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1、心脏骤停与心肺脑复苏术,兰大二院 熊文静,第一节 概述,心脏骤停：是指各种原因所致的心脏突然停止跳动，泵血功能突然终止，造成全身循环终断，呼吸停止和意识丧失引起全身严重的缺血缺氧。临床死亡期：心搏和呼吸停止及意识丧失，4分钟内采取及时有效的抢救措施，存活率70-80%。生物学死亡期;极端缺氧导致组织器官功能丧失，细胞自溶，永久性脑死亡，不可逆转。,国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且87.8%发生于家庭中。美国：每天死于心搏骤停者约1200人，其中2/3在发病一小时死于院外。,一、心脏骤停的原因,冠心病心肌病变心瓣膜病主动脉病变,呼吸停止严重的酸碱平衡失调药物中毒或过敏电击、
2、雷击或溺水麻醉和手术意外,心源性,非心源性,心脏骤停的原因,心脏骤停的原因,二、心脏骤停的类型,心室颤动：（ventricular fibrillation，VF，简称室颤）心电图上QRS波群消失、代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200-400次/分,心脏停搏：（ventricular standstill，）心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。心电-机械分离（electronic-mechanical dissociation, EMD）心电图出现宽而畸形，振幅较低的QRS波群，频率小于20-30次/分,临床表现,意识丧失或伴短阵抽搐；心
3、音、大动脉搏动消失，血压测不出；呼吸断续或停止；瞳孔散大；皮肤苍白或发绀。其中早而可靠的临床表现为意识突然丧失伴大动脉搏动消失。最有助于确诊的临床表现是心音消失。,心脏骤停,心脏骤停后全身主要器官对缺血缺氧的耐受力大脑 4-6分钟小脑 10-15分钟延髓 20-30分钟 心肌、肾小管 30分钟肝脏 1-2h,第二节：心肺脑复苏,心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，简称CPCR）,BLS-基础生命支持,BLS-初期复苏或现场急救目标：向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体临床死亡的时间包括,BLS步骤,一 判断：轻拍重呼，10秒内完成。二 查
4、体：检查颈动脉搏动，10秒内完成。三 启动EMSS：立即心肺复苏，并拨打急救电话。,患者体位,复苏体位：平卧、双上肢置于身体两侧。恢复体位：意识未恢复，已有自主呼吸、心跳的患者 原则 ：1 平卧、头偏向一侧； 2 体位稳定； 3 避免胸部挤压，以免影响呼吸； 4 易查体、易恢复； 5 便于观察、便于护理； 6 不会造成患者进一步损伤；,循环支持,一 心前区捶击 ：通过机械-电转换产生一种低能电流终止异位心律的折返通路，心室颤动转为较稳定的节律。方法：空心拳 、距胸壁20-25cm高度垂直向下捶击心前区1-2次、每次间隔1-2秒注意事项：1、不可反复2、用力适中3、婴幼儿禁用,胸外心脏按压,传统
5、的观点是“心泵机制”，即在胸外按压时，心脏在胸骨和脊柱之间挤压，使左右心室受压而泵出血液；放松压迫后，心室舒张，血液回心。近年临床观察证明，人体循环的动力不单是心泵机制，主要还是来自胸腔内压增减的变化， 心脏骤停病人的胸廓仍具有一定的弹性，胸骨和肋骨交界处可因受压下陷。因此，当按压胸部时，使血液向前流动致胸腔内压力增加，以致胸内压力颈静脉压。正是这个压差使血液向心脏回流。,方法,患者平卧，解开上衣，救护者立于患者一侧，双脚分开，与肩同宽按压部位：胸骨中、下1/3交界处确定按压部位：1 右手中指食指并拢，沿肋弓下缘上移至胸骨下切迹定位，另一手中指放于患者胸骨上。2 双手食指自患者两乳头出同时向中
6、心移动，两乳头连线的中点即为正确的按压部位。* 注意：定位后掌跟接触患者胸壁，双肘关节伸直，垂直向下用力，成人与儿童按压频率均大于100次/分，而按压深度分别为大于5厘米（成人）、约5厘米（儿童）、约4厘米（婴儿）。,注意事项,1.按压部位要准确。 2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。 3.按压姿势正确，放松时手掌不要离开原部位。 4.按压式放低患者头部避免呕吐物反流，防止回心血流受阻。5必须要与人工呼吸同步进行，按压吹气=30：2。6双人CPR时，一人按压，另一人通气并负责观察病情变化，完成一组按压后方可互换。7复苏有效指标： a自主呼吸、心跳恢复 b颈动脉
