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1、2012年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案2012年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案第一部分 医院功能任务科学规范的内部管理机制评审标准评 价 要 点分值实际分考核原因备注提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。1.评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。应急管理评审标准评 价 要 点分值实际分考核原因备注遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应
2、急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。6.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。7.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
3、1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。9.有信息报告和发布相关制度。医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进
4、行风险评估和分类排序，明确应对的重点2.有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。编制各类应急预案。（）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各
5、级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。医院有停电事件的应急对策。1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。合理进行应急物资和设备的储备。制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧
6、急供应渠道。1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。第二部分 医院服务门诊流程管理评审标准评 价 要 点分值实际分考核原因备注有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。3.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。1.门诊布局科学、合理，流
7、程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。6.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。7.切实落实急危重症患者优先处置制度。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。1.以多种方
8、式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。4.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。5.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。6.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。4.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。5.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反
9、应能力。1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。1. 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。3. 有措施使门诊资源利用率最大化。急诊绿色通道管理评审标准评 价 要 点分值实际分考核原因备注合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。1.急诊科布局、
10、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。4.急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以
11、上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1.有统一规范的急诊（含
12、抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“2
13、4小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4.输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。医院管理部门对急诊实施管理与协调。1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，
14、负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。5.有重大突发事件医疗抢救记录。6.有重大突发事件医疗抢救演练。加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。加强急诊检诊、分诊
15、，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过小时。1.有急诊留观患者的管理制度与流程。2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。1.明确界定急诊科、临床科室、各医
16、技科室与药房等科室职责与配合的流程。2.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服
17、务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。4.有培训与教育，措施落实到位。有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询
18、。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。5.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。6.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。1.仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。2.保障急救用的
19、仪器设备及药品满足急救需要。3.急救设备有专人保养维护。4.急救药品有专人管理。5.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准。1.急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知
20、识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。5.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。6.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。7.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。1.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。2.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。住院、转诊、转科服务流程管理评审标准评
21、 价 要 点分值实际分考核原因备注完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。3.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。4.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。为患者提供办理入院、出院手
22、续个性化服务和帮助。1.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转
23、诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。1.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。2.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。3.开展多种形式的随访，不断提高随访率。就诊环境管理评审标准评 价 要 点分值实际分考核原因备注为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。1.有咨询服务
24、台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。3.有说明患者权利的图文介绍资料。4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.如有电梯应有服务管理人员。7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。8.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。9.实行“首问负责制”。10.有预防意外事件的措施与警示标识。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。1.有明显
25、的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。8.对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。有保护患者的隐私设施和管理措施。1.有私密性良好的诊疗
26、环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。2.多人病室各病床之间有间隔设施。3.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。执行无烟医疗机构标准（试行）及关于0年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。1.有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的计划和具体措施。2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2.开展相关的培训与教育。第三部分 患者安全确立查对制度，识别患者身份评审
27、标准评 价 要 点分值实际分考核原因备注对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两
28、种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。4.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。1.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。2.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。使用“腕带”作为识别患者身份的标识
29、，重点是重症监护病房、新生儿科/室，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评 价 要 点分值实际分考核原因备注在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.
30、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。4.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。5.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。6.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。7.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。有手术患者术前准备的相关管理制度。1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续
31、后方可下达手术医嘱。有手术部位识别标示相关制度与流程。1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药
32、物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术安全核查项目填写完整。4.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。5.手术核查手术风
33、险评估执行率95%。按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）1.对员工提供手卫生培训。2.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。3.职能部门有
34、对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.洗手正确率90%。加强特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评 价 要 点分值实际分考核原因备注严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.
35、执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型
36、药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序90%。6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。临床“危急值”报告制度评审标准评 价 要 点分值实际分考核原
37、因备注根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。建立“危急值”评价制度。严格执行“危急值”报告制度与流程。（）1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评 价 要 点分值实际分考核原因备注对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
