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1、慢阻肺稳定期的药物治疗,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,孙永昌 北京大学第三医院,COPD的治疗目标 -2016 GOLD,减轻症状,降低风险,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2016),慢阻肺稳定期治疗措施,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影
2、响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促进戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心，主要的支气管舒张剂疗法包括抗胆碱能制剂、2-受体激动剂、茶碱或联合治疗对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B） 流感疫苗 氧疗、康复锻炼、通气支持、外科手术,教育与管理：戒烟,药物治疗,非药物治疗,非药物治疗,氧疗,COPD稳定期患者进行长期氧
3、疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧，流量1-2L/min, 15h/d 长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为： PaO255%）,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,康复治疗,各阶段慢阻肺患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周 -改善活动耐量（A类证据） -减轻呼吸困难程度（A类证据） -提高生活质量（A类证据） -降低住院率及缩短住院时间（A类证据） -减少慢阻肺所致的焦虑和抑郁（A类证据） -提高生存率（B类证据）,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma All
4、iance,康复治疗的内容,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,呼吸生理治疗,全身性运动：步行、爬楼、踏车呼吸肌训练：腹式呼吸锻炼等,肌肉训练,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,营养支持,教 育,精神治疗,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2,主要内容,2015 GOLD的管理目标慢阻肺稳定期的药物治疗,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,稳定期治疗药物分类,中 国 哮 喘 联 盟China Asthm
5、a Alliance,恰当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康状况和运动耐量根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药,GOLD 2015推荐,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),药物治疗的关键点,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,原则：稳定期慢阻肺患者的治疗应该个体化，以减轻症
6、状和改善生活质量为目的支气管舒张剂：是控制慢阻肺症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防、减轻症状和急性发作疗效：现有慢阻肺治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势，目前慢阻肺的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症,如何看待药物治疗在慢阻肺治疗中的作用,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,支气管舒张剂,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控
7、制慢阻肺症状的主要治疗措施（A类证据）支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的自然病程（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,支气管舒张剂,茶碱类,吸入抗胆碱能药物,2-受体激动剂,LAMA+LABA,ICS/LABA,异丙托溴铵,噻托溴铵,短效,长效吸入,长效口服,氟替卡松/沙美特罗,布地奈德/福莫特罗,丙酸倍氯米松/福莫特罗,支气管舒张剂,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,疗效好，副作用少与口服相比，吸入剂副作用少，因此多首选吸入治疗
8、吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好（A类证据）与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,治疗基础用药,短效抗胆碱能药物,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,非选择性M-R拮抗剂,十余分钟，30-90分钟达高峰,6-8小时，长于2-受体激动剂,2-4喷（20g/喷），每天3-4次,口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）,气雾剂,异丙托溴铵,有何副作用,名称,现有剂型,在慢阻肺中的应用,起效时间,药效持续时间,作用机制,如何使用,治疗基础用药,长效抗胆碱能药物,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,M3-
9、受体、M1-受体拮抗剂,24小时以上,18g，每天1次,噻托溴铵,名称,在慢阻肺中的应用,药效持续时间,如何使用,作用机制,规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少慢阻肺急性加重频率和改善肺康复训练效果,Vincken W,et al.Eur Respir J,002;19(2):209-16. Casaburl R,et al.Chest 2005;127(3):809-17.,抗胆碱能药物在COPD的作用,阻力1/半径4,组胺半胱氨酰白三烯前列腺素 D2,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,胆碱 能“张力”,2激动剂,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma All
10、iance,噻托溴铵长效抗胆碱药的药理作用机制,M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多,副交感神经节,乙酰胆碱,直接扩张支气管气道平滑肌,烟碱受体 (+)M1-受体 (+),M2-受体 ()M3-受体 (+),M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,噻托溴铵选择性阻断M1、M3受体,Tina Koumis，New Drug，2005：27:377-392Peter J. Barnes，CHEST 2000; 117: 63S 66S,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,噻托溴铵的临床应用,持续改善肺功能、
11、提高运动耐量减轻症状、改善健康生活质量减少急性加重，肺炎风险更低一天一次、使用方便、依从性高,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,常作为“救急”药物，按需使用,短效2-受体激动剂,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,数分钟，15-30min达高峰,4-6小时,1-2喷（100g/喷，不超过8-12喷/24h）,肌肉震颤，心动过速,气雾剂、片剂,沙丁胺醇、特布他林,现有剂型,名称,在慢阻肺中的应用,药效持续时间,如何使用,起效时间,有何副作用,规律使用，药效不会减低（A类证据）,长效2-受体激动剂,中 国 哮 喘 联 盟China As
12、thma Alliance,3-5min,12小时以上,4.5-9g，每日2次,干粉剂,福莫特罗,现有剂型,名称,在慢阻肺中的应用,药效持续时间,如何使用,起效时间,2-受体激动剂注意事项,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等慢阻肺患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,茶碱类药物的临床应用,口服：每日不超过1.0克 - 氨茶碱6-10mg/Kg/d - 茶碱缓释片：200-600mg/d常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心
13、律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15g/ml - 治疗作用：5g/ml - 副作用明显增加：15g/ml,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,影响茶碱代谢的因素,老年人持续发热心功能不全肝功能损害药物：大环内酯类，喹诺酮类，西咪替丁，口服避孕药等,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,吸烟饮酒药物：抗惊厥药，利福平等,血药浓度,血药浓度,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和2-受体激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善（A类证
14、据）,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,口服糖皮质激素,对于稳定期慢阻肺D患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗（A类证据） - 疗效尚无定论 - 副作用多（尤其是激素性肌病）对于慢阻肺患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，不用来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,吸入糖皮质激素,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,适应症,评价,长期规律吸入不能改善慢阻肺患者肺功能的进行性下降 有适应征的患者，长期吸入激素可减少急性加重，改善生 活质量（A
15、类证据） 但突然中断吸入激素治疗，一些患者会导致急性加重,适合于FEV150%预计值（级和级）并且有临床症状及 反复加重的患者（A类证据）,其他药物治疗,疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,祛痰药与镇咳药,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、厄多司坦等。慢阻肺患者的气道内产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能。,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,对于慢阻肺患者而言，咳嗽有时是件很麻烦的问题咳嗽具有明显的保护性作用在
16、慢阻肺稳定期不推荐常规应用镇咳药（D类证据）,镇咳药,祛痰药（粘液溶解剂）,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2015),抗氧化剂与免疫调节剂,慢阻肺气道炎症使氧化负荷加重，加重慢阻肺的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，可以降低慢阻肺反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,免疫调节剂对降低慢阻肺急性加重严重程度，
17、减少急性加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,免疫调节剂,抗氧化剂,疫苗,流感疫苗可以减轻慢阻肺的严重程度和病死率（A类证据）。 可每年给予一次（秋季）或两次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。对老年慢阻肺患者更有效,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,总结,慢阻肺的管理目标是减轻当前症状和降低未来风险恰当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度。根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物，LAMA是GOLD指南推荐的一线治疗选择,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,谢 谢,中 国 哮 喘 联 盟China Asthma Alliance,
