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1、代谢综合征,1,.,代谢综合征1.,代谢综合征（MS）,定义：代谢综合征是一组与动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）和2型糖尿病的发病和死亡风险升高密切相关的代谢危险因素的聚集状态。,主要成分包括：糖耐量受损或糖尿病、中心性肥胖（腹型肥胖）血脂异常、高血压、低水平炎症、凝血及纤溶功能异常,又称为：X综合征、胰岛素抵抗综合征,2,.,代谢综合征（MS）定义：代谢综合征是一组与动脉粥样硬化性心血,MS的概念：争议与共识并存,MS主要特征是多重代谢危险因素聚集主要病理生理机制涉及腹型肥胖和胰岛素抵抗（IR)等主要临床后果是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和糖尿病 但关于MS的定义，诊断标准，发
2、病机制和防治措施争议颇大。,3,.,MS的概念：争议与共识并存MS3.,争议1：MS是否存在及是否应该临床诊断？,ADA和EASD：MS是一连串心血管危险因素的混合,其诊断的医学价值不清楚针对MS的治疗亦与针对各成分的治疗相同 ADA和EASD不建议临床诊断MSAHA/NHLBI，IDF确认支持应用MS临床诊断，IDF并出台MS全球共识,4,.,争议1：MS是否存在及是否应该临床诊断？ADA和EASD：4,争议2：MS的病因或核心环节？,MS的主要病因和机制肥胖和脂肪组织功能异常:腹型肥胖和“脂毒性”的作用 胰岛素抵抗导致MS的独立危险因素共聚遗传和环境因素,中心性肥胖与IR“核心”之争？,5
3、,.,争议2：MS的病因或核心环节？MS的主要病因和机制中心性肥胖,中心性肥胖与IR“核心”之争的意义？,AHA/NHLBI，IDF，ATP:强调中心性肥胖作为首要的致病因素ACE/AACE,WHO：强调IR的核心作用ADA/EASD：不认同MS，认为MS缺乏统一的致病因素 由于肥胖和IR密切相关，区别两者的因果关系困难，故IDF认为MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其基本病因。因此提出肥胖是MS的始动因素，而IR是MS的中心环节,6,.,中心性肥胖与IR“核心”之争的意义？AHA/NHLBI，ID,MS的共识,尽管存在多种争议，但ADA,IDF等各重要国际组织仍对以下达成共识：某些“代谢性
4、“危险因素倾向于共同存在而非机遇所致这些危险因素单个或多个联合作用增加心血管疾病和糖尿病的发病风险在发现一种危险因素后要主动寻找其他危险因素，一并予以干预MS并非单一因素所致的，界限清楚的疾病单元,7,.,MS的共识 尽管存在多种争议，但ADA,成人代谢综合征定义（AHA）,符合以下5项中3项级以上定义为“代谢综合症”1.中央型肥胖：男性腰围85cm、女性腰围80cm（男性腰围90cm、女性腰围85cm，体重指数25%）。2.高甘油三酯升高：TG1.7mmol/L或已确诊并治疗者。3、高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）：男性1.03mmol/L，女性1.3mmol/L，或已确诊并治疗者（空腹
5、血HDL-C：男性0.9mmolL，女性1.0mmolL）。4、血压增高：收缩压舒张压13085mmHg及或已确诊为高血压并治疗者。5、血糖增高：空腹血糖6.1mmolL或已确诊为糖尿病并治疗者。（+糖负荷后2h血浆糖7.8mmolL）,8,成人代谢综合征定义（AHA）符合以下5项中3项级以上定,使动因素：腹型肥胖,脂肪组织分泌多种细胞因子：PAI-1（纤溶酶原激活物抑制剂）、IL-6、瘦素、抵抗素。脂联素：加速脂肪酸氧化、葡萄糖摄取、促进胰岛素敏感性激活炎症基因网络，机体处于持续慢性炎症状态，高炎症状态增加心血管病及并发症风险,9,使动因素：腹型肥胖脂肪组织分泌多种细胞因子：PAI-1（纤溶
6、,腹型肥胖诊断标准：腰臀比（WHR）：男性0.85；女性0.8腹围：WHO建议：男性90cm，女性80 国内研究：男性90cm，女性85,10,腹型肥胖诊断标准：10,WHO 中华内分泌协会消瘦：28kg/m2 二级肥胖：35-39.9kg/m2 三级肥胖：40kg/m2,体重指数（BMI）,11,WHO,胰岛靶组织对胰岛素敏感性降低，导致组织对葡萄糖的摄取和利用降低,中心环节：胰岛素抵抗,12,.,胰岛靶组织对胰岛素敏感性降低，导致组织对葡萄糖的摄取和利用降, 细胞脂毒性 游离脂肪酸（FFA）甘油三酯,胰岛素抵抗,代偿性高胰岛素血症 具有遗传易感性的细胞凋亡 高血糖,胰岛的炎症反应机体抗氧化
