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1、龋病的治疗（二）,张少姬口腔教研室,窝洞的治疗步骤,窝洞的制备窝洞的隔湿、消毒窝洞的封闭、衬洞及垫底窝洞的充填,窝洞的隔湿、消毒,窝洞隔湿的目的避免细菌感染防止唾液渗入，影响消毒药物和充填材料的性能保证洞壁的密合保证视野清楚，便于充填,窝洞的隔湿、消毒,方法简易隔湿：棉卷、吸唾器橡皮障隔湿选择性辅助隔湿法：排龈线、阿托品、开口器,吸唾器 利用负压吸出唾液。使用时将吸唾管置于口底 注意勿紧贴粘膜，以避免损伤粘膜和使吸唾器管口封闭 吸唾器常与棉球配合使用,橡皮障隔湿,优点,隔湿效果好术野清楚防止小器械及切削的牙体组织碎屑吞入气管避免意外损伤减少交叉感染,缺点,所需器械较多操作费时,选择性辅助隔湿法
2、,排龈线应用：龋坏的边缘接近牙龈或在龈下蘸有非腐蚀性收敛剂，常用肾上腺素,开口器：减轻患者开口肌群的疲劳,窝洞干燥,目的：充填物与洞壁密合好 避免影响充填材料的理化性质 方法：i.高压冷空气（三用喷机）ii.热气冲,窝洞的消毒,药物要求具消毒力强对牙髓刺激小不使牙变色常用药物25%50%麝香草酚乙醇溶液樟脑酚溶液75%酒精,尚存在争议，目前多主张无需作窝洞消毒,窝洞的清理,最初-防止继发龋 20 世纪 40年代-无须消毒 20 世纪 60 年代后期-玷污层,劈开牙釉质 制备牙釉质,劈开牙本质 制备牙本质,一、组成结构与性质,1.组成 釉质与牙本质微粒（0.05-0.1m)受热变形的牙本质基质
3、细菌 均质 牙本质液 唾液,2、形成：制洞时的压力涂布粘附于洞壁。其厚度与表面形态受以下因素影响：制洞器械类型金刚砂钻（平面）钢钻（有齿）转速 所加压力 有无喷水降温装置,高速（20万转/分）有喷水 产热低而加压小，水流冲刷 较薄，但洞底线角处仍较厚 低速无喷水 产热高而加压大厚而粗糙。,玷污层形成管塞,洞底玷污层,管塞,3、性质：强粘性，不易去除。H2 O2冲洗、酒精擦拭均不能去除。含有存活细菌且可繁殖,玷污层的影响,银汞合金,未去玷污层,去玷污层,去除玷污层,未去玷污层,复合树脂,未去玷污层,去玷污层,去除玷污层,未去玷污层,充填后四月,银汞合金,复合树脂,玷污层的影响,1.影响修复体和牙
4、体之间的密合度。2.洞壁存活细菌检出率高（去除35%，未去除75%）。毒素仍可渗入，可能会造成继发龋，或影响牙髓。3.影响修复体和牙体之间的粘接强度。4.玷污层不易清理。,去除玷污层对牙齿的影响,管塞有部分屏障作用，去除玷污层后牙本质管口暴露，牙本质液外渗，影响修复体的粘接强度，增加术后敏感的发生。,清洁剂,性能可去除大部分的管间和管周牙本质的玷污层，而保留牙本质小管开口的玷污层，避免牙本质液的外渗。有杀菌和抑菌作用，控制残留玷污层内的细菌,种类螯合剂EDTA（适宜用于银汞充填前的清洁剂）树脂粘接系统,窝洞垫底,目的隔绝外界和修复材料的刺激保护牙髓垫平洞底，利于充填窝洞,窝洞封闭,目的：隔绝修
5、复材料的化学刺激增加修复材料与洞壁飞密合性，防止微渗漏减少银汞合金的金属离子渗入，防止牙变色缺点：不能隔绝温度刺激,窝洞封闭,封闭剂种类：洞漆：呈清漆状天然树脂（松香或岩树脂）合成树脂（硝酸纤维或聚苯乙烯）用法：涂于牙釉质壁、牙本质壁目的：增强充填材料与洞壁的密合性，减少微渗漏,树脂粘接剂封闭牙本质小管，且不溶解减小微渗漏的作用优于洞漆随着粘结剂的不断改进，可能取代传统的洞漆,ibond(贺利氏),衬洞,在洞底上衬一层既能隔绝化学刺激 和一定温度刺激,且有治疗作用的洞衬剂其厚度一般小于0.5mm常用制剂氢氧化钙及其制剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油粘固剂,垫底,在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（