7、搏动可触及 c瞳孔由大变小,对光反应出现 d血压60/40mmHg,开放气道,开放气道,舌后坠是什么？,开放气道-仰面举颏法,抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。必要时拇指可轻牵下唇，使口微微张开。,开放气道-双手托颌法,抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓损伤。,开放气道-仰头抬
8、颈法,抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。,注意事项, 食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。 不能过度上举下颏，以免口腔闭合。 头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置。 口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不可占用过多时间。 开放气道要在3-5秒钟内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始至终要保持气道通畅。,呼吸支持,常用方法： a 口对口人工呼吸b 口对鼻人工呼吸c 环状软骨压迫法d 其他,检查呼吸,一看 即用眼睛观察患者胸部有无起伏运动。二听 即用耳朵听患者是否有呼吸音。三感觉 即用面颊感觉患者是否有气流呼出,人工呼吸,人
9、工呼吸：用于自主呼吸停止时的一种急救方法。通过徒手或机械装置使空气有节律地进入肺内，然后利用胸廓和肺组织的弹性回缩力使进入肺内的气体呼出。以保证机体氧的供给和二氧化碳的排出，如此周而复始以代替自主呼吸。救护者以2倍的换气量吸气后，吹入病人的气道在规律条件下，可使：PaCO2达30-40mmHg,PaO2大于或等于75mmHg，SaO2大于或等于90%。,口对口人工呼吸,操作方法：1、打开气道2、捏住病人鼻孔，防止漏气3、包住患者口唇吹气，持续2秒以上，给予10ml/kg的潮气量，确保呼吸时胸廓起伏。注意：单纯人工呼吸成人通气频率应为10-12次/分，8岁以下儿童为15次/分，婴幼儿为20次/分
10、。并发症：1、胃胀气2、误吸3、吸入性肺炎,口对鼻人工呼吸,患者不能经口呼吸，（癫痫发作，口唇撕裂伤等）操作方法：,1、开放患者气道2、头后仰,用手托住患者下颌使其口闭住。3、深吸一口气,用口包住患者鼻部,用力向患者鼻孔内吹气,直到胸部抬起4、必要时可间断分开患者口唇，让气体呼出。注意：婴儿实施时应同时覆盖口鼻,环状软骨压迫法,操作方法：用力压迫病人的环状软骨，向环状韧带压迫，使气管后坠向后压住食道开口，以减轻胃胀气，胃内容物反流和误吸的危险，只有在病人意识丧失时才应用此法。适用于三人心肺复苏。,进一步生命支持,进一步生命支持,主要为在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和
11、血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。心脏骤停5-10min后第二个处理阶段，一般在医疗单位进行包括：建立静脉通路，气管插管，心电监护，机械辅助呼吸等，BLS与ALS可同时进行,一 明确诊断：明确心脏骤停的原因二 控制气道：1、口咽气道：用于浅昏迷、不需气管插管的患者,2、鼻咽气道;适用于牙关紧闭、舌咬伤等患者,3、可选择的辅助气道：适用于不能行气管插管的患者或急救经验不足的护理人员。包括： a 食道气管导管 b 喉罩气道,4、气管插管5、环甲膜穿刺6、气管造口术,三 氧疗和人工通气,1、简易呼吸器法2、机械辅助通气与按压,四 开胸心脏挤压,实验证
