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1、提 纲,第七届ACCP指南概述动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望,提 纲 第七届ACCP指南概述,国际前瞻性对23个章节进行的最新的，综合性的回顾最终修订版对每一章节的回顾都进行了合理的延展来自12 个国家的 70 位专家共撰写了82 篇综述大量的编者评论 其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念对于不确定的情况，主张临床医师根据具体情况进行判断例如：危险因素、特殊药物、剂量、疗程,第七届ACCP血栓栓塞预防指南,国际前瞻性第七届ACCP血栓栓塞预防指南,第七届ACCP血栓栓塞预防指南新增建议,新增230项分级建议首次发布对长途旅行血栓栓塞的 建议提出了许多新型抗凝药物,第七届AC
2、CP血栓栓塞预防指南新增建议新增230项分级建议,推荐级别的制定,第七届ACCP血栓栓塞预防指南,临床获益/危险性是否清楚?,支持证据的方法学力度,强力度:级别 A 中等力度:级别 B 弱力度:级别 C,是,级别 1(“推荐”),否,级别 2(“建议”),设计力度较弱，但可以得出强有力的结果：级别 C+,推荐级别的制定第七届ACCP血栓栓塞预防指南临床获益/危险性,从ACCP指南看血栓综合治疗策略培训课件,提 纲,第七届ACCP指南制定背景动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望,提 纲 第七届ACCP指南制定背景,UFH在抗血小板治疗基础上短期UFH优 于不用肝素(Grade 1A)
3、根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s(Grade 1C+),NSTE ACS 治疗建议,UFHNSTE ACS 治疗建议,LMWH急性期,LMWHs优于UFH(Grade 1B)LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C)已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C)应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH安全性优于UFH(Grade 2B),NSTE ACS 治疗建议,LMWHNSTE ACS 治疗建议,NSTE ACS中LWMH疗程的评价,NSTE ACS患者应早期介入治疗如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的“桥梁”,NSTE A
4、CS中LWMH疗程的评价NSTE ACS患者应早,韩雅玲。冠心病介入治疗的血栓问题及其防治。2004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编，3639,PCI术后血栓发病率,PCI围术期血栓形成的风险,术后时间血栓及事件发生率24小时急性血栓0.64周亚急性血,普通肝素,UFH 5070IU/kg，靶ACT值200S（1C）,UFH ACT值250300S(1C)按体重调节UFH 60100IU/kg（2C）,PCI后常规静脉肝素（证据1A）,PCI抗栓治疗,GPIIb/IIIa抑制剂,普通肝素UFH 5070IU/kg，UFH ACT值250,年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0）证据级别：1
5、A,心房颤动/心房扑动抗栓治疗,有危险因素,华法林（INR2.0-3.0）证据级别：1A,无危险因素,年龄6575岁：阿司匹林(325mg/d)或华法林(INR2.0-3.0）证据级别：1A,年龄65岁：阿司匹林(325mg/d)证据级别：2B,危险因素卒中病史TIA或栓塞病史年龄75岁中度或重度左室 功能受损和/或 充血性心力衰竭高血压病史糖尿病,年龄75岁：华法林(INR2.0-3.0）心房颤动/心房扑,紧急复律,心房颤动复律,择期复律,UFH IV（2C）,华法林3周（1C+）,UFH IV或华法林至少5天,不抗凝（2C）,UFH IV或LMWH（2C）,华法林至少4周（2C）,药物/电
6、复律,UFH IV:目标PTT60s范围5070s；VKA：如华法林（目标INR2.5；范围2.03.0）,无,有,抗凝,TEE血栓,紧急复律心房颤动复律择期复律UFH IV（2C）持续48,提 纲,第七届ACCP指南制定背景动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略新型抗凝药,提 纲 第七届ACCP指南制定背景,VTE:经常得不到及时诊断,所有致死性肺栓塞(PE)病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80%深静脉血栓(DVT)病例无临床表现 2,3,1.Goldhaber SZ,et al.American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2.Let
7、hen H,et al.American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3.3.Sandler DA,et al.J.Royal Soc.Med.1989;82:203-205.,DVT,致死性PE,VTE:经常得不到及时诊断所有致死性肺栓塞(PE)病例在死,Goldhaber SZ,et al.Lancet 1999;353:13861389.,急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE),4,距离诊断的时间(天),VTE:威胁生命的疾病,明确诊断的PE的病死率:3个月17%,75%PE死亡发生于首次住院期间,Goldhab
8、er SZ,et al.Lancet 19,THR 术后VTE发生率,未进行血栓预防,DVT 50%近端DVT 20%致死性PE 0.5%,有症状VTE 2-5%*致死性PE 几乎没有,*Commonest cause of re-admission,已进行血栓预防,THR 术后VTE发生率未进行DVT 50,LMWHs在手术后预防VTE的有效性,Prevention of DVT After General Surgery*,Regimen,No.of,No.of,No.of Patients,Incidence%,95%CI,Risk,Trials,Patients,with DVT,Re
9、duction%,Untreated controls,54,4,310,1,084,25,24-27,_,Aspirin,5,372,76,20,16-25,20,ES,3,196,28,14,10-20,44,Low-dose heparin,47,10,339,784,8,7-8,68,LMWH,21,9,364,595,6,6-7,76,IPC,2,132,4,3,1-8,88,*Pooled data from randomised trials using fibrinogen test scanning as the primary outcome.,Geerts W.H.et