6、大于0.5mm）的材料隔绝外界和修复材料的温度、化学、电流和机械刺激以保护牙髓有垫平洞底，形成充填洞形，承受充填压力和咀嚼力的作用,垫底的目的护髓,浅洞隔绝刺激单层 深洞安抚、再矿化 双层基底：深层安抚 Ca（OH）2 ZOE 浅层洞型 锌汀、羧汀、玻汀等,基底材料的种类,磷酸锌水门汀氧化锌丁香油水门汀聚羧酸锌水门汀玻璃离子水门汀氢氧化钙,磷酸锌粘固粉（zinc phosphate cement ZOP）,组成：粉剂和液体 氧化锌和氧化钡 正磷酸液凝固时间：26min 影响凝固因素：温度、粉液比例、调拌速度粘固性：机械结合，依赖于粗糙面,性能：抗压强度：（牙体材料最高）140150Mpa溶解性
7、：易于溶于酸、口腔唾液体积：固化时收缩传导性：大于1mm隔绝外界刺激牙髓刺激较大,用途：中等深度洞直接垫底深龋中次基上的基底乳牙的直接修复粘固修复体：嵌体、冠、桥,（液体）,（粉体）,氧化锌丁香油粘固粉（zinc oxide-eugenol cement ZOE）,组成：粉剂和液体 普通型和加强型 氧化锌 丁香油凝固时间：310min 影响凝固因素：温度、粉液比例、接触水或唾液,性能 凝固反应 遇水固化快粘接性能 粘接强度低，粘接力主要是机械嵌合理化性能 a.不良导体，可隔绝刺激 b.机械强度差 c.有溶解性，不作永久充填 d.丁香油酚对复合树脂有阻聚作用，减弱 牙本质粘接剂的粘接效果生物学性
8、能 a.对牙髓的刺激小，具有安抚镇痛的作用 b.促进修复性牙本质的形成,用途：深龋中次基 暂封料 盖髓剂：应用减少 暂时粘固修复体：嵌体、冠、桥 不能用于树脂修复,聚羧酸锌粘固粉（zinc polycarboxylate cement）,组成：粉剂和液体 氧化锌 聚丙烯酸液凝固时间：59 min 影响凝固因素：温度、粉液比例粘固性：具有一定粘结性；羧基和牙齿中钙离子和胶原结合,性能：抗压强度中等 5077Mpa溶解性 类似磷酸性水门汀传导性 电、热不良导体牙髓刺激小，但不能直接接触牙髓,用途：垫底材料：可用于任何洞型，推荐树脂粘固修复体：嵌体、冠、桥，有粘结性,玻璃离子粘固粉（glass io
9、nomer cement，GIC）,分类：按是否含有树脂 分 普通型 树脂加强型固化方式：酸碱反应型（自固化）、光固化型粘固性：较高 于牙齿中钙离子和胶原形成键位结合,性能 抗压强度：较高，100140Mpa溶解性：较强的吸水性，吸水后溶解增加光固化树脂加强型色泽好具有边缘封闭性，吸水后出现膨胀牙髓刺激小防龋 释放氟离子,应用各类洞及材料的直接垫底非咬合面的永久充填材料乳牙各类洞的充填恒牙、类洞充填预防性充填和窝沟封闭,【注意事项】1、粉液比例要适当，粉太少时会影响粘固剂强度和硬度。2、当将要凝固时，呈弹性状，不能进行修正及磨光，否则影响表面光洁度。24小时后可做磨光。3、打磨方法：首先磨平不
