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1、护理查房宋欣荣,护理查房宋欣荣护理查房宋欣荣 骨2科,29床,余凌云,住院号:237997,女性,30岁,因车祸致骨盆、双大腿肿痛、活动受限16小时,X线示:双侧股骨干骨折,双侧耻骨支骨折,右侧骶髂关节分离,B超示:中期妊娠。于2015年2月14日13时30分由他院转入我科治疗。来时测T:36.4,P126次/分,R23次/分,BP119/73mmHg,医嘱予双侧胫骨结节牵引,留置导尿,卧气垫床、监测生命体征,抗休克、补液对症支持治疗。生活自理能力评分:25分,Braden评分:11分,morse评分:0分。于当日上午查房时发现会阴部有一长约10厘米撕裂伤创面,急诊在全麻下行会阴部撕裂伤清创缝
2、合+骨盆闭合复位外固定支架固定术,术后生命体征正常,会阴部置切口引流管一根引流畅,无明显液体引流出,切口引流管于术后第3天拔除。双下肢胫骨结节牵引,按骨牵引常规护理,骨盆外固定支架在位,针眼处皮肤干燥,无松动,留置尿管畅,尿色清,按留置尿管常规护理。因入院四日未解大便,遵医嘱予乳果糖口服,次日解大便一次,之后大便一直淋漓不尽,不能自控,遵医嘱予必奇口服,无改善。2月18日,患者诉阴道水样排出物,B超示:死胎,孕囊变形,请妇产科会诊,予口服药物(米菲司酮配伍米索)流产,晚18时经阴道排出妊娠病史介绍2,通过阅读报刊,我们能增长见识,扩大自己的知识面。,护理查房宋欣荣护理查房宋欣荣护理查房宋欣荣
3、骨2科,29,骨2科,29床,余凌云,住院号:237997,女性,30岁,因车祸致骨盆、双大腿肿痛、活动受限16小时,X线示:双侧股骨干骨折,双侧耻骨支骨折,右侧骶髂关节分离,B超示:中期妊娠。于2015年2月14日13时30分由他院转入我科治疗。来时测T:36.4,P126次/分,R23次/分,BP119/73mmHg,医嘱予双侧胫骨结节牵引,留置导尿,卧气垫床、监测生命体征,抗休克、补液对症支持治疗。生活自理能力评分:25分,Braden评分:11分,morse评分:0分。于当日上午查房时发现会阴部有一长约10厘米撕裂伤创面,急诊在全麻下行会阴部撕裂伤清创缝合+骨盆闭合复位外固定支架固定术
4、,术后生命体征正常,会阴部置切口引流管一根引流畅,无明显液体引流出,切口引流管于术后第3天拔除。双下肢胫骨结节牵引,按骨牵引常规护理,骨盆外固定支架在位,针眼处皮肤干燥,无松动,留置尿管畅,尿色清,按留置尿管常规护理。因入院四日未解大便,遵医嘱予乳果糖口服,次日解大便一次,之后大便一直淋漓不尽,不能自控,遵医嘱予必奇口服,无改善。2月18日,患者诉阴道水样排出物,B超示:死胎,孕囊变形,请妇产科会诊,予口服药物(米菲司酮配伍米索)流产,晚18时经阴道排出妊娠,病史介绍,2,骨2科,29床,余凌云,住院号:237997,女性,3,物,死胎如孕周大小,胎盘娩出完整。当日晚8时T:39,遵医嘱予复方
5、氨基比林2毫升肌注,23:00测体温37.7,次日体温恢复正常。因纠正贫血,多次输入红细胞、血浆,输完均无不良反应。经过积极的术前准备,于2015年3月2日在全麻下行双侧股骨干骨折切复植骨内部定术,术后生命体征正常,双大腿置切口引流管各一根,医嘱予补液、抗炎、营养支持治疗,切口引流管于3月5日拔除,现患者生命体征平稳,双大腿切口敷料外无渗出,会阴部渗出明显,伤口愈合不佳(每日与时更换塑料),双下肢末梢血运与感觉正常。骨盆外固定支架固定在位,针眼处每日予75酒精点滴,留置尿管于3月7日更换一次,尿色清,全身受压部位皮肤完好。,病史介绍,3,物,死胎如孕周大小,胎盘娩出完整。当日晚8时T:39,双