12、明开胸心脏挤压心排出量高于胸外心脏按压，其长期存活率高。,适应证：1 胸腔及心脏手术时发生心脏停搏。2 胸外心脏挤压超过30min仍不恢复心搏。3 无法施行有效胸外心脏挤压的胸廓或脊柱畸形。4 某些心脏病理状态：如心包填塞、心脏撕裂、二尖瓣狭窄及心房粘液瘤引起的瓣口阻塞等。5 某些胸腔病理状态：如张力性气胸、严重肺气肿及严重胸部挤压伤等。6 胸外电击除颤难以奏效者。方法：1 自左前外侧第四肋间切口以右手进入胸腔2 右手大鱼际及拇指位于心脏前面，余四指及手掌置于心脏后面3 以80次/min的速度，有节律地挤压心脏。4 也可两手置于左右心室同时挤压,五 药物治疗,用药目的：1 增强心肌收缩力，激发
13、心脏复跳2 提高周围血管阻力，增加回心血量3 纠正电解质失衡4 防止发生室颤，为除颤做准备给药途径：1 静脉给药2 气管内给药3 心内注射给药,常用药物,肾上腺素：,直接作用于肾上腺素能、受体，产生强烈快速而短暂的兴奋和型效应，对心脏1-受体的兴奋，可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。同时作用于骨骼肌2-受体，使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。兴奋2-受体可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛；对-受体兴奋，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩。临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克，也可治疗荨麻疹、枯草热及鼻粘膜或齿龈出血。用于心脏骤停的抢救和过敏性休克的抢救，
14、也可用于其他过敏性疾病（如支气管哮喘、荨麻疹）的治疗。与局麻药合用有利局部止血和延长药效,用法用量,1常用于抢救过敏性休克，如青霉素引起的过敏性休克。由于该品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌注051mg，也可用于0105mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml），如疗效不好，可改用48mg静滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml）。2抢救心脏骤停；可用于由麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以02505mg心内注射，同时作心脏按摩、人工呼吸和纠正酸血症。对电击引起的心脏骤停，亦可用该品
15、配合电除颤器或利多卡因等进行抢救。3治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射02505mg，35分钟即见效，但仅能维持1小时。必要时可重复注射1次。4与局麻药合用：加少量（约1:20万50万）于局麻药（如普鲁卡因）内，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副反应，亦可减少手术部位的出血。5制止鼻粘膜和牙龈出血：将浸有（1:2万1:1000）溶液的纱布填噻出血处。6治荨麻疹、枯草热、血清反应等：皮下注射1:1000溶液0205ml，必要时再以上述剂量注射1次。,用药注意,1器质性心脏病、高血压病、冠状动脉病、心源性哮喘、阻塞性心肌病、心律紊乱、尤其是室性心律紊乱、甲亢及糖尿病患者，以及脑组
16、织挫伤、分娩患者禁用。2小儿、老年人、器质性脑损害患者及孕妇应慎用。3注射时必须轮换部位，以免引起组织坏死。长期大量应用该品可致耐药性，停药数天后，耐药性消失。4用于过敏性休克时，应补充血容量，以抵消血管渗透性增加所致的有效血容量不足。5使用该品时必须注意血压、心率与心律变化，多次使用应监测血糖。6心脏复苏三联针为盐酸肾上腺素、硫酸异丙基肾上腺素各lmg，重酒石酸去甲肾上腺素2mg（去甲肾上腺素1mg）。三者注射液于临用前混合，作心室内注射。,用药监护,1、常见副作用又心悸头痛，对未发生心脏骤停的患者有时可引起心律失常，严重者发生室颤。2、复苏成功后立即控制用药量，避免脑出血。3、用药效果不佳
