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1、广泛耐药革兰阴性杆菌感染的治疗,重庆市垫江县中医院 廖成荣,一、引言,广泛耐药（，）是指除对、类抗菌药物（主要指多黏菌素和替加环素）敏感外，细菌对几乎所有类别抗菌药物不敏感的现象。常发生于革兰阴性杆菌(），常见菌种有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。近年来，中国的发生率呈不断上升趋势，由于缺乏有效的治疗药物，感染成为公共卫生安全的一大威胁。,二、革兰阴性杆菌治疗策略,.甄别定植和感染：文献报道检出的鲍曼不动杆菌有属于定植菌。每一个报告结果要根据临床症状、体征、影像学、炎性指标、多次培养等动态观察来辨别定植还是感染。.联合用药：多为种药物联合，临床研究显示联合治疗优于
2、单药治疗。.优化给药方案：加大剂量（研究显示舒巴坦可以用到）、缩短给药间隔、延长滴注时间。,.局部给药：如呼吸道雾化吸入。.启用老药、开发新药、药物选择尽量多样化：如临床上普遍认为喹诺酮类的耐药性较高，实际上喹诺酮类对大肠埃希菌耐药性高，而对其他细菌耐药率实际上不高，如非的肺炎克雷伯菌耐药率只有百分之十几，长期使用一种治疗方案会出现无效的现象，这时候抗菌药物使用多元化非常重要。,三、常见耐药菌的治疗方案,、治疗感染的联合方案（肠杆菌科细菌）,、铜绿假单胞菌（）的治疗,、鲍曼不动杆菌感染的治疗,四、主要抗菌药物介绍,.多粘菌素：主要有多粘菌素和多粘菌素。它具有天然（沙雷菌属、变形杆菌属）和诱导耐
3、药的特性。对革兰阴性菌有良好抗菌活性。嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率相对较低。.目前主张联合用药，即使体外敏感也可与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素、舒巴坦联合用药；.推荐剂量高于说明书、一定要给予复合剂量；,.多粘菌素：每日（按基质计），分次静脉滴注，负荷剂量不超过，维持剂量不超过每日；.多粘菌素：每日给药量为，分次静脉滴注，肾功能不全不需要调整剂量，尿液浓度低；.肾毒性及神经系统不良反应发生率较高。,.替加环素：为首个甘氨酰环素类抗菌药物。.对肠杆菌科、不动杆菌具抗菌活性。铜绿假单胞菌无抗菌活性；.常与头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用于鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软
4、组织及腹腔等感染。,.碳青霉烯类：主要指亚胺培南、美洛培南和多立培南（国内较少），不建议使用比阿培南、帕尼培南，其推荐剂量太小尤其是比阿培南推荐剂量一天才，在药效学上抗菌活性无优越性。.碳青霉烯类用于治疗感染时：需要，且大剂量（如美罗培南 小时）给药，延长每剂静脉滴注时间至；,.美洛培南的抗菌活性略高于亚胺培南，可用于中枢感染；.耐药机制的不同美罗培南（泵出机制）与亚胺培南（蛋白通道）药敏存在差异，使用时也要考虑差异的存在；.不包括厄他培南（因对不动杆菌属及铜绿假单胞菌无抗菌活性，同时每天的推荐剂量太低）。,.舒巴坦及复合制剂：舒巴坦对不动杆菌属具有抗菌活性，主要复合制剂为氨苄西林舒巴坦和头孢
5、哌酮舒巴坦。.氨苄西林舒巴坦可治疗中枢感染，并对肠球菌有效；.头孢哌酮舒巴坦钠对不动杆菌活性更强；.头孢哌酮舒巴坦钠对嗜麦芽窄食单胞菌活性优于替卡西林克拉维酸；.舒巴坦用于治疗耐药菌鲍曼不动杆菌引起的感染时，使用剂量要高于推荐剂量。,.氨基糖甙类：对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌保持良好抗菌活性，对不动杆菌居前列。.血、尿组织浓度高，用于治疗血流感染、尿路感染有优势；.与内酰胺类协同作用；.阿米卡星、庆大霉素可鞘注。,.氟喹诺酮类：组织浓度高，与其他药物没有交叉耐药。.环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性；.莫西沙星对嗜麦芽窄食单胞菌疗效佳；.非肠杆菌科细菌敏感率较高。,.磷霉素、对
6、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性、体外对磷霉素的敏感率高、国内菌株对磷霉素的敏感率低于国外的敏感率、强调大剂量使用日，分次静脉给药治疗感染,.其他药物（）氨曲南对金属酶、类酶稳定；（）利福平用于联合治疗（多重耐药鲍曼不动杆菌）；（）四环素主要有多西环素、米诺环素，可用于不动杆菌引起的感染（被称为“穷人的替加环素”）；（）呋喃妥因仅用于下尿路感染。,五、联合用药选择注意事项,.根据细菌种类及其药敏结果；.根据感染部位（药物在该部位浓度）；.考虑患者（生理、病理状态）；.考虑药效学达标优先于临界浓度；.避免叠加不良反应。,六、小结,临床医生与耐药菌的战争中处于缺少武器（抗菌药物）的状态，在新药尚不能成为救星之际，只有注意联合用药，有节制用好当下可用抗菌药物，同时做好耐药菌的各项防控措施，以减少耐药菌的产生与传播，是目前突破革兰阴性杆菌耐药困境的现实策略。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,感谢你的聆听！欢迎关注微信号：杏林廖成荣,
