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1、冠心病心绞痛的诊断与治疗,孙 明教授 湘雅医院心血管科,冠心病心绞痛的诊断与治疗,一、概念心绞痛是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,一、概念,二、临床表现（一）症状：典型心绞痛：.发于体力劳动、情绪激动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷、便秘.发于心前区，或胸骨后（中上段），放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部.发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感.持续分钟，一般不超过分钟.休息、含服硝酸甘油可缓解.可伴有冷汗、恶心非典型心绞痛：发作部位不典型，性质不典型，发作时间超过分钟,二、临床表现,（二）体征： .面色苍白 .表情焦虑 .皮
2、肤湿冷 .心率、血压升高 .心尖部收缩期杂音 .疼痛时、奔马律,（二）体征：,（三）实验室及其它检查 .心电图： 心绞痛发作时心肌缺血 段压低：（更有意义） （）水平式下移； （）下斜式下移； 波： 波倒置。,（三）实验室及其它检查,心电图,心电图,心电图,心电图,而变异性心绞痛发作时段暂时性升高，发作时压低的段回升至等电位线，倒置的波变为直立，即“伪改善”，且发作过后又可恢复正常,而变异性心绞痛发作时段暂时性升高，发作时压低的段回升至,变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图,变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图,.动态心电图.运动负荷试验.下蹲试验.平板试验阳性：波为主导联段呈水平型或下斜型压
3、低,持续时间分钟；,.动态心电图,.冠状动脉造影：金指标显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；,.冠状动脉造影：金指标,三、心绞痛分型 .稳定型心绞痛：发作频率、程度等不变，为劳力性，休息、含服“硝酸甘油”后症状缓解 .不稳定型心绞痛：次数增多，程度加重，性质可有变化，休息、含服“硝酸甘油”可不缓解，包括 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 变异型心绞痛 卧位型心绞痛 冠脉功能不全 梗死后心绞痛 .混合型心绞痛,三、心绞痛分型,四、病理（一）固定狭窄为主： .劳力性 .冠脉造影提示固定狭窄 .不发作时心电图提示改变,四、病理,（二）痉挛为主： .非劳力性，活动、休息均可发作 .冠脉造影可有狭窄或者狭窄不
4、明显 .发作前心电图可无改变 .治疗前后改变,（二）痉挛为主：,（三）冠状动脉造影正常的心绞痛 综合征概念：有典型的劳力型心绞痛症状或、心电图、运动试验阳性，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者，存在冠状动脉小于微米的血管及循环的结构和功能发生异常 .冠状动脉管壁病变,（三）冠状动脉造影正常的心绞痛,五、诊断（一）典型心绞痛： .根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 .心电图提示改变 .心电图改变不明显，可做运动试验 .心得安实验：可用于心电图改变不明显者，以鉴别适自主神经功能紊乱所致的非改变与心肌病变引起改变，特别是青、中年女性；方法心得安口服，小时到小时后再做心电图 .冠状动脉
5、 .冠脉造影,五、诊断,（二）与鉴别 .明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 .可伴有休克、心衰、心律失常 .心电图： .典型：可见波，段上抬，并有动态变化，且肌钙蛋白阳性 .不典型：无波，无段上抬，但肌钙蛋白阳性 .不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性,（二）与鉴别,六、治疗（一）固定狭窄为主： .减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在次分为宜 .降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注 .降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者 .改善微循环：低分子右旋糖酐，静滴 .氧疗 .介入治疗：，,六、治疗,（二）
6、痉挛为主 .解除冠脉痉挛： .硝酸甘油口服、静滴 .地尔硫卓口服一天一次或酌情一天两次，必要时静滴 .不用阻剂,（二）痉挛为主,（三）基本药物治疗 .阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧，如倍他乐克，普通型起始口服一天两次，缓释型一天一次,（三）基本药物治疗,研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率,研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率,哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率,哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率,.阿斯匹灵：抗血小板聚集，预防心肌梗死、脑梗死，如拜阿司匹灵，为睡前服用,.阿斯匹灵：抗血小板聚集，预防心肌梗死、脑梗死，如拜阿司匹灵,荟萃分析，阿斯匹灵为冠状动脉疾病患者带来
7、收益,荟萃分析，阿斯匹灵为冠状动脉疾病患者带来收益,或者：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害，如培哚普利（一天一次）、咪达普利（一天一次），如厄贝沙坦（一天一次）,或者：保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害，如培哚普利（,逆 转 重 构,*,*,*,逆 转 重 构,.他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮，如阿托伐他汀（睡前服）、瑞舒伐他汀（睡前服）,.他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮，如阿托伐他汀（睡,死亡人数,冠状动脉性死亡率,安慰剂组,辛伐他丁组,*,危险性降低率,北欧辛伐他丁生存研究小组。,高血脂症治疗,死亡人数冠状动脉性死亡率安慰剂组辛伐他丁组*北欧辛伐他丁生存,无疾病事件发作的病人百分比(),随机治疗后年数,主要的冠状动脉事件冠状动脉性死亡和非致死性心肌梗死,北欧辛伐他丁生存研究小组。,高脂血症治疗,辛伐他丁组,安慰剂组,危险性降低率,无疾病事件发作的病人百分比()随机治疗后年数主要的冠状动脉,.万爽力：改善心肌代谢（一天三次）,.万爽力：改善心肌代谢（一天三次）,联合使用万爽力能更优化冠心病治疗方案更显著改善心绞痛症状,联合使用万爽力能更优化冠心病治疗方案更显著改善心绞痛症状,联合使用万爽力能更优化冠心病治疗方案更显著改善心肌缺血,联合使用万爽力能更优化冠心病治疗方案更显著改善心肌缺血,谢谢大家,谢谢大家,
