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1、心衰病,疑难病例讨论 乌市中医医院二部心脑病科王亚丽,2,单击此处添加标题,讨论目的1.通过对此例病案的讨论提高科室护理人员对心衰病种的护理认识。2.通过讨论解决病人现存的护理疑难问题,主要内容,1.病情简介2.病情发展及治疗3.护理诊断、护理措施4.护理难点5.讨论6.知识延伸,1,病情简介,患者简要病史： 床号:2床 姓名:许超洪 性别：男 年龄：62岁 民族: 汉族 职业：退休 发病节气：寒露 入院时间：2017-10-18 主诉：气短、胸闷阵作4年，加重伴咳嗽3天。 入院四测： T36.4 P107次/分 R20次/分 BP124/94mmHg,病 情 简 介,现病史：患者4年前无诱因
2、出现气短、胸闷症于阿克苏当地医院就诊后，对症治疗但未缓解，后于我院就诊，经各相关检查后诊为“心力衰竭”，对症予利尿、扩冠、营养心肌、改善循环等治疗后症状改善出院。出院后坚持口服单硝酸异山梨酯片、辛伐他汀片、阿司匹林肠溶片、利尿剂等药物巩固治疗。近3天因天气变化患者上述症状复发加重并伴咳嗽症。,病情简介,患者刻下神志清，精神欠振、气短、胸闷阵作、并伴咳嗽，纳可，夜寐欠安，二便自解。既往史：冠心病、冠脉支架术后7年，高血压史15年，血压最高150/90mmHg,现口服安博诺血压。过敏史：无查体：测血压124/94mmHg,双肺呼吸音粗， 心率107/分律齐，舌质暗、苔薄白、脉细数,病情简介,辅助检
3、查床边心电图示：窦性心动过速，ST-T异常心脏彩超：符合冠心病-陈旧性心肌梗死改变、轻度肺动脉压增高、主动脉硬化腹部彩超：慢性胆囊炎、考虑肝上有一大小约0.5x0.3cm的囊肿。超声骨密度：轻度骨质疏松症影像检查示：腰椎及双膝关节退行性骨关节病N-端钠尿肽 5592pg/ml（正常值0-250） 尿酸452umol/L （正常值200-420）肺炎衣原体阳性,诊 断,中医诊断：心衰病 胸痹 眩晕病 风温肺热病 西医诊断：心力衰竭 心功能级 冠心病 冠脉支架术后 高血压3级 肺部感染 辩证分型：气虚血瘀,专科治疗,内科常规护理二级护理低盐低脂饮食测血压 Bid氧气吸入 2L/分 耳穴压豆 隔日一
4、次（心、神门、交感）中药热奄包治疗 （腰夹脊、委中）qd穴位贴敷治疗 （双足涌泉穴） qd单纯超声治疗+超声药物透入治疗（双侧肺腧穴）qd,药物治疗,0.9%氯化钠注射液50ml+硝酸甘油注射剂10mg+呋塞米注射液20mg+多巴胺注射液20mg 泵入 10ml/h qd0.9%氯化钠注射液100ml+左氧氟沙星注射液0.2g 静点 bid 5%葡萄糖注射液250ml+二丁酰环磷酰苷钙注射液40mg qd 5%葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素注射剂 0.5g 静点 qd 5%葡萄糖注射液250ml+舒血宁注射液20ml 静点 qd 0.9%氯化钠注射液5ml+氨溴索注射剂15mg+复方异丙托溴
5、铵吸入溶液2.5ml 雾化吸入 bid,中医辩证分型,常见证候1.心肺气虚、血瘀饮停证：胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。2.气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。3.阳气亏虚、血瘀水停证：胸闷气喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮肿，自汗，汗出湿冷。舌质暗淡或绛紫，苔白腻，脉沉细或涩、结代。4.肾精亏损、阴阳两虚证：心悸，动辄气短，时尿少浮肿。腰膝酸软，
6、头晕耳鸣，四肢不温，步履无力，或口干咽燥。舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。,护理诊断,1.气体交换受损 与肺部感染有关2.活动无耐力 与疾病本身有关（心功能级）3.睡眠型态紊乱 与瘀久生热，热扰心神有关4.潜在并发症 （心律失常、猝死）5.知识缺乏 缺乏疾病相关知识6.焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关,1.气体交换受损 与淤血阻络有关,1.协助患者取舒适卧位，加强生活护理，减少探视，减轻 气血耗损，保证充足的睡眠。2.予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。3. 遵医嘱给予左氧氟沙星注射液静点控制感染，辅以雾化以止咳。4.遵医嘱给予超声药透治疗以止咳。5.指导
7、患者进行有效咳嗽，教会患者有效咳嗽的方法。6.病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。7.向病人及家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、一定要戒烟等。,2.活动无耐力 与疾病本身有关（心功能级）,1.鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。2.根据心功能决定活动量：患者心功能级严格限制体力活动。3.逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。4.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。5. 随时协助患者生活所需。,3.睡眠型态紊乱 与瘀久生热，热扰心神有关,1.遵医嘱给予耳穴贴压选
