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1、妇产科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰停经3月余，阴道不规则流血近1月病例分析1病历摘要患者，26岁，因停经3月余，阴道不规则流血近1月，于2016年3月1日我院门诊就诊。患者14岁初潮,之后长期月经稀发，经期68天，周期45天至半年不等，量中等，否认痛经。末次月经2015年11月22日，量如常，6天干净。生育史：GOP0,未婚，有性生活。母亲有糖尿病史11年。患者自诉8年前即被确诊为多囊卵巢综合征（po1.ycysticovariansyndrome,PCOS）,但始终未正规治疗，偶尔服用黄体酮控制月经周期，曾
2、多次出现月经淋漓不净症状。近几年体质量增加明显。2016年2月初开始阴道不规则流血，量少于正常经量，自行服用氨甲环酸、中药等止血效果欠佳，遂就诊。无明显腹痛、恶心、纳差等不适，偶有头晕。门诊查体：T36.5cC,P72min,R15min,BP12277mmHg,身高160cm,体质量82kg,腹围98cm,臀围108cm。轻微贫血貌，上唇、前臂及小腿汗毛浓密，心肺无特殊，腹软，无压痛；阴道畅，少量积血;宫颈光滑，无触血，举摆痛（一）；子宫前位，正常大小，质软，无压痛；双附件区未及异常。门诊辅助检查（3月1日)示：尿hCG(一)；阴道B超检查：子宫前位，大小52mm54mm49mm,内膜19m
3、,回声欠均匀。左侧卵巢29mm33mm36mm,右侧卵巢26mmX29mmX31mm,双侧卵巢均有12个以上29mn卵泡。血常规：WBC7.1X1091.,N0.767,RBC3.2810121.,Hb86g1.,P1.T275义109/1.；凝血功能:凝血酶原时间(PT)14.5秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)35.4秒；肝肾功能正常；性激素：黄体生成激素(1.H)22.78U/1.,卵泡刺激素(FSH)6.33U/1.,催乳激素(PR1.)I.13nmo1.1.,雌二醇(E2)89.9pmo1.1.,睾酮(T)3.23nmo1.1.,性激素结合球蛋白(SHBG)I1.2nmo1.1.,
4、硫酸脱氢表雄酮(DHEA)3.8mo1./1.；甲状腺激素：T32.1.nmo1.1.,T4115nmo1.1.,促甲状腺激素(TSH)1.27mU1.;葡萄糖耐量试验(OGTT)(0、0.5、1、2、3小时)：5.3mmo1./1.10.1.mmo1.1.9.1.mmo1.1.8.1.mmo1.1.60mmo1.1.;胰岛素释放实验(0、0.5、1、2、3小时)：24.6mU1.、37.4mU1.、73.3mU1.、146.6mU1.、137.6mU1.;甘油三酯(TG)2.5mmo1.1.,血清总胆固醇(TC)5.18mmo1.1.,抗苗勒管激素(AMH抗1.1.ng/激。患者在我院门诊于
5、次日(3月2日)行分段诊刮术，病理检查提示子宫内膜局部呈不典型增生。患者要求保留生育功能，现就本病例的诊断治疗方案的制定提请讨论。2讨论包州州（妇科住院医师）：该患者病史特点：26岁,因停经3月余，阴道不规则流血近1月就诊；自初潮后长期月经稀发，周期45天至半年不等，曾被诊断为PCOS；母亲有糖尿病史11年；未婚，有性生活且有生育要求；查体：轻微贫血貌，体型肥胖，体质量指数（BMI）32.0kgm2,腰围98cm,腰臀比0.91,有明显多毛表现；辅助检查：阴道B超检查提示双侧卵巢多囊表现，且内膜明显增厚伴不均匀；血Hb86g1.,1.H/FSH3,T3.23nmo1.1.,SHBG1.1.2n
