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1、扬州市建筑起重机械安全管理用表目 录1、扬州市建筑起重机械产权备案申报表552、扬州市建筑起重机械安装告知表573、扬州市建筑起重机械使用登记申报表594、扬州市建筑起重机械拆卸告知表605、扬州市建筑起重机械使用登记注销表626、扬州市建筑起重机械产权备案注销表637、扬州市建筑起重机械转场保养验收表648、扬州市建筑起重机械租赁自检验收表659、 扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记申请表 6610、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（监理单位） 7611、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位） 7712、建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位） 78
2、13、建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表 7914、建筑施工起重机械（塔式起重机）固定混凝土基础验收表 8015、建筑施工起重机械（塔式起重机）预制拼装基础验收表 8116、建筑施工起重机械（塔式起重机）轨道基础验收表 8217、建筑施工起重机械（塔式起重机）安装前检查表 8318、建筑施工起重机械（塔式起重机）安装自检表 8419、建筑施工起重机械（塔式起重机）安装验收记录表 8920、建筑施工起重机械（施工升降机）基础验收表 9121、建筑施工起重机械（施工升降机）安装前检查表 9222、建筑施工起重机械（施工升降机）安装自检表 9323、建筑施工起重机械（施工升降机）安装验收记录
3、表 9624、建筑施工起重机械（物料提升机）基础验收表 9825、建筑施工起重机械（物料提升机）安装自检表 9926、建筑施工起重机械（物料提升机）安装验收记录表 10127、建筑施工起重吊装机具验收表10328、高处作业吊篮安装自检表10429、高处作业吊篮安装验收表10530、建筑施工桩工机械验收表10731、扬州市建筑施工机械检验检测机构登记表10832、进扬建筑施工机械检验检测机构单项业务登记表11533、扬州市施工总承包（使用）单位建筑施工起重机械安全检查表（月）12134、扬州市施工项目部建筑施工起重机械安全检查表（周）12235、扬州市建筑施工起重机械安全检查表（日常）12336
4、、扬州市建筑施工起重机械专项安全检查表（监理单位）12437、建筑施工起重机械运转及交接班记录12538、建筑施工起重机械故障修理及验收记录12639、建筑施工起重机械（塔式起重机）日常维护保养表12740、建筑施工起重机械（施工升降机）日常维护保养表12841、建筑施工起重机械（物料提升机）日常维护保养表12942、建筑施工起重机械（塔式起重机）定期维护保养表13043、建筑施工起重机械（施工升降机）定期维护保养表13244、建筑施工起重机械（物料提升机）定期维护保养表13445、施工升降机定期坠落试验记录表136扬州市建筑起重机械产权备案申报表 编号：产权单位（章）： 联系人： 联系电话：
5、设 备名 称规格型号（含起重量）出厂合格证编号出厂日期制 造厂 家厂家地址制造许可证号监督检验证明（型式试验合格证）产权单位法定代表人联系电话租赁企业行业确认证书编号产权单位地 址设备检测单位（新购除外）检测日期企业简介（包括起重机械设备拥有量、安全管理体系及保证措施，检查维修保养、转场保养等管理制度的贯彻落实情况，内容可另附页）： 产权单位（章）： 年 月 日登记部门审核意见:审核人:年 月 日审批意见:审批人:年 月 日登记部门意见：登记部门（章）：年 月 日设备产权登记编号27扬州市建筑起重机械安装告知表 编号：工程名称工程地点安装单位项目经理联系电话专职安全员专业技术负责人资质证书编号
