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1、医生 | 护士,智慧病案实施路径探索,2022/12/24,1,1,电子病历评价新标准,五级,六级,七级,2022/12/24,2,3,医院信息化建设标准与规范,门急诊电子病历,病历书写,护理记录,手术信息管理,支持语音录入、数据导入等录入方式,及时、完整、规范。具备病历书写编辑、病案首页及附页生成、医嘱录入、申请单智能生成及录入、病历信息共享、智能提醒、电子签名、全流程病历质控管理。,具备护理记录智能录入、智能生成、出入院评估、随访数据与临床数据整合、电子签名、智能提醒,利用信息化技术、物联网技术，对手术室的人员、物品实现精细化管理和围手术期全过程管理。,2022/12/24,3,3,1,智
2、慧病案 病案所涉及医疗文书的采集、传输、记录、排序的结构化、智能化 ，通过监督、反馈、提醒的智能化管理系统，可实现医疗数据存储、查询、评估、质控、辅助编码、辅助决策等功能，实现全流程医疗数据核查与管控，促进医疗协同，提升医疗服务能力的数字病案生态系统。 病历： 1.医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 2.医疗机构在特定时间，对患者诊疗过程的系统、规范记录。,2022/12/24,4,发展趋势,实现三无,建设目标,2022/12/24,5,3,1,三个核心问题,2022/12/24,6,内容提要,背 景,1,平 台 介 绍,2,功 能 展 示,3,4,病案无
3、纸化,医疗文书记录,医疗文书质控,2022/12/24,7,3,1,一、病案无纸化,2022/12/24,8,6,1,4,当前医院病案（医疗文书）管理现状,2022/12/24,9,一、对365种医疗文书进行分析,2022/12/24,10,表二 填写情况分类（2） （单位：份）,11,表五 系统化分类,图六 系统化分类,2022/12/24,12,实施方案,医院诊疗无纸化项目建设，是一个长期、复杂的过程，必须通过分阶段、分步骤实施逐步实现。,对365种医疗文书（其中必须电子化103种、系统化解决131种、暂不需电子化和使用量少于50不安排电子化的131种）中的部分逐步进行电子化,2022/1
4、2/24,13,病案,门急诊医技信息化,医嘱下达与执行无纸化,专项病历,住院医疗文书信息化，医疗流程优化贯穿全程,线路图,2022/12/24,14,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,原则,2022/12/24,15,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,医疗流程优化信息系统等,门急诊医技诊疗过程无纸化,专项病历,医疗文书信息化,医嘱下达与医嘱执行无纸化,移动签署,数字认证与签名,病案归档,工作模块（8个）,2022/12/24,16,经费支出项,1,2,病案部分150200万,3,4,5,6,7,8,数字认证 5080万,移动签署 3050万,信息系统
5、 200400万,开发新的信息系统,对现有信息系统的修改和开发,9,硬件 50100万,接口费 100150万,2022/12/24,17,电子签名需要改造的系统,门诊医生站门诊药房放射医生站医技医生站医技护士站检验,住院医生站护士工作站临床路径系统手术麻醉系统输血系统会诊电子病历管理系统病历质量控制系统,2022/12/24,18,19,高密度堆放,每个恒温恒湿柜占地仅1平方米左右，可储存几万份病案缩微胶片，极大的节省空间。,缩微胶片柜,2022/12/24,3,1,二、医疗文书记录-结构化、数据化,医疗文书特点,2022/12/24,20,2022/12/24,21,2022/12/24,
6、22,新发重症感染的患者在3小时内是？Or否？完成了初始液体复苏,计算规则,“数据”变成“信息”了！,3小时内完成了初始液体复苏,2022/12/24,23,对于急救患者，时间时间管理系统概念至关重要,2022/12/24,24,植入蓝牙芯片的电生理采集设备数据导入,血压采集器,12导联心电图机,血氧仪,血糖仪,发射,2022/12/24,25,第3季度门-球时间分布,最长D2B时间382分钟/最短D2B时间22分钟国际标准90分钟D2B达标率83.33%（第2季度是77.42%）我院标准60分钟D2B达标率58.34% （第2季度是54.84%）,2022/12/24,26,救治时间监控统计