17、时，考虑耐药。,阿托品,药理作用：为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛(包括解除血管痉挛，改善微血管循环)；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼压升高；兴奋呼吸中枢。,适应证：（1) 心脏骤停患者抢救：成人每次12mg，小儿0.030.05mg/kg，静注，每1530分钟1次，23次后如情况不见好转可逐渐增加用量，至情况好转后即减量或停药。（2) 治有机磷农药中毒：与解磷定合用或单用，注意用药量，防止阿托品化。（4) 缓解内脏绞痛：胃肠痉挛引起的疼痛、肾绞痛、胆绞痛、胃及十二指肠溃疡，每次皮下注射0.5mg。在治疗胆绞痛，肾绞痛时应与吗啡或哌替啶联用。（
18、5) 用为麻醉前给药：皮下注射0.5mg，可减少麻醉过程中支气管粘液分泌，预防术后引起肺炎，并可消除吗啡对呼吸的抑制。（6) 用于眼科：可使瞳孔放大，调节功能麻痹，用于角膜炎、虹膜睫状体炎。,禁忌症：心梗，室上速，和老年人慎用剂量：首次给药1.0mg静注，3-5min内重复给药途径：静脉给药，气管内给药方法：复苏时于肾上腺素交替使用，气管内给药用生理盐水稀释,用药监护,静注后出现口干，视物模糊，停药后自行消失,阿托品过量：出现吞咽困难、面潮红、心动过速、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难； 对中枢神经系统的作可致谵妄、狂躁、眩晕、幻觉、摸空动作和共济失调。中毒症状可持续数小时至数日；病情严重者，发生
19、昏迷、血压下降，最终出现呼吸衰竭而死亡。用药过程严密监护，成人心率大于110次/min，斌伴有室速，室性期前收缩应立即停药，通知医生。,利多卡因,临床常用的局部麻药，用于治疗心率失常，是目前防治急性心肌梗死及各种心脏病并发快速室性心律失常药物，是急性心肌梗死的室性早搏，室性心动过速及室颤的首选药。适应证：除颤或给予肾上腺素后仍表现为室颤或室速的患者禁忌证：心、肝功能不全及老年患者应减量，房室传导阻滞，局麻药过敏，癫痫及休克患者忌用。剂量：心脏骤停患者1.0-1.5mg/kg静脉注射，两次给药间隔5-10min，1h内用药不可超过200-300mg。方法：静脉推注，气管内给药,用药监护,给药时应
20、同时给予心电监护，随时观察病情变化，严格控制用药剂量及推注速度。一旦中毒，立即抢救。用药24-48h后，其代谢受到抑制，半衰期延长，继续用药前应监测血药浓度。,碳酸氢钠,药理作用：早期纠正酸中毒适应证：心脏骤停15min以上，动脉血PH值小于7.2，心脏骤停前有明显代谢性酸中毒、高血钾的患者适量应用。禁忌症：心、肾衰竭、低钾、尿潴留患者慎用。用药监护：用药过程中按时监测患者酸碱状态，避免碱中毒。,电复律-电除颤,心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏
21、节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。,非同步电除颤,操作步骤,1、迅速检查电除颤仪，各部位按键、旋钮、电极板完好，电能充足。2、患者取仰平卧位，操作者位于患者右侧位。3、开启除颤仪，调试除颤仪至监护位置，显示患者心律。4、用干布迅速擦干患者胸部皮肤，将手控除颤电极板涂以专用导电胶。5、确定手控除颤电极板正确安放胸部位置，前电极板放在胸骨外缘上部、右侧锁骨下方。外侧电极板放在平乳头，腋前/中线、观察心电波型，确定为室颤。6、选择除颤能量，首次除颤用200J；第二次用200300J；第三次为360J。7、按压除颤充电按钮，使除颤器充电。8、除颤电极板紧贴胸壁，加压约5公斤，
22、确定无周围人员直接或间接与患者接触。9、除颤仪显示可以除颤信号时，双手同时协调按压手控电极两个放电按钮进行电击。10、放电结束不移开电极，观察电击除颤后心律，若仍为室颤，则选择第二次除颤、第三次除颤，重复第410步骤。,非同步电除颤,注意事项：1 除颤前详细检查设备，做好抢救准备2 电极板放置位置准确，并应与患者皮肤紧密贴合3 放电时，任何人不能接触病床，避免触电4 细颤患者先按压，给药使之转变为粗颤再进行除颤5 电击部位皮肤可出现轻度发红，疼痛现象，3-5天可自行消除6 开胸除颤能量一般为5-10J,自动体外除颤器,自动体外除颤器，便携、易于操作，稍加培训既能熟练使用，专为现场急救设计的急救
