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1、孟兆祥2018.09.09,PCI患者出院后康复管理苏北人民医院康复医学中心,Insert LOGO,CONTENTS,目录,概述,1,I期康复（院内康复）,2,II期康复运动管理,3,III期康复（社区康复）,4,5,PCI术后康复健康宣教,6,基于远程医疗体系的健康管理,Part 1概述,PCI概述,经皮冠状动脉介入治疗（PCI手术）：在血管狭窄或堵塞处扩张球囊并置入支架，使狭窄的血管腔扩大，从而改善心脏血流，缓解症状、提高生活质量。,PCI手术后要防“二进宫”,做完PCI手术并不意味着彻底和冠心病说再见了,PCI术后仍可能存在风险：再狭窄支架血栓形成恶性心律失常心肌梗死 尽管发生率不高，
2、但后果却很严重，轻者造成住院期延长，重者甚至死亡。,研究表明，这些风险是可以被早期预测和评估，进而采取一定措施预防的。,程诚，等冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后支架内再狭窄危险因素分析J. 中国循证心血管医学杂志, 2018(2).,PCI术后心脏风险依然存在,PCI术后无事件生存率提高,PCI术后10年死亡风险仍超过30%,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,减少身心方面的不良影响,降低猝死及再梗死风险,改善心脏症状,术后目标,改善心理/社会/职业状态,回归社会回归职场回归家庭,心脏康复（ Cardiac Rehabilitation，CR ）,美国心研所,涉及医学评价
3、、处方运动、心脏危险因素矫正、教育咨询和行为干预的综合长期程序，减少再梗和猝死的风险稳定或逆转动脉硬化过程和改善病人的心理和职业状态。,WHO,使冠心病患者恢复到适当的体力、精力和社会适应能力，使其通过自己的努力，尽可能地恢复正常生活。,现代CR,经有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导重新获得正常或接近正常活动状态的综合方案。,我院心脏康复临床实践多学科协作,心脏科神经内外科重症医学科康复科营养科等,物理治疗师作业治疗师呼吸治疗师康复工程师,实现心脏康复的要素有足够的医务人员（医生、治疗师、护士）医务人员对心肺康复理念的了解场地、设备、人力、物力多学科协作（心脏科、呼吸科
4、等与康复科协作）患者病情平稳（血液动力学稳定） 患者是清醒的（早期主动康复必须）,学科内,学科间,康复科院内心脏康复团队,康复科院内心脏康复团队,康复科院内康复团队,Part 2I期康复,PCI术后心脏康复评估内容/方法,心脏康复适应证,1.心脏疾病：心肌梗死、稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术后、冠状动脉支架植入术等。2.脑卒中：尤其是合并冠心病者。3.脊髓损伤患者：其制动和老龄相关的心血管问题(深静脉血栓形成、动脉粥样硬化、冠心病等)也很多，且患者也同时存在因制动造成的心肺耐力下降。Rosenbaum AN, Kremers WK, Schirger JA, et al. Associa-
5、tion between early cardiac rehabilitation and long-term sur- vival in cardiac transplant recipientsJ.Mayo Clin Proc， 2016,91(2): 149156. Goel K, Pack QR, Lahr B, et al. Cardiac rehabilitation is associated with reduced long-term mortality in patients un- dergoing combined heart valve and CABG surger
6、yJ. Eur JPrevCardiol，2015,22(2):159168.Tang A, Closson V, Marzolini S, et al. Cardiac rehabilita- tion after stroke-need and opportunityJ. J Cardiopulm Re- habilPrev，2009,29(2):97104.,心脏康复禁忌证,1.不稳定心绞痛，心功能IV级。2.未控制的持续心动过速和心动过缓。3.严重有症状的主动脉瓣或 二尖瓣狭窄，肥厚梗阻性心肌病。4.严重肺动脉高压，静息收缩 压200mmHg 或静息舒张压110mmHg。5.急性心肌炎
