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1、伤寒论专题讲座,2019-2019-1-2,桂枝汤,桂枝汤被称为“经方第一方”（传说为伊尹所制）。这不仅因为它是出现在伤寒杂病论中的第一首方剂，而且因为它的应用广泛，变化无穷。桂枝汤是治疗中风表虚证的主方。这四条是关于桂枝汤证的主要描述，内容包括主脉、主证和主治等。,桂枝汤,脉象与病机有着对应关系：阳浮（脉外）卫强/不和阴弱（脉内）荣弱/和此脉即为芤脉，主血虚。脉，血脉。内经描述了营气对血脉内外体液的调节作用。卫气与津液的功能也存在重合。,桂枝汤,显然，营卫二气与体液存在对应关系：脉内：营气/血脉外：卫气/津液这就是体液上的气形关系。不过，后世医家对此几无清晰认识。营气与血，仅止于“营血”并称
2、。卫气与津液，则似乎毫无关系。,桂枝汤,在大多数医家看来，气属阳，津液属阴；卫气属阳，营气属阴，故只强调卫气阳性的一面，津液阴性的一面，反失其真。只有极少数医家例外。搜检张仲景的论述，涉及卫气的文字集中于汗出、历节、消渴、小便利、水气、大便硬等津液输布代谢失常的病证。它们并不限于表证，而是覆盖人体内外。,桂枝汤,相比而言，津较清稀，行于水道；液较粘稠，流于腠理。血、津、液，分别相当于现代医学所言的血、淋巴、组织液。在营卫二气的作用下，血、津、液不断输布转化，以满足人体的需要。津液对比意义强烈，故不仅逐渐被连用，而且最终成为机体一切正常水液的总称。,桂枝汤,广义的津液既包括血，也包括血的前体、变
3、体、后体。桂枝汤证荣弱卫强病机的实质是： 营卫二气并非阴阳二气，是协作关系。 伤寒之前，营气虽和，但已虚弱，血的外达内收均不足，卫气失于资助，构成了受邪的基础。,桂枝汤, 伤寒之后，卫气不和，因郁而强，腠理失司，津液过早外泄，营气更加虚弱，导致了病情的迁延。另外，作为伤寒论第一大证，太阳中风证延续了“劳汗当风”的外感认识。从第54条来看，桂枝汤证患者往往有体质特征。黄煌将其称为“桂枝体质”（中医十大类方）。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,桂枝汤的组方奇妙，本身就有加桂、去桂、加芍、去芍的变化。桂枝加桂汤为卫郁奔豚而设。关于奔豚病的病机，内经认为与肾脏有关，难经更是将其作为五积之一的肾积。奔豚是由津
4、液输布障碍所致的病证。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,从张仲景的描述来看，奔豚的发生主要与肝、脾、三焦有关。关于奔豚病的发生，一般认为是冲气沿冲脉冲逆所致。冲脉是人体最长的一条经脉，被称为“血海”或“十二经脉之海”。其实，冲脉是对人体主干管道，以及相关脏腑的概括。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,三焦是冲脉的主要组成部分，由下至上，贯通体腔，正与奔豚病的病位重合。焦，古作膲，意为肉空或不满，是指组织中的间隙或通道。这种结构特点决定了三焦的生理功能。三焦是主宰水道，控制津液运行，进而参与元气通行之腑。津液外起腠理，入于水道，并于三焦，再注于肺脉，化以为血。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,也就是说，三焦对体液互
5、化起重要作用。章太炎认为，三焦相当于淋巴系统。准确地说，三焦为淋巴导管（中枢），水道为淋巴管（分支），津为淋巴。人体有三大调节系统：心系统：心-血脉-血三焦系统：三焦-水道-津脑系统：脑-髓筋-神,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,在三大调节系统，以及腠理的协作下，血、津、液、神四者同源互化，运行不息。在到达腠理之后，津液有三种去向：由心系统回收由三焦系统回收由玄府排泄于外桂枝加桂汤证的病机仍然是荣弱卫强，只不过郁闭较甚。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,当卫气开合失司，津液当泄不泄，又超出心系统负荷时，就会由水道并于三焦，冲逆于上（卫出于下焦），发生奔豚。桂枝的平冲降逆作用，其实是其温经通阳作用在奔豚病治
6、疗中的体现。桂枝加芍药汤为脾气虚证而设。“腹满时痛”，“续自便利”，即太阴病提纲证，提示里证显著，阳气已难达表。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,此时，仍可使用桂枝类方建中补脾。关于本条所出的两种治法，后者较易理解，前者则不然。伤寒界有芍药酸收、苦泄之争。伤寒界还习惯用芍药治腹痛、通大便。从原文来看，芍药治疗作用的道理并不简单：有腹痛者未用之，无腹痛者反用之。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,芍药所主治之腹痛既不是阳虚阴盛之寒性切痛（苦泄），也不是阳盛阴虚之实性胀痛（酸收），而是阴阳两虚，失通失和之虚性绵痛（既拘挛又持续）。当阳气渐长之时（腹满），如阴气过低，则阳气也难以维继（时痛），故当在平补阴阳（桂枝
7、汤）的基础上倍用芍药补益阴气（阴中求阳，阳中求阴）。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,一旦奏效，人体阳气将会持续走强（治腹痛），并适时外泄（通大便）。如阳复过快，耗阴严重，阴阳不谐，还会出现大便欲出不能出（大实痛），当加用大黄，既益阴气，又通腑气。如病势较急，伴见发热者，还可径直用大黄附子汤。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,从表面上看，“设当行大黄芍药者，宜减之”，说法矛盾。“减之”有两解： 减量； 减味。其实，大黄、芍药之于脾气虚证，无所谓减量或减味，而是要把握应用时机。,桂枝加桂汤与桂枝加芍药汤,针对脾气虚证，张仲景强调要顺势而为，因势利导（以其人胃气弱，易动故也）。当阴气内收并将走弱时（腹满时痛者