7、能力下降血管内皮细胞功能异常,胰岛内淀粉样物质沉积,胰岛素抵抗进一步加重对胰岛细胞的损害,13,., 细胞 胰岛素抵抗代偿性高胰岛素血症胰岛的炎症反应胰岛,胰岛素抵抗与心血管危险因子相关,14,.,胰岛素抵抗内皮功能障碍血脂异常炎症反应,IR,高胰岛素血症,内皮功能障碍慢性炎性反应,加速动脉粥样硬化的发生,心血管疾病,2型糖尿病,细胞失代偿 (IGT),微血管并发症,MS,中心性肥胖,高血压,血脂异常,凝血纤溶异常,高尿酸血症,多囊卵巢综合征,胰岛素抵抗与代谢综合征及心血管疾病,15,.,IR高胰岛素血症内皮功能障碍加速动脉心血管疾病2型糖尿病细,代谢综合征 对35-70岁人群心血管事件的影响
8、,0,5,10,15,20,25,冠心病,心梗,卒中,无代谢综合征者,合并代谢综合征者,患病率(%),* P 0.001.,*,*,*,随访时间6.9年,16,.,代谢综合征 对35-70岁人群心血管事件的影响05101,0,5,10,15,20,25,总死亡率,心血管死亡率,死亡率(%),*,*,* P 0.001.,随访时间6.9年,代谢综合征 对35-70岁人群死亡率的影响,无代谢综合征者,合并代谢综合征者,17,.,0510152025总死亡率心血管死亡率死亡率* P ,代谢综合征的治疗,18,.,代谢综合征的治疗18.,胰岛素抵抗及代谢综合征治疗展望,药物改善胰岛素敏感性针对各个代谢
9、组分的治疗抗氧化治疗抗炎治疗,19,.,胰岛素抵抗及代谢综合征治疗展望药物改善胰岛素敏感性19.,抗氧化治疗：,传统的抗氧化剂：VitE TZDs,他汀类，ACEI也起部分的抗氧化作用细胞内自由基清除剂-硫辛酸 ：线粒体内抗氧化剂，改善内皮功能小分子SOD或过氧化氢酶拟似剂L-丙酰基-肉毒碱 ：改善线粒体功能，减少DNA损伤多聚ADP核酸聚合酶(PARP)抑制剂 (PJ34，INO-1001 ),20,.,抗氧化治疗：传统的抗氧化剂：VitE 20.,抗炎治疗,阿斯匹林：大剂量可以抑制NF-kB的激动剂IKKB和JNK的活性，改善胰岛素的敏感性胰岛素: 生理浓度的胰岛素具有抗炎作用，抑制动脉内
10、膜细胞和单核细胞的活性，减少炎症细胞因子和粘附分子的表达TZDs,他汀类，ACEI，ARB,双胍类药物也具有一定的抗炎作用,21,抗炎治疗阿斯匹林：大剂量可以抑制NF-kB的激动剂IKKB和,鼓励大多数1型或2型糖尿病的成年患者每周至少进行150分钟中等强度有氧体力活动（最大心率的5070），每周至少3天，不能连续超过2天不运动。持续时间更短（至少每周75min）的高强度的或间隔训练对年轻的或体力合适的患者或许是足够的。（A）糖尿病前期的患者，应转诊到强化饮食和体力活动行为咨询计划单位，目标是减轻体重的7%（A）超重和肥胖的2型糖尿病患者，应该饮食、体力活动和行为治疗，以减轻体重的5%。（A）
11、（A）BMI40 kg/m2的成人2型糖尿病患者（无论血糖水平和降糖药物如何）以及BMI 35.0-39.9 kg/m2，通过生活方式和药物治疗血糖仍然控制不佳者，应该建议代谢手术,运动治疗：,22,鼓励大多数1型或2型糖尿病的成年患者每周至少进行150分钟中,适应症：BMI28kg/m2或BMI24kg/m2伴有合并症，经3-6月的综合生活方式干预仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者。药物：奥利司他（胰脂肪酶抑制剂） 利拉鲁肽（肠促胰岛素类）其他：二甲双胍、阿卡波糖，并没有推荐用于治疗单纯肥胖。如果3个月后患者对减肥药物的应答5%，或者任何时间有安全性和耐受性的问题，应该考虑停止用药或更改
12、药物及治疗方案。（A）,减重药物治疗：,23,适应症：BMI28kg/m2或BMI24kg/m2伴有合,减重手术治疗：,腹腔镜可调性胃束带术、腹腔镜袖状胃切除术、R-Y胃旁路术、胆胰分流、胆胰分流+十二指肠转流术等。,24,减重手术治疗：腹腔镜可调性胃束带术、腹腔镜袖状胃切除术、R-,多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该140 mmHg，舒张压目标90 mmHg。（A）较低的收缩压和舒张压目标，如130 /80mmHg，如果不过度增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者。（C）,2017 年 ADA 标准指出诊室血压 140/90 mmHg 时启动药物治疗，并且诊室血压 160/10
