，不少有躁狂相发病。焦虑症：往往无强烈的应激源可寻。本病存在有持续而广泛的焦虑，同时伴有明显的植物神经症状，睡眠障碍也很突出，且病程较长。,典型病例某女，18岁，大学一年级学生。因缓起不愿与人交往、烦躁、情堵低落2月余求诊。患者自幼在生活上受到父母的宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。1996年考入某大学，9月由父母陪同入
21、学，安顿后，父母欲回家，病人不让，经父母再三安慰劝说后方同意父母回家。开始病人表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母的严厉批评。病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学并出现,失眠，表现为入睡困难，常辗转床笫久久不能入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食欲差，食量明显减少，病人自诉没有胃口，不想吃。既往史无特殊。足月顺产，幼时生长发育正常。7岁读书，学习成绩好。18岁考入大学，与同学来往少。平素性格内向、胆小、顺从。家
22、族史无特殊。躯体及神经系统检查：未发现阳性体征。精神状况检查；意识清晰，接触合作，衣着整洁，年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。思维联想连贯性与逻辑方面无异常，情绪稍低。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。诊断：适应障碍,使之认识到其表现是正常反应，会持续一段时间但并非无止境促进情感表达：言语或日记表达对死者的各种不同情感，哭泣非软弱表现，允许反复哭诉鼓励参加哀悼不逃避关注指向自身的愤怒、内疚和自责，改变不合理信念，就其对自己的要求是否现实、恰当进行讨论，使之认识到是人会犯错，不可能尽善尽美，学会原谅自己鼓励思考已经发生了不幸我们能做什么?健康方式保持与死者的联系寻找生活新目标其他：EMDR 克服万能说，态度要现实,