6、安全生产许可证设备名称产权证编号设备型号生产厂家施工总承包单位项目经理监理单位总监特种作业人员名单（含司机、司索信号工及安装工等）序号姓 名工 种资格证编号备 注告知资料附件：一、建筑施工起重机械安装专项方案审核资料1建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（监理单位-省表8.1.4）2建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位-省表8.1.5）3建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位-省表8.1.6）4建筑施工起重机械安装专项方案、应急预案二、建筑起重机械安装工程单位条件审查资料1、建筑起重机械安装（拆卸）单位条件审核表(省表8.1.7)2、安装单位专业承包资质证
7、书、安全生产许可证副本（复印件）3、安装单位配备的项目负责人、专职安全生产管理人员、专业技术人员资格证书（复印件）4、安装单位配备的装拆人员特种作业操作证（复印件）5、辅助起重机械定期检验合格证明及其特种作业人员证书（复印件）6、建筑施工起重机械备案登记证明、特种设备制造许可证、产品合格证、监督检验证明或型式试验合格证（复印件）7、安装单位与使用单位签订的安装合同及安全协议书（复印件）8、建筑施工起重机械转场保养合格证明文件9、建筑施工起重机械租赁自检合格证明文件10、其他资料安装告知内容：承诺：我单位提交的以上告知资料及附件均真实有效，绝无虚假，资料如有虚假我公司为此承担一切法律责任。我单位
8、将于 年 月 日进行建筑起重机械安装作业，特告知。 安装单位（公章）： 年 月 日施工总承包单位审核意见： 以上各项资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进行安装作业。项目经理（签字）： 施工总承包单位（章） 年 月 日监理审核意见：以上各项资料经我单位审核无误，设备安装方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进行安装作业。总监理工程师（签字）： 监理单位（章） 年 月 日告知受理部门意见：你单位告知已收悉，请根据建设工程安全生产管理条例、特种设备安全监察条例、建筑起重机械安全监督管理规定,按照建筑施工起重机械安装专项方案和有关建筑起重机械管理制度，进行起重
9、机械安装作业，加强现场安全管理，确保建筑起重机械安装、使用安全。接受告知监督科室： 接受告知安全监督部门（章）安全监督员（签字）： 年 月 日注：本表一式四份，安装单位、施工总承包单位、监理单位、接受告知安全监督部门各一份。扬州市建筑起重机械使用登记申报表 编号：设备名称设备型号制造厂家制造许可证编号出厂编号设 备安装日期设备安装单位资质证书编号安全生产许可证编号设备产权单位产权单位负责人联系电话工程名称项目经理联系电话设备安装检测单位检测日期共同验收日期设备使用中特种作业人员名单（含司机、司索信号工等）序号姓名工种资格证编号备注监理单位意见： 监理单位（章）： 年 月 日登记部门审核意见:审
10、核人: 年 月 日审批意见:审批人: 年 月 日登记部门意见：登记部门（章）：年 月 日设备使用登记编号使用单位（章）： 联系人： 联系电话：扬州市建筑起重机械拆卸告知表 编号：工程名称工程地点安装单位项目经理联系电话专职安全员专业技术负责人资质证书编号安全生产许可证设备名称产权证编号设备型号生产厂家使用登记证编号停用时间施工总承包单位项目经理监理单位总监特种作业人员名单（含司机、司索信号工及拆卸工等）序号姓 名工 种资格证编号备 注告知资料附件：一、建筑施工起重机械拆卸专项方案审核资料1建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（监理单位-省表8.1.4）2建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方