13、0 mmHg 时即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。建议血压120/80 mmHg的患者改变生活方式包括超重或肥胖者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；酒精摄入适度；以及增加体力活动。（B）,血压控制目标,25,多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该140 mmH,糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。（A）无其他心血管危险因素的4075岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。（A）联合治疗（他汀/烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心
14、血管益处，且或许可以增加卒中的风险，一般不予推荐。（A）,血脂的控制,26,糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预,许多非妊娠成人合理的A1C目标是7%。（A）如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。（A）长期使用二甲双胍可能导致维生素 B12 缺乏，在使用二甲双胍治疗的患者中，尤其是贫血、周围神经病变者，应考虑定期监测维生素 B12 水平，并根据需要补充（B）。如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。（A）对于糖尿病前期患者，特别是那些 BMI35 kg/m2，年
15、龄60 岁和有妊娠糖尿病史的妇女，尽管进行了生活方式干预，但糖化血红蛋白仍然升高的患者，应该考虑使用二甲双胍治疗来预防 2 型糖尿病。,血糖管理：,27,.,许多非妊娠成人合理的A1C目标是7%。（A）血糖管理：27,糖尿病膳食指南2017,荐一：吃、动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重1.控制腰围，预防腹型肥胖，男性腰围不超过90cm，女性腰围不超过85cm；2.合理饮食，预防营养不良，成年人BMI应在18.523.9之间；3.规律运动，以有氧运动为主，每周至少3次，每次不少于20分钟。推荐二：主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3推荐三：多吃蔬菜、水果适量，种类、颜色要多样：
16、 增加新鲜蔬菜摄入量以降低膳食血糖指数，建议餐餐有蔬菜；每日蔬菜摄入量300500克，深色蔬菜占1/2以上，其中绿色叶菜不少于70；两餐之间适量选择低GI水果。推荐四：常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类：每周不超过4个鸡蛋、或每两天一个鸡蛋，不弃蛋黄；限制腌制、烘烤、烟熏等加工肉类制品的摄入。推荐五：奶类豆类天天有，零食加餐合理选择：保证每日300克液态奶或相当量奶制品的摄入；重视大豆类及其制品的摄入；零食加餐可选择少许坚果。,28,.,糖尿病膳食指南2017荐一：吃、动平衡，合理用药，控制血糖，,推荐六：清淡饮食，足量饮水，限制饮酒：1.烹调注意少油少盐，成人每天烹调油2530克，食盐用
17、量不超过6克；2.推荐饮用白开水，成人每天饮用量15001700毫升；3.饮料可选淡茶与咖啡；4.不推荐糖尿病患者饮酒。推荐七：定时定量，细嚼慢咽；注意进餐顺序：1.定时定量进餐，餐次安排视病情h而定；2.控制进餐速度，早晨1520分钟，中晚餐30分钟左右；3.细嚼慢咽，每口饭菜最好咀嚼2530次；4.改变进餐顺序，先吃蔬菜、再吃肉类、最后吃主食。推荐八：注重自我管理，定期接受个体化营养指导：1.注重包括饮食控制、规律锻炼、遵医嘱用药、监测血糖、足部护理以及高低血糖预防和处理等六方面的自我管；2.定期接受营养（医）师的个体化营养指导、频率至少每年四次,29,.,推荐六：清淡饮食，足量饮水，限制饮酒：1.烹调注意少油少盐，,谢谢！,30,谢谢！30,
