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1、,意外健康保险理赔理论及实务要点,课程大纲,考试大纲指定条款,意外险：中国人民财产保险股份有限公司学生幼儿意外伤害保险条款， 学生幼儿附加意外医疗保险条款，学生幼儿附加住院医疗保险条款，中国人民财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款，中国人民财产保险股份有限公司人身意外伤害保险条款,人身保险的基本分类方式,人寿保险意外伤害保险健康保险,意外伤害保险的概念和构成,意外伤害保险概念在保险期间内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残，保险人按合同规定给付保险金的一种保险。 意外伤害概念意外指侵害的发生是被保险人主观上事先未预见到的，是违背被保险人主观意愿的。伤害伤害三要素：致害物、侵害对象和侵害
2、事实。三者缺一不可。常见定义：以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。,意外伤害保险的概念和构成,意外伤害保险保障项目构成死亡给付。被保险人遭受意外伤害造成死亡时，保险人给付死亡保险金。残废给付。被保险人因遭受意外伤害造成残废时，保险人给付残废保险金。医疗给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人给付医疗保险金。意外伤害医疗保险一般不单独承保，而是以附加险形式承保。停工给付。被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力，不能工作时，保险人给付停工保险金。,健康保险的概念、分类及辨析,健康保险概念 健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失
3、保险、护理保险等方式,对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。,健康保险的概念、分类,健康保险的分类(保障方式分类）疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。,健康保险的概念、分类,健康保险的分类 健康保险
4、按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险 长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。,保险基本原则在意外险的应用,保险利益原则,最大诚信原则,近因原则,补偿原则,保险基本原则在意外险的应用,保险利益原则财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应具有保险利益；人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；保险利益/人身保险的保险利益概念,保险基本原则在意外险的应用,保险利益原则 新保险法中有关人身保险利益的规定本人配偶/子女/父母前项以外与投保人有抚养
5、、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。 与投保人有劳动关系的劳动者除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。,保险基本原则在意外险的应用,保险利益原则劳动关系的定义所谓劳动关系是指用人单位招用劳动者为其成员，劳动者在用人单位的管理下提供有报酬的劳动而产生的权利义务关系。“合同效力”案例A单位为其全部职工投保了团体人身意外险，保险期间内，B职工辞职跳槽，保单未作任何批改。后B不幸身故，保险公司能否以A对B不具备保险利益，而认为合同无效，不承担保险责任？,保险基本原则在意外险的应用,最大诚信原则保险合同当事人订立合同及在合同有效期内，应向对方提供影响对方
6、做出订约与履约决定的全部实质性重要事实；同时绝对信守合同订立的约定与承诺。 投保方与保险方的告知义务 弃权与禁止反言,保险基本原则在意外险的应用,最大诚信原则弃权是合同一方当事人放弃其在保险合同中可以主张的某种权力。禁止反言也称禁止抗辩，是指保险合同一方既然已放弃其在合同中的某种权力，将来不得再向他方主张该权力,保险基本原则在意外险的应用,最大诚信原则投保方的告知义务合同订立时，应履行如实告知义务（被动告知）保险合同订立后，保险标的的危险程度增加的应及时通知保险人保险合同有关事项变动时应及时通知保险人保险事故发生后，应及时通知保险人。重复保险情况。保险方的告知义务合同订立时保险人应主动说明条款
7、内容，尤其是免责项。（主动告知）,保险基本原则在意外险的应用,近因原则近因是指造成事故后果最直接、最有效并起主导性作用或支配性作用的原因。近因原则指导致损失发生的近因，是否保险责任范围内的事故原因，如是，保险公司必须赔偿；如不是，则无须赔偿。 举例：1、打猎摔成重伤，伤重无法行走，倒卧湿地等待救护，结果因着凉而感冒发烧，引发肺炎致死。2、脑溢血突然发作，倒地致骨折。,保险基本原则在意外险的应用,补偿原则一般性定义补偿性的保险合同中，当保险事故发生造成保险标的得毁损致使被保险人遭受经济损失时，保险人给予被保险人的经济赔偿数额，恰好弥补其因保险事故所造成的经济损失补偿原则的两个派生原则代位求偿分摊
