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1、,上消化道出血的护理查房主查护士：被查护士：,查房目的,1.熟悉上消化道出血的病因及发病机制 2.掌握上消化道出血临床表现及常见的并发症观察3.掌握上消化道出血的临床护理及辩证施护4.掌握上消化道出血的护理重点及难点,查房流程,责任护士汇报病史,1,2,3,4,病情分析阐述,相关知识链接提问、讨论,查房小结,简要病史(一),一般情况：患者 、9床、男、34岁、住院号：1408 医保病人、海南人，自由职业、已婚已育、配偶及孩子体健、家庭支持良好。,入院日期：2014-10-2 出院日期：2014-10-12中医诊断：呕血（湿热内蕴）西医诊断：上消化道出血,简要病史 （二）,主诉：呕血，排柏油样便
2、4小时现病史：患者4小时前因饮酒后出现呕出暗红色血性液150ml，排柏油样稀烂便70ml。伴有心悸，头晕，四肢乏力，无伴有呼吸困难，无发热畏寒。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血”收入院。即往史：患者患有乙肝10年余家族史：无特殊,简要病史 （三）,体 格 检 查:T:36.5，P:100次/分，R:16次/分 BP:106/64mmHg望：舌质红闻：无气味问：无特殊切：脉滑,简要病史 （四）,专科检查：腹部稍膨隆，未见胃肠型，剑突下有轻度压痛，未触及包块，肝脾无肿大。双肾区无叩击痛，胆囊触痛征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音4-5次/分。辅助检查:1.随机血糖：7.1mmol/L
3、。（餐后） 2.输血全项：正常,简要病史 （五）,治疗经过：给予西咪替丁抑酸护胃，血凝酶止血，头孢呋辛抗炎及营养支持治疗。,护理诊断,体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：窒息。,查房流程,责任护士汇报病史,1,2,3,4,病情分析阐述,相关知识链接提问、讨论,查房小结,一、概念,上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血
4、，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的,部位与范围,二、病因,消化性溃疡（常见）食管胃底静脉曲张破裂（常见)急性糜烂出血性胃炎（常见)胃癌(常见）胆道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤,胃溃疡并出血,十二指肠溃疡并出血,食管静脉曲张破裂出血,急性糜烂性胃炎,胃癌,三、临床表现,1.呕血、黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象,1、是上消化道出血的特征性表现 2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块
5、 4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,三、临床表现,1.呕血、黑便2.失血性周围循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现。2、程度随出血量多少而异。3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在80mmhg以下，呈休克状态。4、老年人死亡率高。,三、临床表现,1.呕血、黑便2.失血性循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 2、出血后数小时血尿酸氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,三、临床表现,1.呕血、黑便2.失血性循环衰竭3.氮
6、质血症4.发热5.血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续3-5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高 3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,三、临床表现,1.呕血、黑便2.失血性循环衰竭3.氮质血症4.发热5.血象,1、失血性贫血，正细胞正色素性2、出血3-4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小时，白细胞可达10-20109/L；血止后2-3天恢复正常.,四、辅助检查,1.实验室检查：血象的变化有助于估计出血量及动态观察有无出血。2.血象
7、检查：是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血24-48小时内进行急诊检查。3.X线剂造影检查：在出血停止前且病情基本稳定数天后进行为宜。,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 1.上消化道出血既往史 多曾有溃疡病肝 胆疾患病史或有呕血史出血先兆 上腹部闷胀，疼 痛或绞痛，恶心出血方式 呕血伴柏油样便便血特点 柏油样便，稠或 成形，无血块。,2.下消化道出血 多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史 中、下腹不适或下 坠，欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀， 不成形，大量出血时 可有血块,失血量估计,大便潜血阳性（）：出血量 5ml 黑便： 出血量50ml 呕血： 出血量250ml,失血量估
8、计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止,五、治疗,一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血,1、卧床休息、体位、头偏一侧，保持呼吸道通畅。2、监测血压、脉搏。3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能。,五、治疗,一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、内镜下止
9、血,1、呕血与黑便情况。2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量。4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮。5、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护。,五、治疗,一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血,1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于90-
10、100g/l4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病5、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,五、治疗,一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血,一、一般止血药1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4-8mg加以生理盐水100ml，口服、胃镜或内镜下注入.2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用5、维生素K1：为肝胀合成凝血因
11、子所必需的药物,五、治疗,一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血,二、抑酸药1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,五、治疗,一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血 1、药物止血 2、器械止血三腔二囊管，TIPS、内镜下止血,三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁、施它宁4、心得安,气囊压迫止血,优点:止血彻底缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律
12、失常等)早期再出血率高,食管囊(3545mmHg),三腔二囊管,胃囊(5070mmHg),三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,三腔二囊管的应用,六、护理措施,1.体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。给予吸氧。2.治疗护理：迅速建立静脉通道，宜选择粗大血管，根据生命体征适当回快补液速度，在心率、血压基本平稳后可减慢速度，以。免补液量大引起肺水肿或再次出血。补液过程中注意晶体和胶体的搭配3.饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、
13、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。4.心理护理：观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有地对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救工作应迅速而不忙乱，以减轻病人的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解答病人或家属的提问，以减轻他们的疑虑。,六、护理措施,5.病情监测：生命体征：有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热，必要
14、时进行心电监护。精神和意识状态：有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷。观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量30毫升每小时。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮、大便隐血，以了解贫血程度、出血是否停止。监测血清电解质和血气分析的变化：急性大出血时，经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻，可丢失大量水分和电解质，应注意维持水电解质、酸碱平衡。6.出血量的估计：根据呕血与黑便估计：粪便潜血试验阳性，提示每日出血量在5毫升以上；出现成形
15、黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油样大便时，出血量在100毫升以上；胃内积血250毫升以上时可引起呕血。7.休息与活动：精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后，逐渐增加活动量。,六、护理措施,8.安全的护理：轻症病人可以起身稍事活动，可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时，病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄
16、。重症病人应多巡视，用床栏加以保护9.生活护理：限制活动期间，协助病人完成个人日常生活活动，例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。,查房流程,责任护士汇报病史,1,2,3,4,病情分析阐述,相关知识链接提问、讨论,查房小结,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理,1.饮食护理：活动性出血时应禁食。止血后12天渐进高热量、高维生素流质，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血2.用药护理：遵医嘱给予降低门脉压力的药物：垂体后叶素、酚妥拉明、普奈洛尔等。注意药物副
17、作用，如垂体后叶素滴速不宜过快，以防腹痛、心律失常和诱发心肌梗死及高血压等。普奈洛尔对心动过缓、心功能不全、哮喘病人及急性大出血病人血压偏低时禁用3.三（四）腔二囊管的应用与护理：4.协助医师行内镜下局部注射法止血或经皮肝穿胃冠状静脉栓塞止血,上消化道出血的健康教育,1.指导病人平时吃易消化软食，避免刺激性、粗糙及过硬的食物。2.保持乐观情绪及良好的心理状态，精神放松，愉快生活，避免生气，急躁等不良情绪。3.按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。4.指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常，应及时就诊。做好回访工作，以便给患者及时的健康教育指导。,欢迎你的参与？,1.上消化道出血的定义？2.如何判断出血是否停止？,谢谢聆听！,