8、穴心、神门、交感以安神利睡眠。2.指导患者制定适宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间。3.睡前尽量保持安静的环境氛围，避免情绪刺激，睡前用热水泡脚，喝牛奶等以助睡眠。4.遵医嘱准确选定穴位，双侧涌泉穴穴位贴敷，按药方将研末好药物用食醋调成糊状，贴敷于选定穴位，每日1次，每次68小时，以降压利眠。,4.潜在并发症（心律失常、猝死）与疾病本身有关,1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。2.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄入，维持水、电解质平衡。3.观察药物疗效
9、与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；扩血管药可引起血压下降等。4.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。5.密切观察病情，如有病情变化及时报告医生处理。,5.知识缺乏 缺乏疾病相关知识,1.饮食宜少量多餐，每日进餐46次，吃低嘌呤食物，少吃海鲜、动物内脏，每晚进食宜少，避免饱餐,宜食甘凉，益气养阴、活血化瘀之品，如山药、银耳、百合、莲子、枸杞子等。2.控制钠盐摄入量：遵医嘱每日不超过3克，选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品。3.告知患者诱发心力衰竭的各种诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、便秘、用药不当、酗酒、吸烟等。使患者对疾病有正确认识，掌
10、握相关医学知识，积极主动加强自我保健，增强遵医行为。4.活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。 5.指导常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用，按时按量服药。,6.焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关,1.指导患者注意调摄情志，平淡静志，避免七情过激和外界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪波动。2.劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急躁的情绪变化，帮助患者保持心情愉快，消除紧张心理，树立战胜疾病的信心和勇气，利于疾病好转或康复。3. 提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，正面引导，树立病人信心。 4.耐心解答病人提出的问题，与病人及家属建立融洽关系，避免精神应
11、激，护理操作细致、耐心。,护理难点,患者对健康教育依从性差如何预防心衰的复发,讨论,患者对健康教育依从性差: 心衰病为慢性疾病，患者在院期间对于治疗、护理的依从性较好，而出院后患者的依从性降低，病情易复发和加重。自身知识及行为的加强对患者再住院率、住院时间及死亡率均有明显的改善。 1.吸烟、喝酒不能一下戒掉 可以建议患者逐步减量，如可以从每天抽10支烟先减到抽7、8支，适应后再逐渐减量。 2.不能定期体检 可以明确的要求患者来检查的日期，先做不用抽血的检查排除一下隐患，如有问题再进一步检查。 如何预防心衰的复发： 1.入院时评估患者及照顾者在知识及行为方面的欠缺程度，据此制定有个性化的健康教育
12、内容，出院时及出院后建立患者档案，电话及门诊追访患者，提高其依从性。2.可通过完善家庭护理的职能而起到监督工作，加强患者意识，增加患者在各个方面的依从性，减少疾病复发和加重。,心功能分级,1.心功能级 绝对卧床休息。12天病情稳定后从被动运动方式活动各关节到床上主动活动，再到协助下床坐直背扶手椅，逐步增加时间。在日常生活活动方面，帮助床上进食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。2.心功能级 卧床休息，严格限制一般的体力活动。床边站立，移步，扶持步行练习到反复床边步行，室内步行。在日常生活活动方面，帮助床边进餐，坐椅，上厕所，坐式沐浴到患者自行顺利完成。3.心功能级 多卧床休息，中度限制一般的体力活动，
13、避免比较重的活动。室外步行，自行上1层楼梯，逐步过渡到通过步行测验，制定步行处方。在日常生活活动能自行站位沐浴，蹲厕大小便，轻松文娱活动，如广播操、健身操、太极拳等。4.心功能级 不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。增加午睡和晚上睡眠时间，全天控制在10小时内为宜。,新知识：微血管性心绞痛（ MVA ）,定义：是指患者具有劳力性心绞痛或类似心绞痛样的 不适症状，活动平板 心电图运动可发现存在 ST 段下移等心肌缺血的证据，但冠状动脉造影 结果未见 冠状动脉病变的一组临床综合征。目前认为 MVA 的可能机制与1.冠状动脉微循环障碍（MCD）、2.心脏自主神经功能失调、3.雌激素水平不足、4.冠状动脉慢血流、5.血管痉挛等有关。其中，MCD被认为是导致 MVA 的主要原因。,谢谢,