10、al.Chest 2001;119:132S-75S,LMWHs在手术后预防VTE的有效性Prevention o,0,0,5,1,那曲肝素对手术后病死率的影响,%of patients,Total mortality,Total,PE,OtherThromboembolicevents,Other causes of death,NadroparinN=2247,PlaceboN=2251,P 0.05,Thromboembolic mortality,0.36,0.8,0.09,0.36,0.09,0.18,0.18,0.27,0.44,0,Fraxiparine 0.3ml:the on
11、ly LMWHto show significant mortality reduction in general surgery,P 0.05,Pezzuoli G.et al.Int.Surg.1989;74:205-10,ns,00,51那曲肝素对手术后病死率的影响%of patien,静脉血栓栓塞的预防一般建议,机械性预防,高出血危险的患者（证据级别：1C）,抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）,为保证正确的使用和最佳的依从性应采取谨慎的态度（证据级别：1C+）,不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防,（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞的预防一般建议机械性预防高出血危
12、险的患者（证据级,中危,外科手术患者的血栓预防,手术时间 30 min,可以活动,无其他危险因素的 患者,无特殊预防治疗,建议活动,大型普外手术、泌尿及妇科手术的患者,建议尽快采取抗凝治疗,如LDH,LMWH,IPC(高出血危险性),建议术后开始(若HFS延迟进行，术前即开始预防),抗凝药物LMWH,fondaparinux,OVKA(INR 2-3),抗凝时间：10 天(2-4 周),接受大型骨科手术的患者(THR,TKA,HFS),低危,高危,中危外科手术患者的血栓预防手术时间 30 min,可以活,下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床一种或多种
13、危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）建议预防性应用：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）,内科患者的血栓预防,下列患者建议采取预防措施：内科患者的血栓预防,在内科患者LMWHs与UFH的比较,Mismetti P.et al.Thromb.Haemost.2000;83:14-19,1.0,0.5,0,2.0,1.5,2.5,3.0,3.5,4.0,Total DVT,Total PE,Total Deaths,Total Major Bleedings,LMWH better,UFH better,RR=1.07(0.79-1.45),p=
14、0.661,RR=0.83(0.56-1.24),p=0.37,RR=0.74(0.29-1.88),p=0.52,RR=0.48(0.23-1.00),p=0.049,Relative risk(RR*),LMWH versus UFH,with 95%confidence interval(9 comparative studies),在内科患者LMWHs与UFH的比较Mismetti P.e,速碧凝与UFH在老年内科患者的比较,Forette B.and Y.Wolmark,Press.Med,1995;24:567-571,Nadroparin,UFH,10,1,3,6,0,1,0,4
15、,2,5,16,41,p=0.01,p=0.01,ns,ns,ns,ns,Number of patients,Study withdraw,DSVT*events,PE,Major haemorrhage,Hematomas,Minorhaemorrhage,*DSVT=Deep and Superficial Venous Thrombosis,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,速碧凝与UFH在老年内科患者的比较Forette B.an,癌症患者的血栓预防,接受外科手术的癌症患者,建议采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A），参照相关外科手术部分的建议),因
16、急性疾病而卧床的癌症住院患者,建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A）,参照相关内科患者处理的相关建议),长期置入中心静脉导管的癌症患者,建议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH（2B）,并反对使用固定计量的华法林（1B）,癌症患者的血栓预防接受外科手术的癌症患者建议采取与其当前危险,对于大多数DVT的癌症患者，建议使用LMWH治疗至少36个月（1A)对于PE的癌症患者，推荐LMWH抗凝3到6个月（证据级别：1A）,癌症患者血栓栓塞的治疗,对于大多数DVT的癌症患者，建议使用LMWH治疗至少36个,0,10,20,30,40,50,n=61,n=31,n=30,
17、Patients 40 yearswith abdominal surgery for malignant disease,Prophylaxis and follow up period of 7 days,Daily FUT confirmed by venography if positive Bleeding complications,Control group,Nadroparin 0.3ml injection,Randomised,prospective,open-label trial,Fraxiparine 0.3ml efficacity and safetycompar
18、ed to control group,Total DVT,Blood transfusion,Wound hematomas,Local hematomasat injection site,7,35,47,42,0,3,14,0,Nadroparin,Placebo,%of patients,Marassi A.et al.Int.Surg.1993;78:166-70,P0.01,ns,ns,Fraxiparine 0.3ml significantly decreases DVT incidence in cancer surgery patients without increasi