6、侧耻骨支骨折,右侧骶髂关节分离,4,双侧耻骨支骨折,右侧4,双侧股骨干骨折,5,双侧股骨干5,骨盆外固定支架,6,骨盆外固6,P1 疼痛:与多发性骨折、撕裂伤、中期妊娠引产有关(2.143.5)目标:患者无疼痛或疼痛较轻措施:1.观察患者疼痛情况,正确疼痛评分;2.遵医嘱使用止痛药物,观察用药后的作用与不良反应;3.安慰病人,与患者沟通,指导患者采取转移注意力的方法;评价:患者疼痛已明显减轻。(3.7),护理诊断与护理措施,7,P1 疼痛:与多发性骨折、撕裂伤、中期妊娠引产有关(2.14,P2 焦虑、恐惧:与意外创伤、中期妊娠、担心预后有关;(2.14-2.18;2.14-3.6)目标:患者无
7、焦虑或焦虑恐惧减轻。措施:1.主动与患者沟通,向病人与家属介绍与病情有关的问题;2.鼓励病人树立战胜疾病的信心;3.耐心解答病人的问题,关心患者,与时帮助其解决合理需要,建立良好的护患感情;评价:患者的焦虑情绪已明显好转,恐惧感消失。(3.7),8,P2 焦虑、恐惧:与意外创伤、中期妊娠、担心预后有关;(2.,P3 有体液不足的危险:与骨盆与股骨干多发性骨折有关;(2.14-3.7)目标:遵医嘱与时补充液体,保证充足的血容量。措施:1.置患者平卧位,双下肢抬高,减少搬动;2.入院时迅速建立两组静脉通道,遵医嘱快速补液,必要时加压输血、输液;3.吸氧,保持呼吸道通畅;4.持续心电监护,观察生命体
8、征的变化;5.观察神志、意识、皮肤温度与尿量变化;6.注意保暖。评价:患者未出现血容量不足现象。(3.7),9,P3 有体液不足的危险:与骨盆与股骨干多发性骨折有关;(2.,P4 有体温升高的可能:与多发伤与术后吸收热有关;(2.14-3.9)目标:监测体温,发现异常与时报告医生,与时处理。措施:1.每日定时监测体温;2.体温异常(升高)时,遵医嘱给予物理降温,必要时给予退热药物;3.注意保暖,鼓励患者多饮水,与时更换汗湿衣物;评价:除药物流产后出现暂时性的体温升高现象,体温均在正常范围内。(3.9),10,P4 有体温升高的可能:与多发伤与术后吸收热有关;(2.14,P5 感染:与多发伤、长
9、期卧床、引产、留置尿管、骨牵引、骨盆外固定支架、手术有关;(2.14-3.9)目标:与时发现感染征象,与时报告医生。措施:1.遵医嘱正确使用抗生素;2.监测体温的变化,发现异常,与时报告;3.观察阴道分泌物与伤口敷料渗出情况;4.加强营养,增强机体抵抗力;5.多饮水,按留置尿管常规护理;6.骨牵引与骨盆外固定支架处,每日滴75酒精两次,注意观察针眼渗出情况;评价:患者暂未出现感染征象。(3.9),11,P5 感染:与多发伤、长期卧床、引产、留置尿管、骨牵引、骨盆,P6 躯体移动障碍:与外伤强迫体位有关;(2.14-)目标:患者能最大限度的活动肢体。措施:1.与患者一起制定合理的锻炼计划,并鼓励
10、实施;2.指导患者做力所能与的活动;3.指导患者主动活动健侧肢体;4.协助患者做好日常生活护理;评价:患者在帮助下可以进行力所能与的活动。(3.9),12,P6 躯体移动障碍:与外伤强迫体位有关;(2.14-)12,P7 有皮肤完整性受损的危险:与多发伤与长期卧床、强迫体位有关;(2.14-)目标:无压疮发生。措施:1.卧气垫床;2.勤擦洗,保持床单位清洁干燥;3.禁止托拉拽,使用便具时,动作要轻;4.每班交接皮肤情况;评价:患者受压部位皮肤完好。(3.9),13,P7 有皮肤完整性受损的危险:与多发伤与长期卧床、强迫体位有,P8 知识缺乏:缺乏疾病护理与术后康复训练知识(2.14-3.9)目