6、mo1.1.,血糖（2小时）8.1.mmo1.1.,胰岛素释放实验（0、0.5、1、2、3小时）：24.6mU/1.、37.4mU/1.、73.3mU1.、146.6mU1.、137.6mU/1.；TG2.5mmo1.1.,TC5.18mmo1.1.,AMH1.1.Ing/m1.；诊刮病理检查提示子宫内膜局部呈不典型增生。综合以上病史特点，该患者目前可诊断为：多囊卵巢综合征；子宫内膜不典型增生；代谢综合征；中度贫血。顾卓伟（妇科内分泌科主治医师）：该患者目前的诊断基本明确，应该是由于多年PCOS病史加上由此引发的代谢综合征，始终未规范治疗，导致子宫内膜长期受到雌激素刺激同时缺乏孕酮拮抗，造成子
7、宫内膜增生直至病变（子宫内膜不典型增生）。2014年世界卫生组织（WHo）最新版分类中将子宫内膜病变分类简化为两种，即子宫内膜增生不伴不典型性、子宫内膜不典型增生或子宫内膜上皮内瘤变，并指出后者合并子宫内膜癌的风险高达25%59%,一般建议以手术治疗为主（即子宫切除术），但若患者有生育要求，可在病理学监测下使用大剂量孕激素尝试保守治疗，但一定要严格掌握指征。2017年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南明确指出，保守治疗仅适用于高分化、Ia期、无肌层浸润的子宫内膜样腺癌或子宫内膜不典型增生要求保留生育功能的年轻患者。本例患者即属于这种情况。针对PCOS合并子宫内膜病变患者，有学者提出以口服避孕
8、药（ora1.contraceptive,0C）为主的治疗方案。除了本身降雄激素的作用外，OC通过孕激素对子宫内膜产生作用，抑制腺体增生，诱导内膜产生蜕膜反应，长期使用可致内膜萎缩。由于孕激素必须在雌激素的共同作用下才能发挥保护子宫内膜的功能，而OC中含有的少量雌激素可能促进孕激素受体的合成，放大了孕激素的治疗作用，使OC中的孕激素得以发挥其转化内膜作用。虽然目前已经报道的研究结果提示OC的治疗效果非常满意，但由于病例数较少，这一治疗方案还有待进一步观察，但确实为临床医生处理PCOS合并子宫内膜病变的患者提供了一种新的思路。高华（妇科内分泌科副主任医师）：孕激素对子宫内膜生长有调节作用，通过激
9、活孕激素受体抵抗雌激素，促使子宫内膜细胞萎缩，从而产生治疗作用。目前广泛应用的孕激素类药物包括口服孕激素和左怏诺孕酮宫内缓释系统（1.NGIUS）o常见的口服孕激素包括醋酸甲羟孕酮（MPA）和醋酸甲地孕酮（MA）,两者孰优孰劣目前尚存争议，但治疗方案均以大剂量为主、个体化给药，治疗过程中需注意预防肝功能损伤及血栓形成等副反应，尤其是在PCOS患者中，合并肥胖、非酒精性脂肪肝等比例较高，更应警惕上述副反应的发生。常用剂量：MPA每日250600mg,MA每日160320mg在治疗效果差或复发时，适当增加孕激素治疗剂量可能有更好的结局。近年来1.NG1.US已被证实对子宫内膜不典型增生及早期子宫内
10、膜癌的疗效显著，这可能是由于该系统能够直接作用在子宫内膜，有效调节内膜局部孕酮水平并影响病灶中的雌激素受体，使得内膜腺体萎缩，致使病灶萎缩退化。此外，它并不增加患者的血脂和体质量，还能改善患者代谢异常状态，但由于焕诺孕酮具有雄性化作用，增加了PCOS伴子宫内膜疾病患者高雄激素血症的风险。除了以上提到的孕激素及0C,还有其他一些药物也有可能对治疗PCOS合并子宫内膜病变的患者有效：芳香化酶抑制剂：如来曲嗖，可阻断芳香化酶催化体内睾酮或雄烯二酮转化为雌酮及雌二醇的途径，从而降低内源性雌激素浓度。小桀碱：又名黄连素，是从黄连、黄柏等中药中提取的化合物。以往临床上主要用于清热解毒，抗菌消炎，近年来研究
11、发现它还具有抗癌活性，抑制子宫内膜癌转移，并改善高血脂、胰岛素抵抗(insu1.inresistance,IR)等代谢异常。米非司酮：属于孕激素拮抗剂，通过调节内膜的雌、孕激素受体，引发黄体溶解而扰乱子宫内膜完整性，并发挥抗孕激素作用，抑制内膜增生。阿司匹林：与肥胖相关的慢性炎症是子宫内膜病变的重要机制之一，阿司匹林已被证实是可降低子宫内膜病变风险的潜在药物。PCOS合并子宫内膜病变患者的妊娠结局与代谢紊乱控制情况、有无助孕等因素有关。合并高雄激素血症、肥胖、IR或糖尿病等情况时，妊娠率及妊娠结局均较差。孕激素治疗后完全缓解病例的复发率高达40%,故尽早妊娠是最佳选择。辅助生殖技术可显著提高该