8、原则,补偿原则,意外健康险在保险标的、保险利益的认定等方面与人寿保险类似，又在保险期限、费率厘定等方面与财产保险基本相同，兼具给付性保险与补偿性保险的某些特征，所以又称为第三领域。意外健康险中补偿原则的应用主要应用于费用补偿型医疗保险中。而意外身故、意外残疾烧伤、疾病保险、定额给付型医疗保险等不适用于补偿原则。意外健康险-第三领域,保险基本原则在意外险的应用,保险基本原则在意外险的应用,补偿原则监管部门的意见关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函（保监函2001156号）中对适用补偿原则的问题作出了三方面的规定：“根据我会关于处理有关保险合同纠纷问题的意见（保监发200174号）的文件精神，对
9、保险公司指定的条款我会不进行具体解释和正式答复。”“根据中华人民共和国保险法第十七条保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”“各保险公司应当以此案件为鉴，切实加强条款质量，完善合同条文，特别要注意做好地方性条款的清理和善后工作。”,课程大纲,构成条款的基本框架,保险合同的构成说明投保范围（投保人、被保险人资格）保险责任责任免除保险期间保险金额保险费投保人、被保险人义务释义其他包括：保险金申请与给付、受益人的指定及变更、争议处理等。,被保险人的资格认定条款针对不
10、同保险标的做出的不同约定人身意外伤害保险条款（2003年）规定“年满16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的自然人，可作为本保险合同的被保险人。”学生幼儿意外伤害保险条款（2007年新版）规定“在依法开办的学校或者幼儿园注册，身体健康，能正常学习和生活的40岁以下的全日制大、中、小学学生和三周岁以上（含三周岁）的幼儿，可作为本保险合同的被保险人。”,投保人、被保险人的资格认定,投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡的保险金给付总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限
11、额,保险法有关法条,以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受此限制。合同无效的含义仅指死亡给付部分的保险责任无效，而如果同时投保伤残、意外医疗、疾病医疗等，这些保险责任部分仍然有效。保险合同当事人如果对造成合同无效有过错的，应当承担相应责任。,保险法有关法条,主要保险责任内容,意外险意外身故意外残疾烧伤意外伤害医疗,短期健康险疾病身故疾病住院医疗津贴疾病诊断,风险的分类不可保风险（例如：自残、挑衅、犯罪等）保险人难以评估的风险（如：战争、核爆炸、高风险运动等）可保风险责任免除的分类事故原因类的责任免除事故期间类的责任免除事
12、故地域类的责任免除,责任免除,投保人、被保险人、受益人的故意行为；因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；被保险接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射 其他,事故原因类责任免除,事故期间类责任免除,战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照
13、驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。,课程大纲,审核出险时保险合同是否有效 审核出险事故的性质 审核事故证明材料 确定是否需要理赔调查（或医疗跟踪） 估损 简易案件的初审和估损,初审和估损,“分人分险、分别立案”的原则一次事故，多人出险；若分属不同保单应分别立案一人投保，多保单出险，应分别立案被保险人与连带被保险人同时出险，一次立案团体保险，一起事故多人出险应一次立案,立案,广义的理赔调查包括事故现场查勘、医疗跟踪、事中及事
14、后的调查,理赔调查,对于以下类型或性质的案件，一般需要进行理赔调查或医疗跟踪：,死亡或者失踪案件；永久性残疾案件；群死群伤等重大案件；重大疾病案件；估损金额超过5000元人民币的案件；怀疑有既往病史或保单条款除外责任条款规定的其他情况的案件；有欺诈嫌疑的疑难案件；理赔纠纷案件，如涉及法律纠纷，涉及第三方责任，保险责任不清等；估损金额超权限案件；查勘定损人员认为需要进行调查的其他案件。,理赔调查,死亡给付的核定伤残给付的核定医疗费用给付的核定,核定给付和医疗审核,死亡给付的核定,发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。此前如已有给付保险金的，应予扣除
15、。被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡者，也属于人身意外伤害保险项下的保险责任。但索赔申请人在领取保险金前须书面保证被保险人生还后，于30日内返还死亡保险金给保险人。发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具的死亡证明、户口注销证明；属于法院宣告死亡的，须提供法院出具的法院宣告死亡证明书。,核定给付和医疗审核,伤残给付的核定,发生残疾或烧伤事故，索赔申请人申请给付时，应提交我公司指定或认可的医疗机构、司法机关或其他鉴定机构出具的残疾、烧伤程度证明。残疾、烧伤给付标准： 人身保险残疾程度与保险金给付比例表（7级34项）、意外伤害事故烧伤保险金给付比例表,核定给付和医疗审核
