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1、附录A 建设单位安全资料用表表A01 建设工程安全监督备案登记表建设单位（公章）： 填报日期： 编号：建设单位填写工程项目主要情况工程名称建筑面积结构、层数工程总造价施工单位资质等级监理单位资质等级开工时间计划竣工时间项目负责人安全考核合格证书编号专职安全员监理工程师市 （县） 建 设 行 政 主 管 部 门 填 写审 查 内 容审查情况企业安全生产许可证（出示原件，存复印件）安全防护、文明施工措施费用存款凭证（出示投标书、中标通知书核算）意外伤害保险（出示原件保险合同，存复印件）专项安全施工组织设计（方案）工程项目安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况（出示投标书和上岗证原件进行核实，原件封
2、存，现场留封存证明和复印件待查）起重设备登记、安拆备案和检测情况（出示登记备案证、检测报告）工人入场前三级安全教育情况（出示工人三级安全教育汇总表）现场安全生产责任制和安全操作规程安全防护、临时设施、围挡、施工用电、消防等设施现场平面布置、“三通一平”情况其它需要备案材料审查结论： 市（县）建设 行政主管部门（公章） 年 月 日注：本表由建设单位填写，建设单位、施工单位、建设行政主管部门各存一份。建-001 建设工程安全技术措施备案现场查勘报告工程名称建筑面积建设地址结构形式建设单位开竣工日期施工总包单位项目负责人现场查勘查勘项目查勘内容查勘意见安全教育从业人员三级安全教育、试卷，安全教育资格
3、证书特种作业人员持证上岗情况、安全教育资格证书年检安全教育记录、台账现场布置五牌一图齐备、安全警示标志齐全现场封闭管理场区道路畅通、硬化围挡外2米范围内硬化、绿化（或保洁），洗车设施生产、生活设施办公、宿舍等暂设用房符合安全要求库房符合安全要求食堂、厨房符合标准总配电室符合安全要求办公区、生活区与施工作业区有分区隔断查勘综合报告： 查勘人A： 查勘人B： 负责人： 单位公章： 年 月 日 报送时间 年 月 日 时政务中心窗口受理注：此表一式二份，办公中心、安全站各一份。 建-002 建设工程安全施工措施审查（备案）表 审批编号：工程名称建筑面积/造价结构形式层数建设单位工程建设地址开工日期施工
4、总包单位资质等级安全生产许可证编号法人劳务分包单位资质等级安全生产许可证编号法人监理单位资质等级资质证书号法人专业分包单位资质等级资质证书号法人专业分包单位资质等级资质证书号法人审查项目审查内容审查意见1建设单位管理人员建设单位现场负责人： 联系电话：2施工单位管理人员项目负责人： 岗位证书注册号： 安全生产考核证号：专职安全生产管理人员： 岗位证书号： 安全生产考核证号：3监理单位管理人员项目总监： 岗位证注册号：专职（兼职）安全监理工程师： 岗位证注册号：4特种作业人 员姓 名工 种岗位证号5安全生产措施费施工合同中确定的安全生产措施费（ ）万元，应提供存单。6安全施工措施资料安全技术措施
5、、标准化工地创建方案、环保措施及临时用电施工方案、专项施工方案齐全，施工组织设计、专项施工方案经（总工： 总监： ）审批，依法应组织专家审查、论证的，已经审查、论证可行（附相应佐证资料）。7应急救援项目部根据本工程特点编制生产安全事故应急救援预案。8现场安全教育现场各类作业人员经安全教育培训合格，持证上岗，并配带工作卡。9现场布置施工现场五牌一图齐备，现场封闭管理，厂区道路畅通，安全警示标志齐全。10生产、生活设施成品、半成品制作（加工）区、工作间、仓库、办公室、宿舍、食堂、厨房、厕所等生产、生活设施符合安全要求，与平面布置图相符。11公共设施保护可能损害道路、管线（电力、邮电、通信、供水、排
6、水、燃气等）等公共设施的应办理批准手续。建设单位负责人：年 月 日 施工单位负责人：年 月 日 监理单位负责人： 年 月 日 政务中心 负责人： 年 月 日 注：1、此表一式五份，建设单位、施工单位（公司、项目部）、监理单位、政务中心各一份。2、进行安全施工措施审查（备案）时，应向市（地）、县建设安全部门提供相应审查项目涉及的证件、证书、材料原件及复印件一份，审查后返回原件，留存复印件。其中：项目负责人安全生产考核合格证、专职安全生产管理人员岗位证及安全生产考核合格证、特种作业人员岗位证原件暂存，返还复印件，等工程竣工或人员调换时返还原件。 程序建-003 安全监督申请书 （监督机构）：我单位
7、现申请办理 项目的安全监督手续并提交如下资料：1、安全监督登记表；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 建-004 地
8、上、地下管线及建（构）筑物资料移交单编号：工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：移交人：建设单位（章）接受人：施工单位（章）监理单位（章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。建-005 危险性较大的分部分项工程清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。土方开挖工程基坑（槽）的开挖深度3m。模板工程支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大