11、案审核表（总承包单位-省表8.1.5）3建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位-省表8.1.6）4建筑施工起重机械拆卸专项方案、应急预案二、建筑起重机械拆卸工程单位条件审查资料1、建筑起重机械安装（拆卸）单位条件审核表(省表8.1.7)2、拆卸单位专业承包资质证书、安全生产许可证副本（复印件）3、拆卸单位配备的项目负责人、专职安全生产管理人员、专业技术人员资格证书（复印件）4、拆卸单位配备的装拆人员特种作业操作证（复印件）5、拆卸单位与使用单位签订的拆卸合同及安全协议书（复印件）6、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书（复印件）；7、其他资料拆卸告知内容：承诺：我单位提交的以上告
12、知资料及附件均真实有效，绝无虚假，资料如有虚假我公司为此承担一切法律责任。我单位将于 年 月 日进行建筑起重机械拆卸作业，特告知。 拆卸单位（公章）： 年 月 日施工总承包单位审核意见： 以上各项资料经我单位审核无误，设备拆卸方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进行拆卸作业。项目经理（签字）： 施工总承包单位（章） 年 月 日监理审核意见：以上各项资料经我单位审核无误，设备拆卸方案、事故应急救预案经我单位审批通过，同意进行拆卸作业。总监理工程师（签字）： 监理单位（章） 年 月 日告知受理部门意见：你单位告知已收悉，请根据建设工程安全生产管理条例、特种设备安全监察条例、建筑起重机械安全监
13、督管理规定,按照建筑施工起重机械拆卸专项方案和有关建筑起重机械管理制度，进行起重机械拆卸作业，加强现场安全管理，确保建筑起重机械拆卸安全。接受告知监督科室： 接受告知安全监督部门（章）安全监督员（签字）： 年 月 日注：本表一式四份，拆卸单位、施工总承包单位、监理单位、接受告知安全监督部门各一份。扬州市建筑起重机械使用登记注销表 编号： 工程名称工程地址项目经理联系电话设备名称规格型号产权登记编号使用登记编号拆除单位拆除时间使用单位意见：使用单位（章）：年 月 日监理单位意见：监理单位（章）：年 月 日登记部门意见：负责人（章）：年 月 日注：1、本表一式二份，一份交备案管理部门，另一份建筑起
14、重机械使用单位自留。2、交表时附上原有建筑起重机械使用登记证原件。扬州市建筑起重机械产权备案注销表 编号：产权备案编号使用年限产权单位单位地址产权单位负责人联系电话设备名称规格型号制造厂家制造许可证编号出厂日期出厂编号申请注销原因报废 产权转让产权单位（章）： 日期：备案登记部门意见审核意见:审核人: 年 月 日审批意见:审批人: 年 月 日登记部门意见： 登记部门（章）：年 月 日注：1、本表一式二份，一份交备案管理部门，一份产权单位自留。2、交表时附上原建筑起重机械产权备案证原件。扬州市建筑起重机械转场保养验收表序号检查保养内容保养结果1检查各系统磨损情况，调整间隙或松紧度2重点检查主要受
15、力部位的固定螺栓受损情况3检查全机钢结构部分是否存在裂缝、脱焊及其它损坏的现象4加注或更换各润滑部位的润滑油5检查电气设备的可靠性，对电器与电气线路进行全面检查与维修，对不能满足要求的电器与线路进行更换6检查、调整各种制动器、安全保护装置和操作机构等，保证灵敏有效7检查、调整液压系统，更换液压油8检查、调整或更换各系统的齿轮、传动链条、摩擦片、制动带、皮碗垫料、密封圈、轴承、钢丝绳和其它磨损的零件9排除漏油、漏水、漏电现象，清除污垢和锈蚀10对整机进行比较全面的清洗、油漆、排除异常现象和整修验收结论：保养单位（章）： 产权单位（章）：保养人员： 日 期：扬州市建筑起重机械租赁自检验收表 产权单
16、位转场维保单位使用单位工程名称设备名称规格型号制造厂家产权编号序 号项 目检验内容检验记录1金属结构无损伤变形、裂焊、锈蚀；休息平台、扶梯、驾驶室安全可靠、门窗完好，各部件的联结螺栓，壳体、传动零部件完好2传动机构是否有裂纹漏油现象；联轴节联接是否可靠；齿轮啮合是否完好3制动器刹车带、制动轮的磨损情况，弹簧有无塑性变形，间隙是否过大4安全装置力矩、重量、高度、幅度、行走、防坠安全器等安全限位装置5易损件钢丝绳、滑轮、绳卡是否符合标准6吊钩有吊钩保险，不得有焊接现象，未出现报废情形7电气箱电气箱应完好，门锁齐全、防雨防尘、元器件清洁完整，熔断器应选配正确8液压系统管路联结可靠，液压元件完好，压力