7、或心包炎，血栓性静脉炎，体循环或肺循环栓塞。,入院接受药物及PCI或手术治疗,冠心病的症状和体征,运动试验,危险分层,低危者可在无监护条件下进行。中、高危者要延迟运动或在医生的监护下进行康复,运动康复计划常规分为三期：I 期 (住院期康复，急性期) 期 (出院早期门诊康复，稳定期) 期 (院外长期康复，维持期),I 期康复, 期康复, 期康复,中华医学会心血管病学分会等.中国介入心脏病学杂志,2016,24(7):361-369.,康复评估,心脏康复临床实践,住院期早期康复根据危险分层及急诊PCI和择期PCI不同的住院特点，可拟定不同的具体康复程序；,期康复,必须在心电和血压监护下进行，运动量
8、宜控制在较静息心率增加20次/分左右，同时患者感觉不太费力；,RPE，自觉疲劳程度等级，即由于穿刺伤口尚未痊愈，1周内应避免穿刺部位关节的大幅度运动，故本程序第2、3天的步行距离仅适用于经桡动脉入路患者，对于经股动脉人路患者1周内不宜进行下肢运动，代之以上肢运动。,期康复,期康复,注：本程序适用于PCI术后危险分层属于中、高危的患者：(1)本程序应进行个体化实施，根据患者每一阶段的实施情况决定下一步的康复程序，每一阶段均可以缩短或延长；(2)康复须在心电监护下进行，应密切观察各项心血管指标的变化；(3)本程序第3天起的步行距离适用于经桡动脉入路患者，而对于经股动脉入路患者要代之以上肢运动，因1
9、周内应避免下肢的大幅度运动；(4)暂停活动指标，活动中遇有下列情况应立即停止，然后视情况延长康复程序：心率110次/min；出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；活动时sT段下移0.1 mV，或上移0.2 mV；收缩压上升20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或以上，或收缩压不升高反而降低；出现严重心律失常；运动试验可早在PCI术后12周进行，但要根据每个患者的具体情况由临床医师决定。,Part 3II期康复,心脏康复的循证医学证据及相关机制,运动康复降低心血管事件率,期康复运动管理危险分层运动处方,PCI术后运动康复危险分层,第一步,第二步,点击添加文本
10、,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,运动训练。有氧训练是基础，抗阻训练、柔韧性训练等是补充。,准备活动，即热身运动。多采用低水平的有氧运动，持续510min，目的是放松和伸展肌肉、提高关节活动度和心血管的适应性，预防运动诱发的不良心血管事件及运动性损伤。,期康复,第三步,放松运动，时间510min。,训练总时间3060 min，频率35次/周，至少3次/周。,有氧训练：根据患者心肺运动能力评估结果，制定和执行相应的有氧运动处方。常用的确定运动强度的方法如下：,期康复,个体化高强度功率自行车运动法：以高于本人CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值(AT)时自行车功率强度制定运动处
11、方。如若选择功率低于AT，虽然安全性得以提高，但康复治疗效果却显著降低。心率、血压及血氧饱和度监测仅为确保安全。,心率储备法：最常用于正常人靶心率=(最大心率一静息心率)靶强度+静息心率。,目标心率法：在静息心率基础上增加2030次/min，相对比较粗略。,自我感知劳累程度分级法：多采用Borg评分，建议运动1016 min。,心脏康复运动处方-运动方式,有氧训练结合静、动态抗阻训练。有氧运动：骑车、慢跑、太极拳等。静、动态抗阻训练：常用的抗阻训练方法有中等强度循环抗阻训练 (moderate intensity circuit resis- tance training,MICRT) 和高强
12、度抗阻训练(high intensity re- sistance training,HIRT )。 （1） MICRT 是一项低危险性运动, 近 几年应用广泛。它采用中等强度(45%65%1RM)、高重复 次数(812 次)和短间隙(1min)的训练方式。 （2） HIRT 是一种高 强度(65%85%1RM)的抗阻训练方法，随着阻力的增大，训 练强度可达到 85%100%。 陆晓,励建安. 心血管病患者康复中的抗阻训练J. 中华理疗 杂志，199,21(6):359363.,心脏康复运动处方-运动强度,表示方法：最大心率、心率储备、最大吸氧量(VO2max)、MET、主观劳累计分 (rat