8、），治当益阴为先，慎用附子、干姜。当阳气外泄并将走弱时（其人续自便利），治当扶阳为先，慎用大黄、芍药。即使是表证，也应遵循这一原则。,苓桂术甘汤与苓芍术甘汤,苓桂术甘汤与桂枝去桂加茯苓白术汤，是具有对举意义的两首经方。因此，后者也被称为苓芍术甘汤。两者分别是桂枝汤去芍、去桂的变化，也是桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方的代表。两者均可以治疗胃部（心下）胀满，而且均用到了有健脾利水作用的茯苓、白术。推测两个方证的病机均与脾气虚衰有关。,苓桂术甘汤与苓芍术甘汤,脾是运化水谷，统摄血液，进而运化水液之脏。不过，脾的结构所指却并不清楚。据内经、释名记载，脾相当于现代解剖学之胰腺。据难经记载，脾包括主脏（裹血、
9、统血）和散膏（温五脏、主运化）两部分，分别相当于现代解剖学之脾脏和胰腺。此后，中医学对脾结构的认识越发含混。,苓桂术甘汤与苓芍术甘汤,不过，运化始终是脾最主要的功能。也就是说，散膏（胰腺）才是脾的主脏。胰腺是人体的第二大消化腺，兼具外分泌与内分泌功能：外分泌：胰液释放至小肠消化（分解代谢）吸收（谷入脉化津）内分泌：胰岛素释放至血合成（合成代谢）利用（津入肝化血）,苓桂术甘汤与苓芍术甘汤,胰腺的外分泌和内分泌功能，体现的是脾阳气化与脾阴固摄的开合消长，实现了水谷的运化（物质传输与转化）。脾阳或脾阴亏虚，运化功能失职，均会发生物质传输障碍。脾阳亏虚，气化不足， 会发生以下异常： 气化失常，津液无力
10、入血脉，阻于胃则“心下逆满”；,苓桂术甘汤与苓芍术甘汤, 固摄正常，津液尚可入水道，循三焦冲逆，起于胃则“气上冲胸，起则头眩”； 阳气不足，血脉不充，全身失养，则“脉沉紧”，再发汗后病情更重（动经），则“身为振振摇”； 津液仍能由三焦进入血脉，故全身缺水并不明显，当见小便自利。治以苓桂术甘汤，温阳健脾，和中行津。,苓桂术甘汤与苓芍术甘汤,苓桂甘枣汤证与苓桂术甘汤证的病机相似，只不过病势更缓而水阻于肠。脾阴损伤，固摄失常，会发生以下异常： 津液无力入血脉，故“心下满微痛”； 津液亦无力入水道，故不见冲逆（区别于苓桂剂证）； 津液阻于局部，全身缺水明显，故既有“小便不利”，又有“无汗”；,苓桂术甘
11、汤与苓芍术甘汤, 全身缺水，经气不畅，故“头项强痛，翕翕发热（骨蒸）”，亦属桂枝类证； 全身缺水，即使服桂枝汤，也“仍”然难收通阳之效，只有滋阴与行水并用，方能“小便利则愈”。治以苓芍术甘汤，滋阴健脾，缓中行津。另外，芍药亦有利小便之效。明了此理，就不会惑于本方的去桂去芍之争。,苓桂术甘汤与苓芍术甘汤,同属桂枝甘草汤与芍药甘草汤类方的一些经方，也有行津利水的功效：桂枝甘草汤类方：苓桂剂、桂枝去芍药加皂荚汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、防己茯苓汤。芍药甘草汤类方：奔豚汤、甘遂半夏汤。奔豚汤中包含黄芩加半夏生姜汤方元。,苓桂术甘汤与苓芍术甘汤,在金匮要略痰饮咳嗽病所出经方中，第一个是苓桂术甘汤，第
12、二个是肾气丸，第三个是甘遂半夏汤。显然，后两首经方是对标准治法苓桂术甘汤的补充，一言缓解期治法，一言阴虚停水证治法。,下课。,太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。桂枝汤方桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）右五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。,服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，
13、周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。,病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故也。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。,病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。,太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。,阳脉浮，阴脉弱者，则血虚。（伤寒论辨脉法）太阳病，三四日不吐下，见芤乃汗之。（金匮玉函经辨太阳病）,营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府。（灵枢邪客）,卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合
14、者也。卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣。（灵枢本藏）津液各走其道，故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液。（灵枢五癃津液别）,其气之津液皆上熏于面。（灵枢邪气藏府病形）,荣行脉中，附丽于血；卫行脉外，附丽于津。（研经言原营卫）,桂枝汤,体液输布与转化,其脉沈者，荣气微也；其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也。（伤寒论辨脉法）脉浮而大，浮为气实，大为血虚。血虚为无阴，今反小便利，而大汗出，法应卫家当微，今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不得眠，血薄肉消，而成暴液。（伤寒论辨不可下病）,黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出