11、标:患者能够掌握疾病护理与功能锻炼的相关知识。措施:1.向患者介绍疾病护理的相关知识;2.指导患者正确的康复锻炼方法,3.经常与患者交流,增加患者的知识;评价:患者能掌握疾病相关知识与康复训练的方法。(3.9),14,P8 知识缺乏:缺乏疾病护理与术后康复训练知识(2.14-3,P9 有导管滑脱的可能:与留置尿管与引流管有关(2.14-)目标:未出现导管滑脱。措施:1.妥善固定切口引流管与导尿管,告知患者放置导管的目的与注意事项;2.加强巡视,每班交接检查导管的位置与固定情况;3.正确记录引流液的量与性状;评价:患者未出现导管滑脱。(3.9),15,P9 有导管滑脱的可能:与留置尿管与引流管有
12、关(2.14-,P10 营养失调:低于机体需要量:与外伤、长期卧床进食差有关;目标:患者能保证机体正常的需要量。措施:1.指导患者进食高蛋白、高维生素饮食;2.给予心理护理,鼓励患者合理进食;3.指导患者勤做深呼吸、顺时针按摩腹部,促进肠蠕动;评价:患者能合理进食,保证机体的正常需要。,16,P10 营养失调:低于机体需要量:与外伤、长期卧床进食差有关,P11 睡眠型态改变(失眠):与疾病与陌生的住院环境有关;(2.14-3.9)目标:尽可能的保证患者有充足的睡眠。措施:1.保持良好的病房环境,保持床单清洁干燥;2.保证良好的睡眠环境;3.多与患者交流,避免或减少影响睡眠的因素;4.使用止痛药
13、物,尽量使患者不感到疼痛为宜,减少因疼痛对睡眠的影响;5.必要时遵医嘱使用药物辅助睡眠。评价:患者夜间睡眠良好。(3.9),17,P11 睡眠型态改变(失眠):与疾病与陌生的住院环境有关;(,P12 医护合作处理的问题:下肢深静脉血栓形成:与手术损伤血管壁,静脉回流缓慢,术中低体温与长期卧床有关;(2.14-)措施:1.加强对高危因素的评估,采取各项相应的护理措施,有效预防DVT的形成;2.严密观察病情,如发现下肢疼痛、肿胀、腓肠肌深压痛与伴有活动受限,需认真听取患者主诉,与时报告医生处理,抬高患肢时,不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿静脉回流;3.患者麻醉清醒后,即可指导其行患肢的功能
14、锻炼,协助进行双下肢向心性按摩以促进局部血液循环;4.避免血管壁的损伤,尽量避免或减少下肢血管的穿刺以防血管损伤;5.饮食护理,嘱患者多饮水,多吃蔬菜水果,避免便秘,以防腹压过大影响静脉回流。,18,P12 医护合作处理的问题:下肢深静脉血栓形成:与手术损伤血,P13 潜在并发症:肺部感染,泌尿系感染,褥疮,废用性综合征;肺部感染:与疾病本身与咳嗽无力,长期卧床有关;1.指导患者多饮水,行有效咳嗽与深呼吸;2.协助患者翻身,扣背;泌尿系感染:与长期卧床与留置尿管有关;1.妥善固定尿袋于耻骨联合下,防止逆行性感染;2.指导患者多饮水,每日2500-3000ml;3.留置尿管期间,每日用0.5的碘
15、伏行会阴护理bid,操作时严格执行无菌技术:,19,P13 潜在并发症:肺部感染,泌尿系感染,褥疮,废用性综合征,废用综合征:与肢体活动受限与缺乏功能锻炼知识有关;1.指导患者进行正确的功能锻炼,如股四头肌的等张与等长收缩,关节的伸屈训练;2.鼓励患者在疾病允许与可耐受的情况下,主动进行最大幅度的肢体活动;,20,废用综合征:与肢体活动受限与缺乏功能锻炼知识有关;20,1.指导患者进行正确的功能锻炼;2.出院后,嘱患者继续卧床休息,遵医嘱告知患者可下地活动的时间;3.告知出院带药的用药注意事项;4.指导患者增加营养,合理饮食;5.告知患者遵医嘱定期随访。,健康教育,21,1.指导患者进行正确的功能锻炼;健康教育21,谢 谢 聆 听!,22,谢 谢 聆 听!22,汇报结束,谢谢大家!,请各位批评指正,23,汇报结束谢谢大家!请各位批评指正23,谢谢大家!,谢谢大家!,