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1、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读,浙江大学 周华 俞云松2012.04.22,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视,2010年CHINET监测不动杆菌
2、在临床标本中的分布（%）,国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加,PUBMED近10年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后5年与前5年相比，增长近3倍,国内CNKI学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度逐年增加,特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活,不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,不动杆菌属中90%以上为鲍曼
3、不动杆菌,鲍曼不动杆菌,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,3.Nature Publishing Group.Nature
4、reviews Microbiology.2007;5:939-951,制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略,共识目的及意义,共识主要内容（1）,概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗,共识主要内容（2）,主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他,共识主要内容（3）,鲍曼不动杆菌感染防控加强抗菌药物临床管理阻断鲍曼不动杆菌的传播途径强化
5、手卫生实施接触隔离加强环境清洁与消毒必要时进行耐药菌筛查严格遵守无菌操作和感染控制规范,MDR、XDR、PDRAB进行定义？,第一部分：共识目的和意义,MDR：多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。XDR：广泛耐药 是指仅对12种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药
6、的菌株。,包括药物当时所能得到的药物 当地能提供的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（1）,克隆播撒感染鲍曼不动杆菌的危险因素 伴有其他细菌和/或真菌的感染,流行病学：,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（2）,头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上,耐药状况,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（3）,鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：内酰
7、胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示13，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。,第三部分：感染病原学诊断,鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床很难
8、区分规范标本送检菌株特性及目前鉴定现状药敏的建议,鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响,鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治
9、疗措施是不正确的不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据,3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951,第四部分：感染治疗原则（1）,根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量,疗程常需较长 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒
10、巴坦的合剂,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素E、替加环素,1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量,2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984,第四部分：感染治疗药物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦1）头孢
11、哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。,碳青霉烯类抗生素 可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。常用剂量：0.5-1g q8h或1g q6h 多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用
12、于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物,替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。氨基糖苷类抗生素 四环素类抗菌药物利福平及其它,第四部分：感染治疗药物选择（3）,非多
13、重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物。MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。,XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮
14、类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。,三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。,PDRAB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的
15、方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。,第五部分：主要感染类型与诊治,CAP和VAP血流感染术后和外伤后颅内感染,腹腔感染泌尿系统感染皮肤软组织感染其他感染,第六部分：院内感染防控,加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生 实施接触隔离 加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范,体会及心得,1、大树下面小草稀2、细菌和谐，定植和感染，有时很难区分，我们临床医生是要控制感染，不是要清除细菌。3、治疗AB引起的感染，联合用药及非药物治疗。4、治疗绿脓感染：碳青霉烯居第1位，哌拉西林他唑巴坦居2位；头孢哌酮舒巴坦居第3位 2012.4.22,谢谢！,