9、模、飞模等。混凝土模板支撑工程搭设高度5m或搭设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构
10、安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。建-006 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案专家论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模
11、板工程支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载荷20kN/m。单点集中荷载700kg的承重支撑系统。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量100kN的起重吊装工程。起重量300kN的起重设备安装工程。安装高度200m的内爬起重设备的拆除工程。脚手架工程搭设高度50m的落地式钢管脚手架工程。提升高度150m附着式整体和分片提升脚手架。架体高度20m的悬挑脚手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。可
12、能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。其他施工高度50m的建筑幕墙安装工程。跨度36m的钢结构安装工程。跨度60m的网架和索模结构安装工程。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。 施工单位安全资料用表施-001 工程概况编号：工程名称工程地址建设单位项目负责人姓名电话施工单位项目负责人姓名证书编号项
13、目负责人姓名证书编号监理单位总监理工程师姓名证书编号监理工程师姓名证书编号勘查单位项目负责人姓名证书编号设计单位项目负责人姓名证书编号建设安全监管部门建筑面积（m2）结构层数地上地下计划开工日期年 月 日计划竣工日期年 月 日施工许可证编号安全生产许可证号现场管理人员技术负责人姓名施工员姓名证书编号证书编号安全员姓名技术员姓名证书编号证书编号姓名质检员姓名证书编号证书编号姓名设备员姓名证书编号证书编号材料员姓名救护员姓名证书编号证书编号施-002 中止施工安全监督申请书 （监督机构）：我单位组织建设的 项目，现已施工到 x （工程形象），该项目因 原因，拟于 年 月 日至 年 月 日中止施工。
14、我单位已经做好现场相关防护，现提出中止施工安全监督申请，并附中止施工期间安全保障措施方案相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。建设单位项目负责人（签字）：联系电话： （建设单位公章） 年 月 日施工单位项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）： （施工单位公章） （监理单位公章） 年 月 日 年 月 日 注：此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。施-003 恢复施工安全监督申请书 （监督机构）：我单位组织建设的 项目，工程形象为 该项目因 原因，于 年 月 日至 年 月 日中止施工。该工程项目在中止施工期间，严
15、格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于 年 月 日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督。附：工程施工复工条件验收报告。 申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人签字： 联系电话： 施-004 特种作业人员登记表 序 号姓 名工 种证书编号证书有效期进场时间离场时间 注：附特种作业人员操作资格证复印件 。 填表日期： 年 月 日施-005 建设工程重大危险源监控登记表单位：（公章） 工程名称日期 年 月 日建设单位施工单位监理单位序号重大危险源类别可能造成的危害监控措施责任人时间后果注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位、建设行政主管部门
16、各存一份 施-006危险性较大的分部分项工程清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。土方开挖工程基坑（槽）的开挖深度3m。模板工程支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土模板支撑工程搭设高度5m或搭设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起
17、重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应
18、项目前“”内打“”。施-007超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案专家论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模板工程支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载荷20kN/m。单点集中荷载700kg的承重支撑系统。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、
