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1、常见危重症的识别与处理技巧,病情判断,在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作、 一切临床工作的核心第一瞬间把病人分为轻、中、危重 早重视 早抢救 提高存活率 早告知 减少纠纷,主要内容,一、概述,通常指病人的脏器功能衰竭衰竭的脏器数目越多，病情越危重最危重的情况：心跳骤停,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人,病情判断的方法,目前还没有统一的、适合所有病人的标准对危重症的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断（临床经验）对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经
2、系统和生命体征等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测,16个常见症状-胸痛，呼吸困难，腹痛，呕血，咯血，意识障碍，抽搐,病情判断-方法一,级,级,级,级,生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。,指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。,指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。,病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗,这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广,国内一种简易病情评估法-方法二,A类,D类
3、,B类,C类,极危重生命体征三项异常如颅内高压,危重生命体征二项异常如高血压急症,潜危生命体征一项异常如房颤,普通生命体征正常的病人如颈椎病,意识 血压 呼吸 脉搏,常见危重症-方法三,呼吸衰竭,脑功能衰竭,各种休克,肾功能衰竭,心力衰竭,重要脏器功能衰竭,脑功能衰竭： 昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克/循环功能衰竭： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,重要脏器功能衰竭,呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。
4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,内科系统,1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重症肺炎3.肝衰竭4.肾衰竭，AKI5.脑卒中、昏迷6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象7.严重凝血障碍：DIC,外科系统,1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克5.重大手术后,国际上公认通用的评分法方法四,急性生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health eva
5、luation 这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。,A、急性生理功能评分（APS）,B、年龄评分,C、慢性健康状况评分,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分： a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分,主要内容,通过对生命“八征”的重点体格检查，结合重要的实验室检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、 C、A、U、S,急危重症的快速识别要点,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4
6、,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,生命八征（2）,5,6,7,8,体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热，多见于感染。 低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。低热：体温为37.338中度发热：体温为38.139高热：体温为39.141超高热：体温为41以上,脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 HR100次/分， 常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,呼吸
7、（R）： 正常 14 20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。 呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。,呼吸异常,1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,呼吸异常,3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几
8、秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,呼吸异常,5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,呼吸异常,呼吸异常,呼吸频率可初步判断病情,危重指征,危重病人单个最重要的征象是呼吸急促,喉头水肿气道异物舌根后坠,心力衰竭呼吸衰竭气胸、胸水肺损伤,抵抗力差，易并发多种病,呼吸肌无力胸廓异常疼痛,气道阻塞,心肺病变,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困难,血压（BP）： 正常收缩压 9
9、0 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （MVP舒张压 1/3脉压） 原有高血压，下降30% 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性目前分四类：低容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克,神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,病情危重,焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重,尿毒症，中风，严重感染，药物,老年人居多，应排除DM昏迷，感染,糖尿病、中毒、老年人肺部感染,昏迷,意识变化,发生精神症状的原
10、发病,脑血管病,非脑血管病,昏迷或意识障碍,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定,瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成,尿量（U）：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/H，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等成人 0.5ml/kg.h小儿 1-2ml/kg.h,皮肤黏膜（S）：紫绀，花斑表示严重缺氧休克皮
11、肤四肢湿冷提示休克苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC,重要的检查和监测指标,高血钾，低血钾,低血糖,PH，CO2CP，BE，乳酸,肌钙蛋白,PaCO2，PaO2,SPO2,EKG：ST段,氧分压氧饱和度关系,PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5低氧血症： 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%,1.识别高危患者-患者极少会出现突然恶化,存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，
12、长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC,2、判断危重症,检查结果监测数据,神志,血压,尿量,体温,瞳孔,呼吸,皮肤,脉搏,pneumonia,严重吗？ 危险吗？这四种病情严重程度一样吗？,3、危重程度的判断,更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！,即死的指征,致命性指征,有生命危险的急危重症表现,窒息及呼吸困难,大出血与休克,昏迷,DDying,正在发生的死亡,与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象组合,4、危重判定遵循原则,判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理,金科玉律ABCD,A airway,B bre
13、ath,Ccirculation,D disability,ABC三个步骤,循环衰竭原因,呼吸是否急促,气道是否通畅,1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠,1.原发性心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，酸中毒，脱水，贫血,1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，,主要内容,危重病的监测,循环功能检测,呼吸功能检测,肾功能检测,危重症监测重点,中枢神经系统监测,1、循环系统监测,无创性监测,无创血压,心电监护,脉搏血氧饱和度,混合静脉血氧饱和度,无创心功能监测,心排出量,无创监测,有创性监测
14、,免疫功能紊乱期,2、呼吸功能监测,肾功能监测,1.尿量2.尿比重3.尿常规和生化,尿量与尿液,血肾功,3、肾功能监测,1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr,4、神经系统功能监测,脑功能严重受损的病人，在一般神经系统检查有阳性发现之前，大脑功能或结构已经发生了不可逆变化。,神经系统简单评估方法,神经系统病史、症状,神经系统体征及特殊辅助检查,Galsgow Coma Scale（GCS）,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 活动反应,5、其他器官系统,其他器官系统,胃肠道,水电解质、酸碱度,主要内容,急危重症的处理技巧,1、最重要的专业思路与对策,2、最基
15、本的五项急救首要措施,3、广义的ABCD“万用”急救流程,4、狭义的ABCD急救流程,5、各种支持疗法与高级手段,1、最重要的专业思路与对策,判 断,但暂不诊断,对 症,救 命,但暂不对因,但暂不治病,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”,“先救人再治病”原则,病因治疗,确定诊断,抢 救黄金时间,所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,2、最基本的五项急救首要措施,体位仰卧、侧卧或端坐位,开放气道保持呼吸道畅通,建立静脉通路应通畅可靠,纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,急救首要措施,有效吸氧鼻导管或面罩,3、广义的ABCD“万用”急救流程
16、,A,B,C,D,判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道,呼吸：给氧 + 人工呼吸,循环：心脏 + 血管 + 血液,评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征,电击除颤+复苏药物,胸外心脏按压,徒手开放气道,口对口人工呼吸,A 判断+气道,C 循环,B 呼吸,D 除颤,CompanyLOGO,4、狭义的ABCD急救流程,5、各种支持疗法与高级手段,呼吸支持人工呼吸机、人工肺,循环支持强心、抗休克，IABP,脑功能支持降颅压、亚低温,肾功能支持人工肾、血液净化,肝功能支持人工肝、保肝药物,支持疗法,一般护理,常见急危重病-心肺脑复苏,心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终
17、止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动。 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活。,基本生命支持（basic life support，BLS）,A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按压 D(defibrillation) 电除颤,D A B C,高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support, ACLS）,A (airway) 人工气道B (breathing ) 机械通气C (circulation) 建
18、立液体通道，血管加压药物 及抗心律失常药D (differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因,脑复苏（cerebral resuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施。,脑 复 苏,亚低温治疗高压氧治疗,休克（Shock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,常见急危重病-休克,休 克 分 类,休克监测 一般监测,休克治疗 治疗原则,常见急危重病MODS,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍。,脓毒症 脓毒症性休克 多器官功能障碍综合征,Infection,Other,Burns,Trauma,Pancreatiits,SIRS,SEPSIS,脓毒症 脓毒症性休克 MODS,脓毒症 脓毒症性休克 MODS,黄金1小时！白金6小时！,及时的识别和诊断及时的评估和转运及时的监测和治疗,小结,检查结果监测数据,神志,血压,尿量,体温,瞳孔,呼吸,皮肤,脉搏,
