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1、,无创呼吸机的使用与护理,呼吸科 刘莉,无创呼吸机的应用与护理,无创通气,无创通气(noninvasive ventilation)是指无须建立人工气道（如气管插管、气管切开）的机械通气的方法。方式,正压通气 经鼻(面)罩 容量控制、压力 控制、压力支持通气等负压通气 各种躯体通气机(铁肺、胸甲 式、茄克衫式等）间歇腹加 压通气高频通气 高频胸壁压迫震动通气,无创通气的适应症,睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）呼吸衰竭COPD其他：心源性肺水肿、支气管哮喘急性严重发作、重症肺炎、ARDS早期干预、胸壁畸形或神经肌肉疾病和胸部创伤、辅助撤机和辅助纤维支气管镜检查,无创通气的适应症,睡眠呼吸暂停
2、低通气综合征（SAHS）NPPV主要用于SAHS的治疗，当呼吸暂停低通气指数（AHI）15次/小时或即使15次/小时，但白天嗜睡等症状明显或合并心脑血管疾病、糖尿病者。,无创辅助通气的适应症,呼吸衰竭适用于轻中度呼吸衰竭的早期干预。应用指征包括：呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/分，心力衰竭患者的呼吸频率30次/分）、动用辅助呼吸机或出现胸腹矛盾运动；血气异常：PH7.35，PaCO245mmHg，或氧和指数200mmHg。,无创通气的适应症,慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期主要用于伴中度呼吸酸中毒（PH为7.25-7.35）的患者。稳定期主要用于：伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；气
3、体交换异常，表现为PaCO255mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SaO288%的累计时间占监测时间的10%以上；对支气管舒张药、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。,无创呼吸机通气的禁忌症,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件:选择适应症、禁忌症 患者教育：重要性、放慢呼吸、少说话 摆好体位：半卧位 佩戴面罩吸氧：先适应面罩,无创通气的应用程序-连接阶段,患者-面罩-接管-常规接管-机器 1.面罩侧孔排(漏)气2.接管排(漏)气：条纹管,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整
4、参数制定疗程及应用时间并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创呼吸机的调整-常用的参数,通常以患者可以耐受的最高吸气压为原则，首先从低压设置，在20-30分钟逐渐增加压力。潮气量6-12ml/kg呼吸频率16-30次/分吸气流量为自动调节或递减型，峰值40-60L/min（排除漏气量后）吸气时间0.8-1.2s吸气压力10-25cmH2OPEEP依患者情况而定（常用4-5cmH2O，型呼吸衰竭时需增加）CPAP6-10cmH2O,无创呼吸机的调整-参数的意义,BIPAP:双水平气道内正压 IPAP:吸气相高压 EPAP:呼气相高压 BMP/RR:后备通气频率(8)TI:后备吸气时间 RIS
5、E TIME:压力上升时间 RAMP:压力延迟上升功能,S（自主呼吸）模式,特点：1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。在此模式下能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。病人可自主控制呼吸频率和吸呼比。主要用于自主呼吸良好的病人。,T（时间控制）模式,特点：1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸。主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人。,S/T（自主呼
6、吸与时间控制自动切换）模式,特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。,在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张呼吸
7、机因素:1.漏气过多 2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气多喝水（2500-3000ml）使用加温湿化器（32-34）,常见问题及解决方法(四):面罩压伤,选择合适的面罩在鼻梁，鼻翼放纱布垫可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(五):恐惧,做好病人及家属的思想工作，向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的、重要性，使用的正确方法。初带面罩时，医护人员要站在床旁，指导安慰。,常见问题及解决方法(六):胃胀气,尽量用鼻呼吸
8、，少说话 促胃动力的药 胃肠减压,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,定时翻身拍背 鼓励患者咳嗽痰液粘稠时雾化 必要时吸痰,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,观察及护理,适应程度呼吸情况精神神经情况循环方面局部的观察及护理保持呼吸道通畅防止胃内容物反流,护 理,一般护理体位可取半卧位、坐位等病室保持空气流通翻身、拍背,每天保持一定的饮水量给予患者高热量、高蛋白、易消化的半流饮食,护 理,病情监测严密观察患者的神志、生命
9、体征及血氧饱和度及皮肤粘膜紫绀情况患者主诉心率、呼吸频率睡眠监测：评价夜间通气效果及睡眠质量监测血气分析,护 理,呼吸机的监测添加蒸馏水至刻度线在使用中温度保持在3234密切观察呼吸机的运转和各项指标,如有报警应迅速查明原因,及时处理注意检查呼吸机管道的衔接,鼻面罩是否漏气,氧气管道有无脱落、扭曲等每天监测呼吸模式、参数、监测指标等,并记录在护病记录单上。,保 养,1呼吸机机身保养放置在干燥通风的地方，避免阳光直射严禁用水冲洗机身或使水进入机器;要定期用软布或棉花擦拭以保持机身清洁禁止摔打机器禁止私自拆开机器使用中机器表面每日擦拭，屏幕予无水酒精擦拭，其余清水擦拭,保 养,2管路保养和清洁管路
10、不用时应该挂放在干燥通风的地方避免利器刮划在插拔时应注意斜向进行管路为塑胶材料，避免接触高温管路为耗材，使用一段时期应及时更换使用中管路一次性的每周更换一次，可重复使用的每周送供应室消毒,保 养,3面罩保养和清洁面罩不用时应该放置在干燥通风的地方使用中的面罩每日清水清洗-晾干，有油渍或用完后可用中性清洁剂进行清洁。面罩为硅胶材料，避免接触高温避免利器刮划面罩为耗材，使用一段时期应及时更换使用中头带每3-4天应使用中性清洁剂清洗一次，然后用清水冲洗干净，凉干待用。,保 养,4滤膜的使用和清洁呼吸机滤膜属耗材，建议每六个月更换一次平时可用手将里面的灰尘轻轻弹出如你的呼吸机滤膜可进行清洗，可将滤膜放入稀释的中性清洁剂中浸泡大约十分钟，用清水清洗干净后再用干毛巾压干，禁止用手搓洗和拧干,保 养,5湿化器的保养和清洁对于所有湿化器，均要求使用灭菌水，以防水垢每天换水，注水量在最大值以下恒温湿化器注水后应将底部擦干，防止进水短路平时不用时一定将里面的水倒掉切记：没有把湿化器中的水倒掉之前绝不能动机器！,总 结,无创治疗既方便又安全，避免了气管插管和气管切开的痛苦，减少并发症降低死亡率，使患者和家属在生理和心理上都容易接受。但在使用中要求医护人员有冷静的头脑，精湛的技术以及良好的职业素，这样才能在治疗中突显其价值。,Thank You!,