19、方法，且单件起吊重量100kN的起重吊装工程。起重量300kN的起重设备安装工程。安装高度200m的内爬起重设备的拆除工程。脚手架工程搭设高度50m的落地式钢管脚手架工程。提升高度150m附着式整体和分片提升脚手架。架体高度20m的悬挑脚手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。其他施工高度50m的建筑幕墙安装工程。跨度36m的钢结构安装工程。跨度60m的网架和索模结构安装工程。开
20、挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。施-008 危险性较大分部分项工程专家论证表 工程名称建设单位项目负责人监理单位总监理工程师勘察单位项目技术负责人设计单位项目技术负责人总承包单位项目负责人项目技术负责人项目专职安全员分包单位项目负责人项目技术负责人项目专职安全员危险性较大分项工程名称专项方案编制人专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见： 年 月 日专家签名专家（签字）
21、：组长（签字）：施工单位（公章） 单位技术负责人（签字）：单位分管安全负责人（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份施-009 地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单 工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：移交人建设单位（章）接受人：施工单位（章）总监理工程师（签字）： 监理工程师(安全)（签字）： 年 月 日 注：由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 表B02 专项施工方案 编号： 工程名称：工程地址：建设单位：监理单位：施工单位：编制人：项目技术负责人：施工单位项目负责人：建设单位项目负责人：监理工程师：施工企业技
22、术负责人：总监理工程师：年 月 日表B03 专项施工方案会签表 编号： 工程名称编制人： （签字） 年 月 日 生产计划部门： （签字） 年 月 日技术部门： （签字）年 月 日安全部门： （签字）年 月 日材料设备部门： （签字）年 月 日表B04 危险性较大分部分项工程专家论证表 编号：工程名称建设单位项目负责人监理单位总监理工程师勘察单位项目技术负责人设计单位项目技术负责人总承包单位项目负责人项目技术负责人项目专职安全员分包单位项目负责人项目技术负责人项目专职安全员危险性较大分项工程名称专项方案编制人专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见： 年 月 日专家签名专家（签字）
23、：组长（签字）：施工单位（公章） 单位技术负责人（签字）：单位分管安全负责人（签字）： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设、监理、勘察、设计、总包、分包等单位各存一份表B05 安全技术交底汇总表 编号：工程名称施工单位序号安全技术交底名称交底人交底日期备注 填表人年 月 日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份表B06 分部（分项）工程安全技术交底记录 编号： 单位工程名称交底时间 年 月 日分部分项工程名称形象进度交底部位工 种交底内容： 交底人（技术员）： （签名）接受交底人签名 注：项目部、班组各一份；交底、接受交底人必须本人签字；本表可做为分工种安全技术交底用表（也可采
24、用影像资像资料）。可加附页。表B07 项目部定期安全检查记录（通知单） 编号： 工程名称检查时间 年 月 日检查人员存在问题及隐患：整改措施： 整改责任人（签字）： 技 术 员（签字）： 年 月 日 复查意见：项目负责人（签字）： 年 月 日表B08 项目部安全会议（活动）记录时 间 年 月 日 时主持人及职务参加人员地 点记录人会议（活动）内容：编号：表B09 项目部安全教育记录教育时间： 年 月 日 编号： 教 育 内 容项目部教育：是新工人被分配到项目以后进行的安全教育。教育内容：（1）安全生产技术操作一般规定； （2）施工现场安全管理规章制度； （3）安全生产和文明施工要求； （4）在
25、建工程基本情况，包括现场环境、施工特点，可能存在不安全因素的危险作业部位及必须遵守的事项； （5）其它有关规定。教育人及职务（签字）：序号姓名性别工种身份证号码受教育人签字 表B10 班组安全教育记录教育时间： 年 月 日 时 编号： 教 育 内 容班组教育：是新工人分配到班组后，开始工作前的一级教育。 教育内容：（1）本工种特点，必要的安全知识，机具设备及安全防护设施的性能和作用； （2）本工种安全操作规程； （3）班组安全生产、文明施工基本要求和劳动纪律； （4）本工种事故案例剖析，易发事故部位及劳动保护用品的使用要求； （5）其它有关规定。教育人及职务（签字）：序号姓名性别年龄工种身份证号码受教育人签字 表B11 变换工种人员安全教育记录时间： 年 月 日 编号：培训部门或召集人培训人数主讲人记录整理人地点学时培训题纲：序号姓名性别年龄工种身份证号受教育人签字