17、、油品质符合要求9其它检验意见检验人： 出租单位：（公章）年 月 日编号： 扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记申请表企 业名称（盖章）：填 表 日 期： 年 月 日扬州市建筑安全监察站制填 表 说 明1、本表用于扬州市建筑起重机械安装拆卸单位登记。2、本表一式2份，建筑安全监督机构、备案申请单位各1份。3、本表应使用计算机打印，如有涂改需加盖公章。4、本表由备案申请单位依实逐项填写，并不得漏项。5、本表数字均使用阿拉伯数字。6、本表一律使用A4（210297mm）型纸，在填写时可按需加页。企业法定代表人声明本人（法定代表人）： 身份证号码： 郑重声明：本企业此次填报的扬州市建筑起重机械安装拆卸
18、单位登记申请表的全部内容是真实的，我所做的声明也是真实有效的，此次提供的资料如有虚假、违法行为，本企业愿接受行业主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 法定代表人：（签名） （公章） 年 月 日一、企业基本情况企业名称企业注册地址电话/传真企业实际地址邮政编码营业执照注册号组织机构代码企业资质证书主项：等 级増项：等 级安全生产许可证号注册资本万元法定代表人企业类型扬州地区办公地址扬州地区安装负责人扬州地区联系人电话/传真人 员 状 况从业人员年末人数 人从业人员年平均人数 人其中管理人员 人持证上岗人数 人有中级以上职称人员 人中级技工以上 人财 务 经 营资产总额 万元企业净资产 万元近三年
19、工程结算收入年年年万元万元万元设 备机械设备总台数 （台）件机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元机械设备净值 万元发生重大质量安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人重伤 人二、企业简介注：本简介可复制加页。三、企业管理人员简况经 理姓名性别年龄学历职称专 业身份证号电话安全资格证书证书编号分管安全经理姓 名性别年龄学 历职称专 业身份证号移动电话安全资格证书证书编号分管技术经理姓名性别年龄学历职称专 业身份证号移动电话安全资格证书证书编号其他管理人员姓名性别职称专业有关证书及编号注：外地企业此表填写扬州地区企业负责人情况。四、安全、设备管理人员简况安全管理机构负责人姓名性别学历职务职称专 业
20、固定电话移动电话参加过何种专业或安全生产培训证书编号设备管理机构负责人姓名性别学历职务职称专 业固定电话移动电话参加过何种专业或安全生产培训证书编号专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期机械设备管理人员序号姓名专业考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期注：如为外地进扬企业，此表填写扬州地区相关人员情况五-、特种作业人员名单（起重安装拆卸工）序号姓 名性别身份证号码专业工种证件编号五-、特种作业人员名单（起重司机、司索信号工、电工等）序号姓 名性别身份证号码专业工种证件编号六、企业自有主要机械设备序号设备及仪器名称型号产地出厂日期数 量（台
21、）功 率（千瓦）价值（万元）原值净值注：机械设备包括：建筑起重机械及起重吊装运输设备、机加工设备、维修设备、检测设备、工具等。七、审核情况申请企业意见负责人签字： （章） 年 月 日企业所在地县级建设主管部门意见 （章） 年 月 日企业所在地市级建设主管部门意见 （章） 年 月 日建筑安全监督机构意见审核意见:审核人: 年 月 日审批意见:审批人: 年 月 日登记部门意见： 登记部门（章）：年 月 日注：外地进扬企业需提供企业所在地建设主管部门意见，市内企业直接向建筑安全监督管理机构申报。省表8.1.4 建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案报审表（监理单位）工程名称： 致： （监理单位）兹报验