12、类患者保守治疗后的妊娠率。对于本例患者，应建议孕激素治疗的同时，通过药物结合生活方式调整，减轻体质量，改善代谢紊乱状态，并在内膜转化后尽快促孕治疗。狄文(妇产科主任医师)：该患者目前符合保守治疗指征，可考虑使用大剂量孕激素治疗以转化内膜。但需要注意的是，该患者PCoS病史多年，合并有肥胖、高脂血症、IR、糖耐量受损等代谢紊乱症状，这些因素既是子宫内膜病变重要的发病机制，也直接影响孕激素转化内膜的治疗效果。子宫内膜是胰岛素的靶器官之一，IR及高胰岛素血症可通过多种机制刺激子宫内膜增生。因此，在对这类患者的治疗过程中，一定要重视对代谢紊乱的治疗，主要包括增加有氧运动、调整饮食结构等生活方式的改变和
13、药物治疗，其中二甲双胭是最常用也是具有代表性的药物，它的作用主要包括：改善年轻子宫内膜病变患者的IR、肥胖等情况；预防由于大剂量孕激素引起的体质量增加；增加孕激素敏感性；促进PCOS患者排卵，提高妊娠率。本例患者应考虑在孕激素治疗的同时使用二甲双M,提升治疗效果，并为今后的备孕做好预处理。PCOS合并子宫内膜病变患者保守治疗的疗效评估也很重要。虽然评估时间、评估方法、药物治疗时间、手术时机等目前尚无统一标准，但比较认可的观点包括：因子宫内膜细胞至少在孕激素作用10周后才能起效，因此至少每3个月评估一次疗效。宫腔镜能直视内膜情况，敏感度及特异度高，漏诊率低，建议首选。针对治疗有效者，孕激素治疗持
14、续时间建议至少69个月，即使治疗3个月时病变已消失，也建议巩固用药至连续2次诊刮病理检查呈阴性。针对治疗9个月仍无效者建议手术治疗。2017年NCCN指南中对于手术治疗的时机阐述如下：完成生育后；子宫内膜活检病理检查提示病情进展；经过69个月的孕激素治疗病灶仍存在；对于复发时尚未完成生育者，部分患者经再次保守治疗后病灶可消退，故对该类患者需再次评估，无病变进展者可继续保守治疗。综上，该患者目前诊断为：多囊卵巢综合征；子宫内膜不典型增生；代谢综合征；中度贫血。下一步处理意见：考虑患者年龄、生育意愿、内分泌代谢水平等情况，建议醋酸甲地孕酮（MA）每日160mg,连续口服3个月；二甲双胭每日150O
15、mg连续口服；调整生活方式，增加有氧运动，优化饮食结构；补充铁剂纠正贫血；治疗3个月后宫腔镜检查，了解内膜转化情况，条件允许后尽快促孕。如未婚或暂时无生育需求，需嘱患者定期随访及评估子宫内膜情况，并长期使用孕激素保护子宫内膜，同时纠正内分泌代谢异常症状。3后记患者于2016年3月9日开始口服甲地孕酮每日160mg.二甲双胭每日1500mg,铁剂纠正贫血，连续治疗3个月，并督促患者调整生活方式，饮食清淡，增加有氧运动。期间未行经。6月8日复诊时体质量76.3kg,腹围93cm,臀围104cmoB超检查提示子宫内膜5.8mm,回声均匀，双卵巢未见异常。肝肾功能正常；血常规HbII2g1.;性激素：
16、T2.67nmo1.1.;OGTT（0、0.5、1、2、3小时）：5.ImmoO/1.、7.1.mmo1.1.8.1.mmo1.1.6.6mmo1.1.5.8mmo1.1.;胰岛素释放实验（0、0.5、1、2、3小时）:13.9mmo1.1.444mmo1.1.93.9mmo1.1.101.2mmo1.1.67.8mmo1./1.；TG2.1.mmo1.1.,TC5.09mmo1.1.o于次日行宫腔镜检查并刮取内膜送检，病理报告提示为正常子宫内膜。继续原治疗方案3个月后再次行宫腔镜检查，病理结果仍为正常子宫内膜。由于患者未婚，短期内无生育要求，结合其PCOS.代谢综合征等疾病，与患者反复沟通后，予短效口服避孕药加二甲双胭作为长期治疗方案，并严密监测子宫内膜厚度，于2017年3月及12月两次宫腔镜复查，病理报告均提示阴性。目前患者仍在随访中。