13、ing of perceived exercise,RPE)等 。传统有氧运动推荐：中等运动强度。根据持续与间歇时间高强度间歇训练(highintensity interval training,HIIT) 可分为以下三种类型: 长时间:即 315min ，80% 90% VO2max; 中 等 时 间 :即 13min， 95% 100% VO2max; 短 时 间 :即 10S1min ，100% 120% VO2max(缺血阈强度运动)。,心脏康复运动处方-运动频率,国际上多数采用每周 35 次的运动频率。认为高于 5 次不增加训练效应，少于 3 次训练效应不足。,心脏康复运动处方-运动
14、安排,1.准备活动：预热(warm up)，即让肌肉、关节、韧带和心血管系 统逐步适应训练期的运动应激。运动强度较小，运动方式包 括牵伸运动及大肌群活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。 2.训练活动 ：指达到训练靶强度的活动，中低强度训练的主要机制是外周适应作用，高强度训练的机制是中心效应。 3.结束活动 ：主要目的是冷却(cold down)，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血流动力学的改变。 充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节(75%的心血管意外发生在这两个时期),点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,柔韧性训练：以肩部、腰部和
15、腿部为主，以缓慢、可控制的方式进行，逐渐加大活动范围。方法为每部位拉伸时间615s，逐渐增至3090s，期间正常呼吸。强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复35次，总时间10 min左右，3-5次/周，可适当融入部分协调及平衡训练动作。,抗阻训练：每次训练810组肌群，躯体上部和下部肌群可交替训练，应注意训练前必须有510min的有氧运动热身或单纯的抗阻训练热身运动，切记运动过程中用力时呼气，放松时吸气，不要憋气，避免Valsalva动作。,期康复,期康复,注：50功率，实际最大功率与实际无氧阈值功率的中位数，即=(测得最大功率一功率递增速率0.75)+(测得无氧阈值功率一功率递增速率0
16、75)2，也就是=(测得最大功率+测得无氧阈值功率)2一功率递增速率0.75。,Part 4III期康复,期康复,后期恢复期一般是指出院后大约6至12周开始的程序，一般持续3至6个月；这段时间患者可以在医学监护下，尤其是在康复中心科学锻炼以及指导药物治疗等；也可以遵循医疗专家的建议，自己在家进行康复治疗，定期随访；继续接受营养，生活方式，控制体重的健康教育和相关医学咨询。,期康复,III期：居家或社区长期康复，维持已形成的健康生活方式和运动习惯 ，低危患者无需医学监护，中高危患者仍需监护或指导。在第二阶段康复运动的基础上进一步逐渐增加运动强度，目的是改善心功能，为走向工作岗位回归社会做好准备，
17、运动方式为步行或骑自行车，逐步提高速度和距离，增加运动强度和时间，运动强度为3METs-6METs。,期康复,康复运动的主要形式为步行，亦可采取相当运动强度的其他训练形式，如爬楼梯、骑自行车等，可配合太极拳、跳舞、体操等运动，均为非监测下的康复训练：速度由慢逐渐加快，以自我感觉有点累为度，运动强度以最大心率的6580作为靶心率，运动时间为20-40min，活动结束后再进行5-10 min的放松运动，以使血压、心率恢复至运动前热身水平。运动频率每周至少23次，运动分为热身期、锻炼期、恢复期。患者运动中出现不适，随时进行药物调整和危险因素控制。所有患者在术后2周及3个月观察6min步行试验、心绞痛
18、发作情况、生活质量满意度评分。,按医嘱定期、定时复诊。6月-1年复查周期可适当延长。,如何做好定期复查？,1、按时,尽量到前期住院的医院或责任的医生处。介入治疗一般会有专门的随访门诊。,2、定点,。血压、血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、血粘度等。心电图、心脏超声。冠状动脉造影。,3、复查项目,1、戒烟少酒，健康生活,2、合理膳食，控制热量,3、适当运动，控制体重,4、心情愉悦，平稳心态,控制总热量，减少胆固醇摄入；多吃蔬菜水果。,吸烟喝酒可导致血管损伤，PCI术后的人群应永久戒烟并限制酒精摄入量,对于超重和肥胖人群，通过控制饮食和合理运动，要将体重控制在正常水平,心平气和，遇事要想开，