22、： 1基坑支护与降水工程专项施工方案 2土方开挖工程专项施工方案 3模板工程专项施工方案 4起重吊装及安装拆卸工程专项施工方案 5脚手架工程专项施工方案 6拆除、爆破工程专项施工方案 7其他危险性较大的工程专项施工方案 本次申报内容系第 次申报，申报内容施工企业技术负责人已批准。附件： 1施工组织设计/方案。 2专家认证意见。 总承包单位项目部（盖章）： 项目经理：日期: 项目监理机构签收人姓名及时间总承包单位签收人姓名及时间专业监理工程师审查意见:专业监理工程师： 日期: 总监理工程师审核意见： 项目监理机构(盖章): 总监理工程师：日期： 注：总承包单位项目经理部应提前7日提出本报审表。省
23、表8.1.5 建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（总承包单位）工程名称总承包单位起重设备安装单位设备名称规格型号作业类型 安装作业 拆卸作业起重机备案证号兹报验： 1建筑起重机械安装工程专项施工方案及应急救援预案 2建筑起重机械拆卸工程专项施工方案及应急救援预案本次申请审核内容系第 次申请，申报内容分包的建筑起重机械安装单位技术负责人已批准。附件： 1建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案 2采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程专项施工方案专家论证意见。 3起重量300KN及以上或安装高度200m及以上内爬起重设备的安装、拆卸工程专项施工方案专家论证
24、意见。项目部（盖章）：项目技术负责人（签字）： 年 月 日相关部门审核情况审核意见相关部门签名职务日期施工技术部门安全管理部门质量管理部门审批意见：总承包单位技术负责人（签字）： 总承包单位（盖章）：年 月 日省表8.1.6 建筑施工起重机械安装（拆卸）专项方案审核表（分包单位）工程名称分包单位名称设备名称规格型号作业类型 安装作业 拆卸作业起重机备案号依据本建筑起重机械安装使用说明书及工程特点编制此专项施工方案，方案内容符合建筑起重机械的安装拆卸及使用安全技术规程的要求。兹报验： 1建筑起重机械安装工程专项施工方案及应急救援预案及评审意见 2建筑起重机械拆卸工程专项施工方案及应急救援预案及评
25、审意见安装（拆卸）单位编制人（签字）：年 月 日安装（拆卸）单位专业技术人员审核意见：审核人（签字）：年 月 日审批意见： 安装（拆卸）单位技术负责人（签字）： 安装单位（盖章）：年 月 日省表8.1.7 建筑施工起重机械安装（拆卸）单位条件审核表装拆单位（章）： 工程名称施工总承包单位设备名称规格型号产权登记证号制造厂作业范围安装 拆卸审核项目审核内容及要求审核结果专业资质安装企业资质证书应在有效期内合格 不合格一级资质可承揽各类建筑起重机械装拆；二级资质可承揽100吨米及以下塔吊等起重设备、120吨米及以下起重机和龙门吊的装拆；三级资质可承揽80吨米及以下塔吊等起重设备、60吨米及以下起重
26、机和龙门吊的装拆合格 不合格安全生产许可证安全生产许可证应在有效期内合格 不合格装拆作业管理人员项目负责人姓名： ，持有效安全生产考核合格证书合格 不合格专职安全人员姓名： ，持有效安全生产考核合格证书合格 不合格现场监督专业技术人员姓名： ，持相应技术职称合格 不合格机械管理员姓名： ，持有效机械管理员岗位证书合格 不合格特种作业人员装拆人员: ，持有效特种作业操作证合格 不合格信号指挥： ，持有效特种作业操作证司 索 工： ，持有效特种作业操作证合格 不合格起重机司机： ，持有效特种作业操作证合格 不合格起重机械备案证明产权单位应按规定到企业注册地建设主管部门进行备案，并提供备案登记证明原件合格 不合格装拆合同及安全协议书安装（拆卸）单位应与施工单位签订建筑起重机械安装（拆卸）合同，合同中须明确双方安全生产责任；实行总承包的，安装（拆卸）单位应与施工总承包单位签订安全协议书合格 不合格辅助起重机械资料及其特种作业人员辅助起重机械名称：