15、而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如药汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（金匮要略水气病）,桂枝汤,外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大、轻按即得，舌体柔软淡红或暗淡、舌面润，苔薄白。好发症状：易出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。体质特征：多风、多热。,黛玉葬花图,烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。桂枝加
16、桂汤方桂枝五两（去皮） 芍药三两 生姜三两（切） 甘草（炙） 大枣十二枚（擘）右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。,奔豚系一种发作性疾病，患者多系中年男女，发作时先发于少腹，虬结成瘕块而作痛，块渐大，痛也渐剧，同时气从少腹上冲至心胸，其人痛苦欲死，俯仰坐卧、饮食、呼吸无一不可，继而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止，块消，健如常人。当其发作之时，一若命在呼吸者，其实自能平复，殊无不良之预后也奔豚并非罕见之病，考之现代医学殊见相当之病证。（赵锡武医疗经验）,肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆
17、，骨痿少气，以夏丙丁日得之。何以言之？脾病传肾，肾当传心，心以夏适王，王者不受邪，肾复欲还脾，脾不肯受，故留结为积。故知奔豚以夏丙丁日得之。（黄帝八十一难经）,冲脉图冲脉是五脏六腑十二经脉之海，五脏六腑都禀受它的气血濡养。,上焦出于胃上口，并咽以上贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至手阳明，上至舌，下注足阳明，常与营俱行于阳二十五度，行于阴亦二十五度一周也，故五十度而复大会于手太阴矣。中焦亦并胃口，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。,下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下
18、于大肠而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。余闻上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。（灵枢营卫生会）,淋巴系统,淋巴导管,本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。桂枝加芍药汤方桂枝三两（去皮） 芍药六两 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘） 生姜三两（切）右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。,桂枝加大黄汤方桂枝三两（去皮） 大黄二两 芍药六两 生姜三两（切） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。,太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
19、,腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（10）心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（14）（金匮要略腹满寒疝宿食病）太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）（伤寒论辨太阳病下）,虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（13）（金匮要略血痹虚劳病）,胁下肠道偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（15）（金匮要略腹满寒疝宿食病）,伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯
20、苓桂枝白术甘草汤方茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白术二两 甘草二两（炙）右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。,伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞鞕，胁下痛，气上冲咽喉、眩冒，经脉动惕者，久而成痿。,服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。桂枝去桂加茯苓白术汤方芍药三两 甘草（炙） 生姜（切） 白术 茯苓各三两 大枣十二枚（擘）右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。,脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。（素问太阴阳明论）脾胃者，仓廪之官，五味出焉。（素问灵兰秘典论）脾，裨也，在胃下，裨助胃气，主化水谷。（释名释形体）,胰腺图,胰腺图,脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。（黄帝八十一难经）,胃肠道图,肝脏结构图,肝肠循环图,阴阳气道不通，四海塞闭，三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。（灵枢五癃津液别）,芍药 味苦。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。（神农本草经草部中品）,