7、轴,2022/12/24,27,临床应用结果,急性胸痛救治情况表,2017年6月1日至2018年5月31日,2022/12/24,28,全国统一的胸痛认证与质控大数据平台,2022/12/24,29,（二）、采用语音识别技术语音导入,语音识别技术是让机器通过识别和理解过程把语音信号转变为相应的文本或命令的技术,2022/12/24,30,北大口腔门诊语音电子病历系统协和医院智能语音录入,医疗语音应用案例,医疗领域语音识别准确率超过95%，在门诊、病房、医技科室使用,国内,2022/12/24,31,目前国内主流的HIS系统已做了大量工作减少医生输入病历、医嘱时的工作量,医生已经习惯工作模式,使
8、用语音需要熟悉过程,通过语音识别来录入电子文本尤其在超声科、门诊等环节,医生的使用习惯,语音识别技术难点,2022/12/24,32,医疗语音应用案例,国内,2022/12/24,33,3,1,三、住院医疗文书质控 人工检测-自动检测,2022/12/24,34,医院核心制度,死亡,危急值报告,术后检验异常,手术,术前准备,首诊负责,肚子痛,重症,三级查房疑难病例讨论,术前讨论备血抗菌药物,手术分级手术核查新技术准入,抢救,危急重症抢救,死亡病历讨论,会诊,分级护理,查对制度,值班交班,病历书写 与管理,信息安全,2022/12/24,35,应用了人工智能来自动化完成病案质控,患者入院,患者出
9、院,归档,终末质控,环节中质控,病案质量监控平台,管理者,质控组,医生,查看病案质量总体情况，制定改进措施,快速核查质控结果及病案修改情况,追踪个人病案质量，修改病案缺陷,Do（执行）- 病案质量分析,Plan（计划）- 质控范围规划,Check（检查）- 缺陷原因分析,Act（处理）- 缺陷修正,36,2022/12/24,出院记录中 未总结诊疗经过,手术操作 描述不得当,手术记录 遗漏重要步骤,检查结果 未结合病情 做必要分析,使用非医学术语,诊断依据 不充分,诊断书写 不完整,出院情况 和出院医嘱 未清楚说明,入院前检查 描述不清晰 不准确,术前未探讨 并发症与 紧急状况,诊疗计划 用套
10、话,首页中未对 诊断准确编码,上级医师查房 未分析病情,知情同意书 过于笼统,术中并发症未描述,体格检查 不充分,检查结果 未结合病情 做必要分析,鉴别诊断未讨论或不清晰,现病史描述 过于简单,解剖层次 书写不准确,拷贝病历 依赖模板,人工智能人工智能找出如下病案内涵缺陷,常见内涵缺陷,37,12/24/2022,AI 病案质控提供了多维度数据统计后台,统计分析结果包括：平均病案缺陷、缺陷类型分布、各科 室病案率、病案质量等级分布等。各个科室病案质量一目了然,30,2022/12/24,38,人工智能病案质控的效果 大大提升质控效率，完成 100% 病案质控,传 统 人 工 方 式 质 控,3
11、-4 份/人/天严格按照指控标准进行的质控量,难以完成质控量要求 人力质控标准不统一 易受疲劳等因素影响,5%病案质控低质量完成全院5%病案质控,质控标准统一不受疲劳等个人因素干扰,理论值30000 份/单机/天 严格按照指控标准进行的质控量,100%病案质控每日高质量完成全院100%病案质控,主要质控方法,形式质控,首页质控,完整病案质控主要质控方法,形式+内容,人 工 智智能AI,病 案 质 控,39,12/24/2022,1,未 来物联网、大数据、人工智能,2022/12/24,40,最常见的用于电子病历（EHR）分析的深度学习架构,2022/12/24,41,病历数据是一条时间序列，也是一条空间路径。把症状、体征、化验、药品等，都视为离散的点 把文字、音频、图像像素，全部编码成统一的数值张量 病情组合的超点，与疾病之间的关联， 变成简单的常数关系数值张量是超越语言音频图像的数学语言 。1、建模，编码，把病情描述转换为数值张量2、医学知识图谱，张量超点，精确定义疾病表型3、文字与图像的统一编码、临床导航、患者画像与发病预测4、诊断解释、疾病表型的界定、患者画像的聚类。,深度学习技术，让病历数据分析取得突破性进展,2022/12/24,42,智慧病案-智慧医院,数字病案生态系统,2022/12/24,43,2022/12/24,44,.,