19、不要总钻“牛角尖”；掌握调节情绪的方法,期康复：保持健康的生活方式很关键,Part 5健康宣教,PCI术后的综合治疗-ABCED方案（冠心病二级预防）,PCI术后运动康复应在药物、危险因素控制等综合治疗基础上进行。,A 抗血小板聚集(阿司匹林和氯吡格雷）、ACEI或ARB；B 受体阻滞剂（-blocker）、控制血压（BP control）；C 降血脂（Cholesterol lowing）、戒烟（Cigarette quiting）；D 控制糖尿病（Diabetes control）、合理饮食（Diet）； E 适度锻炼（Exercise）、健康知识普及教育（Education）。,1、正确
20、认识冠心病及冠脉介入治疗，术后坚持药物治疗、非药物治疗以及健康生活方式的重要性。2、养成良好生活习惯：控制体重：减重的速度应适度，首次减重建议达到5Kg，忌骤减；合理饮食：低盐低脂饮食，每日食盐量不超过6g，少食各种咸菜及盐腌食品。减少脂肪，补充适量优质蛋白质。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15左右，动物蛋白占总蛋白质20。多吃蔬菜和水果，饮食应以素食为主，适当肉量最理想。,健康教育,3、保持良好心态：长期精神压力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危险因素。应鼓励患者尽早恢复正常工作，积极参予社会和集体活动，保持心理
21、平衡。对于术后心理障碍者，应该早发现、早干预、早治疗。4、定期随访。,健康教育,PCI术后健康宣教,运动康复教育 运动康复教育是运动康复的重要组成部分，很多专家甚至认为“运动康复教育”是运动康复中最重要的第一步。急诊 PCI 患者的康复教育一般在术后住院期康复时进行; 对择期 PCI 患者应该在术前即进行教育，并鼓励参与术前康复训练，提高心肺及体能储备，增强手术耐受力。通过向患者不断宣教运动康复的理念、内容及获益，才能使患者真正理解运动康复，最大程度提高 PCI 患者运动康复的参与度。,PCI出院后，定期随访不容忽视,PCI手术后，心脏血管出现严重拥堵的路段修好了，但是修理之后的路段性能如何、
22、是否能够保持长时间通畅以及是否会有新的路段出现故障，这些还需要通过术后的观察来发现,PCI手术出院后一年内，尤其是6个月内，血管复发堵塞的风险较高，定期随访可尽早排除隐患定期随访可以监测药物治疗的疗效和安全性定期随访可以帮助医生了解您的服药情况，及时调整药物剂量，更好的控制病情,PCI出院后也不能大意哦！,PCI出院后随访内容,PCI出院后的疾病管理就像徒步旅行一样，只有坚持不懈，才能直达目的地PCI出院后随访包括两大方面：家庭自我管理：遵医嘱，按时用药，不擅自换药或停药；平时注意监测自己的血压和心率等，并做记录；观察用药不良反应，如肌肉酸疼、出血等现象，若出现此类事件，及时就医。,PCI出院
23、后随访内容,医院定期复诊：定期门诊复诊，与医生沟通家庭用药情况及病情恢复情况；在医生指导下，调整用药；积极配合医生进行院外生活方式改善和运动康复治疗。,Part 6远程管理,基于远程医疗体系的康复管理,远程医疗 (Telemedicine) 是以计算机技术、网络技术、通信技术和多媒体技术为辅助, 将各区域患者医疗资料和专家意见予以交互, 实现医疗救治的目的。其中, 远程医疗涉及远程会诊、远程教育和远程信息服务、医疗咨询等内容，具有无空间、无地域限制的优势，可为医疗机构提供疾病治数据支撑，远程医疗现代化医疗新模式，以费用低、效率高等特点，在卫生改革和加强医疗水平中起到推进作用并经多年发展，受到政府、医疗机构和患者的高度认可与关注。,基于远程医疗体系的康复管理,远程医疗包括远程医疗会诊、远程医学教育、建立多媒体医疗保健咨询系统等。远程医疗运用计算机、通信、医疗技术与设备，通过数据、文字、语音和图像资料的远距离传送，实现专家与病人、专家与医务人员之间异地面对面的会诊。美国典型城市医院每年在信息技术上的投资约为200万美元。不止美国政府重视远程医疗，在加拿大、欧盟、英国等一些发达国家都很重视。如加拿大政府为每一个公民建立电子健康档案；欧盟国家着手建立覆盖欧盟范围的数字医疗体系等，可以预见，远程医学成为了一种必然的趋势。,基于远程医疗体系的康复管理,谢谢聆听！,