16、,伤残给付的核定,同肢不同残按高给；不同事故残疾合并，如能达到更高比例，则按更高者赔付；不同意外事故烧伤发生在身体的同一部位的，保险人按其中较高的一项核定给付烧伤保险金；不同意外事故烧伤发生在身体的不同部位，保险人按烧伤给付表所列名的烧伤部位给付各部位保险金，但最高以保险金额为限。同一意外事故造成多处烧伤或烧伤并同时导致残疾的，无论是否发生在身体的同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。,核定给付和医疗审核,伤残给付的一些案例,例一某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），右上肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），两眼眼
17、睑显著缺损（残疾程度百分比为20%），则保险人应给付保险金为2500元，即：5000元（20%+10%+20%）=2500元若本例中同时还导致被保险人右上肢三大关节全部机能永久丧失（残疾程度百分比为50%），则保险人应给付保险金为4500元，即5000元（20%+50%+20%）。,核定给付和医疗审核,例二某被保险人保险金额10000元，在保险期间内，第一次意外伤害造成一手丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），给付残疾保险金1000元，第二次意外伤害在同一手丧失一食指（残疾程度百分比为10%），合并第一次残疾丧失一拇指，在给付表中可查到，在同一手丧失一拇指及一食指的残疾程度百分比为15%，则该
18、被保险人第二次可获得的保险金为500元，即：保险金=10000元（15%-10%）=500元,核定给付和医疗审核,按照保险合同的约定，准确计算各项保险金重点注意学幼险附加住院医疗保险的分级累进制计算方法医疗保险金的给付在扣除100元免赔额后，采用分级累进制，具体如下：人民币100元以上至1,000元部分 50%人民币1,000元以上至5,000元部分 60%人民币5,000元以上至10,000元部分 70%人民币10,000元以上至30,000元部分 80%人民币30,000元以上部分 90%,赔款理算,审核保单承保情况 审核出险情况审核单证 （内外部单证）核定保险责任 核定理算结果审核理赔费
19、用,意外健康险主要核赔流程,意外健康险理赔常见问题,建工团意险不同承保方式下的理赔问题三种承保方式：实际人数、建筑施工面积、工程总造价 理赔重点：事故是否发生在承保区域内？出险人是否为投保单位职工？出险人是否从事保单约定的施工工作？按照承保方式，是否足额承保？,意外健康险理赔常见问题,学幼险附加意外伤害医疗保险和附加住院医疗保险同时索赔时的理算 如果投保人同时投保附加学生、幼儿意外伤害医疗保险和附加学生、幼儿住院医疗保险，当发生意外住院医疗费用时，被保险人（监护人）可以在两个附加险中选择先在哪个条款项下进行赔付：如果实际赔付中达到了该附加险的保险金额，则该保险责任终止，未足额部分在另外一个附加
20、险中按条款约定进行理赔。,意外健康险理赔常见问题,补偿原则下的医疗费用保险金的计算 计算方法首先根据被保险人发生的医疗费用进行剔除并理算，可计算出应赔偿金额，将该金额与被保险人未获赔偿部分进行比较，以较小者给付。举例被保险人发生的总医疗费用（包括目录外用药）为A，根据被保险人在我公司所投保的条款，经剔除并理算后得B，若被保险人在第三方（包括其他保险公司）已获得赔偿为C，若B（A-C）,则实际赔偿金额为A-C；若B（A-C），则实际赔偿金额为B。,案例分析,例：学生王某2003年1月1日购买了一份学生、幼儿意外伤害保险，保险期间12个月，保险金额4万元，同时购买了一份附加学生、幼儿意外伤害医疗保
21、险，保险金额1万元；一份附加学生、幼儿住院医疗保险，保险金额3万元。2003年4月15日，王某在骑自行车上学途中不慎摔倒，造成左臂严重摔伤，住院51天，共用去医药费23000元（其中符合规定的医药费22500元），出院时经县级医疗机构鉴定左拇指完全残疾。,案例分析,（1）保险公司应给付王某的残疾保险金=40000元10% =4000元（2）被保险人先申请由附加学生、幼儿意外伤害医疗保险赔付，保险公司应给付王某的意外伤害医疗保险金=意外伤害医疗保险金额=10000元（注：（22500-50）80%10000，所以按保额给付保险金）。（3）剩余22500-10000=12500元申请由附加学生、幼儿住院医疗保险赔付，计算所得保险公司应给付王某的住院医疗保险金为8350元 。如客户申请先在附加住院医疗项下索赔，该案还可以按如下方式理算：（1）保险公司应给付王某的残疾保险金=40000元10%=4000元（2）被保险人先申请由附加学生、幼儿住院医疗保险赔付，计算所得保险公司应给付王某的住院医疗保险金16350元 （3）剩余22500-16350=6150元申请由附加学生、幼儿意外伤害医疗保险赔付，计算所得保险公司还应给付王某的意外伤害医疗保险金=（6150-50）80%=488元。两种方式计算的最终赔付金额结果并不相同，因此应以被保险人的申请顺序为准。,