19、ng bleeding risk versus control,01020304050n=61n=31n=30Pati,高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C）急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）,静脉血栓栓塞治疗,高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗
20、凝治疗（证据,DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A）应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A）严重肾功能衰竭者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C）,静脉血栓栓塞治疗,DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓（证据级别：1A）静脉血栓,在DVT治疗中LMWH与UFH的比较,Relative risk(RR),LWMH versus UFH with 95%confidence interval,*The RR reduction was only statistical
21、ly significant for nadroparin,Symptomatic recurrent VTE:RR=0.53(0.18-0.73),n=1086,p 0.01*Major bleeding:RR=0.68(0.31-0.85),n=1512,p 0.005 Overall mortality:RR=0.47(0.10-0.69),n=1086,p 0.04,1,2,0.5,1.5,0,2.5,Lensing A.W.A.et al.Arch Intern Med.1995;155:601-7,LWMH better,UFH better,(10 comparative stu
22、dies),在DVT治疗中LMWH与UFH的比较Relative ris,Tasman study:门诊使用速碧凝预防DVT的有效性和安全性,%VTE recurrence*,Major bleeding*,Overall mortality*,Fraxiparine,In-hospital UFH,6.9%,8.6%,0.5%,2.0%,6.9%,8.1%,Koopman M.W.M.et al.N Engl J Med.1996;334:682-7,*during the first 24 weeks.Absolute difference 1.7%,in favor of the Fra
23、xiparine group(95%CI:3.6%to 6.9%)*during the first 12 weeks.Absolute difference 1.5%,in favor of the Fraxiparine group(95%CI:0.7%to 2.7%)*during the first 24 weeks.Absolute difference 1.2%,in favor of the Fraxiparine group(95%CI:4.0%to 6.3%),Tasman study:门诊使用速碧凝预防DVT的有效,存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），
24、优于短期治疗（证据级别：1A）首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A）首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A）调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.03.0)（证据级别：1A）不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.14.0）,静脉血栓栓塞治疗,存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优,不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治疗(INR，1.51.9)（证据级别：1C）接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（证据级别：1C）DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1B）DVT发作后2年内，建议使用
25、弹力加压袜，踝部压力达到3040mmHg（证据级别：1A）,静脉血栓栓塞治疗,不推荐INR低于2.03.0的低强度华法林治疗(INR，1,肾功能正常,急性肺栓塞治疗,SC LMWH/IV UFH（1A）；至少5天（1C）联合华发林，INR2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）,LMWH优于UFH（2C）,IV UFH，持续静脉滴注，根据相应于肝素的0.30.7IU/mL抗Xa因子水平（采用amidolytic 分析）调整剂量，使aPTT达到和维持适当的延长（证据级别：1C+）。需要大剂量UFH而不能达到治疗范围aPTT的患者，推荐测定抗Xa因子水平以指导治疗（证据级别：1B）。,证实为非大块肺栓
26、塞,高度怀疑,诊断性检查同时抗凝治疗（1C）,UFH优于LMWH（2C）,肾功能正常急性肺栓塞治疗SC LMWH/IV UFH（1A）,全身和局部溶栓大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗（证据级别：2B）建议不要使用经导管局部溶栓治疗（证据级别：1C）接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴（证据级别：2C）,急性肺栓塞治疗,全身和局部溶栓急性肺栓塞治疗,肺栓塞长期治疗策略,可逆性PE首发,首次特发性PE,癌症患者PE,抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向,PE复发,抗凝血酶缺乏蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden促
27、凝血酶20210基因突变同型半胱胺酸血症或因子,3个月 6个月 12个月 长期,*可能需要长期治疗,3个月,612个月,长期*,36个月,12个月,长期*,长期*,612个月,肺栓塞长期治疗策略可逆性PE首发首次特发性PE癌症患者PE抗,提 纲,第七届ACCP指南制定背景动脉系统血栓的防治策略静脉系统血栓的防治策略展望,提 纲 第七届ACCP指南制定背景,许多领域LWMH已经或即将取代UFH 血栓栓塞疾病的防治正在迎来LWMH的时代 戊糖和口服直接凝血酶抑制剂等新型抗栓药物将开 创抗凝治疗的新时代。,展 望,许多领域LWMH已经或即将取代UFH展 望,谢谢,Thankyou,谢谢Thankyou,