23、设备，从某种意义上讲，AED又不仅是种急救设备，更是一种急救新观念，一种由现场目击者最早进行有效急救的观念。,1、开启AED2、给患者贴电极：两块电极板分别贴在右胸上部和左胸左乳头外侧4、将电极板插头插入AED主机插孔5、按下“分析”键，自动分析心率，在此过程中请不要接触患者，分析完毕有除颤指征时，不要与患者接触，同时告诉附近的人远离患者，由操作者按下“放电”键除颤。6、一次除颤后未恢复有效灌注心律，进行5个周期CPR。,紧急起搏-心脏起搏器,又称电子起搏器，是一种医疗器材，使用电击对于心脏的肌肉做持续与规律的刺激，以维持心脏的持续跳动。方法：1 安装前为患者做好心电监护，严密监测患者心律变化
24、2 接通起搏器电源3 消毒皮肤，植入起搏器4 选择起搏方式，设置起搏频率5 按患者病情调整起搏电压直至有血压、脉搏为止。,注意事项,1 严格按操作流程使用起搏器2 使用前快速监测，以免出现故障3 起搏过程中严密监测患者生命体征4 阈值过高起搏失灵时注意调整参数5 此方法只作为紧急措施，不能长期使用,三 延续生命支持,三 延续生命支持,脑完全性缺血缺氧的病理生理,缺氧对脑组织造成的损害： 1 脑血管自动调节功能丧失，脑血流量减少 2 微血管管腔狭窄，微循环灌注受限 3 细胞代谢紊乱，脑水肿 4 二氧化碳潴留，渗透压升高，脑水肿加重,脑复苏,一 治疗措施1 维持血压：稍高或正常水平2 呼吸管理：早
25、期加压给氧，纠正低氧血症，防治脑水肿3 降温：降低大脑代谢率，减轻脑损伤，温度每下降1，颅内压下降5.5% a 降温开始时间：越早越好，抢救5min内用冰帽降温。 b 降温深度：体表温度35-32，脑组织温度28，肛温34-32提倡头部降温法。 c 降温持续时间：一般2-3天，严重者一周，持续至患者听觉恢复开始复温，复温应在停止降温后是提问缓慢恢复，24h体温上升1-2为宜。 d 降温方法：物理降温 药物降温 e 护理要点：及早降温 平稳降温 深度降温 持续降温 缓慢升温,脑复苏药物的应用,1 冬眠药物：消除低体温引发的寒战，血管痉挛，辅助物理降温，氯丙嗪，异丙嗪，哌替啶。2 脱水剂：防治脑水
26、肿，早期使用。速尿，20%甘露醇。3 激素的应用：减轻脑水肿，降低颅内压，推荐皮质激素地塞米松。4 促进脑细胞代谢药物的应用：供给能量，葡萄糖，ATP5 巴比妥类药物的应用：镇静，安眠，解痉。鲁米那6 钙通道阻滞剂及氧自由基清除剂等：减轻缺血后的脑损害。,高压氧的应用,原则：1 应用越早越好2 复苏后患者心率保持60次/min以上，血压能维持，即可应用高压氧治疗。3 强调以高压氧为重点进行综合治疗。,二 转归不同程度的缺血缺氧复苏后其转归效果：1 完全恢复2 意识恢复，但有智力减退，肢体功能障碍或精神异常等3 去大脑皮质综合征：无意识活动，只保留呼吸及脑干功能。4 脑死亡：包括脑干在内的全部脑
27、组织不可逆损害 a 持续深昏迷 b无自主呼吸及自主活动 c脑干功能及反射丧失 d脑电图呈等电位 e排除其他因素后观察24-48h方可作出结论。,三 维持循环功能：检测中心静脉压，结合动脉压及尿量给药四 维持呼吸功能：行动脉血气分析，促进自主呼吸恢复，防治肺部并发症。五 纠正酸中毒：根据静检测结果酌情决定碳酸氢钠的用量。六 防治肾功能衰竭：留置导尿管，监测24h尿量，预防肾功能衰竭。七 积极治疗原发病,第三节：复苏后的监测与护理,一 维持酸碱平衡1 呼吸性酸中毒：建立有效的人工呼吸纠正酸中毒，如气管插管，口咽通气管。2 代谢性酸中毒：呼吸支持、碱性药物的应用，如碳酸氢钠，并适当利尿，保护肾脏排酸
28、保碱的功能，发挥肾脏代偿功能。二 循环系统的监护1心电监护2脉搏、心率、动态血压的监测3 中心静脉压的测定4 末梢循环的观察,三 呼吸系统的监测1 保持呼吸道通畅2防治肺部并发症3 应用呼吸机的注意事项： a 根据病情变化调整呼吸机参数 b 加强气道湿化 c 气管切开患者及时更换敷料 d 控制氧浓度及流量四 脑缺氧监护 a 早期应用低温疗法及脱水剂 b 严密监测血容量及电解质的变化,五 肾功能监护a记录患者每小时尿量b观察尿液的颜色，性质及尿比重六 密切观察患者的症状体征a防治呼吸衰竭b防休克c观察患者的意识，防止脑损伤d观察患者浅反射七防治继发感染a保持病室清洁b注意无菌操作c如病情许可，应及时更换患者床单元d注意口腔及五官护理e及时清理呼吸道分泌物,思考,心脏骤停患者的临床表现有哪些？2010版心肺复苏的步骤？开放气道的方法有哪些？分别适用于何种病人？常用抢救药物有哪些？电除颤的正确部位？成人心脏按压的深度、频率分别是多少？,谢谢！,