10、平整表面，然后进行磨光。磨光时，宜用轻的压力，快的速度。4、临床使用时，不适用于深龋垫底或盖髓,氢氧化钙（calcium hydroxide),组成：粉液型 双糊剂型 氢氧化钙和螯合剂凝固时间：不同类型时间不同固化形式：自固化（化学固化）、光固化,性能：抗压强度：低，630Mpa，需双层垫底溶解性：溶于水和唾液具有抗菌性，强碱牙髓刺激：可诱导牙髓牙本质修复性反应，促进牙本质再矿化，促进牙本质桥形成,用途：直接盖髓材料间接盖髓材料根管治疗：消毒、充填牙本质脱敏穿孔修复材料,垫底的适应症,深龋近髓的窝洞去腐后洞底不平者洞不深，但充填材料对牙髓有刺激性经完善牙髓治疗后的无髓牙,垫底的方法,单层 承担
11、咬合力的中洞不承担咬合力的深洞，触点以下的 邻面洞复合树脂充填 ZOP或聚羧酸锌垫底玻粘充填 极近髓用Ca(OH)2双层 ZOE+ZOP 或ZOE+玻粘,垫底的部位,He面髓壁，邻面轴壁底平壁直留出足够的深度（1.52mm）,窝洞的充填,上成型片、洞在充填前应上型片，以防止充填材料从邻面脱出并形成邻面的外形,成形片和楔子的使用,成形片：目的：形成人工假壁,方便操作,以防止悬突形成；防止与邻牙粘连种类：双尖牙,磨牙金属 前牙聚酯薄膜,楔子：目的：稳定成形片，使成型片与牙颈不贴合，防止悬突 种类：木类、塑料类 使用原则：大小高度合适；主要用于后牙邻牙合洞；一般从舌侧方入邻间隙,窝洞的充填,定义：用
12、人工材料在牙体已制备好的窝洞上恢复牙的形态和功能,充填材料的种类,1）根据使用时间i.短期（几天至几月）：ZOE，ZOPii.长期（数年至数十年）：银汞合金，复合树脂2）根据材料组成i.粘固粉类 ZOE ZOP GICii.树脂类 复合树脂 复合玻璃体iii.合金类 银汞合金,常用的充填材料,银汞合金（amalgam）复合树脂（composite resin）复合玻璃聚合体（compomer),银汞合金,是在常温下，汞与银合金粉相互作用的汞齐化物，是充填材料中历史最长、使用最多的一种材料,性能,可塑性：15-20min内可塑性较大，20min后可塑性逐渐减小 机械强度高：24h后强度稳定 可传
13、导温度、电,有一定刺激；无粘结性；耐热性较差:6080度，汞可游离 色泽与天然牙差异大，且可致牙变色 环境污染,性能,影响银汞合金强度的因素1）合金粉的成分和粒度 银、铜可增加强度，锡可减小强度 球型银汞合金具有较高的初期强度2）银/汞调和比 当汞含量在53%以内时，对合金强度影响不大，而超过55%后，强度随汞量的增加而减小,3）调和条件 调和时使用的压力、调磨时间等对可能影响到合金的强度。如用调和器，并以手加压充填可获得较高的压缩强度。4）充填压力 充填压力越大，挤出的余汞越多，强度越高,性能,尺寸变化银汞合金在调制和固化的过程中可有一定程度的体积变化，开始表现为体积收缩，随后出现体积膨胀。
14、24h后渐趋稳定遇水膨胀,影响尺寸变化的因素1）调和时间：长可减少膨胀。2）充填压力：大而均匀的压力体积变化小 3）合金粒度大小：粒度小收缩 粒度大膨胀4）组成：较多的锌、铜加大膨胀 较多的汞可使后期膨胀加大5）迟缓性膨胀与污染：多发生在3-5天后，可延续数月；多因受唾液污染,性能,蠕变：银汞合金因外力作用而产生的塑性形变的现象是导致充填体边缘缺陷的主要原因之一相关因素银汞合金的结构粉汞比充填和调和方法,临床上注意：去掉多余的汞;点线角压紧,适应症,承担咬合力的稳固的恒后牙 承担咬合力的且离换牙时间尚早的乳磨牙 大面积龋损时配合附加固位钉的修复 冠修复前的牙体充填 作为活动义齿修复基牙上承受卡
15、环压力的洞,窝洞制备特点,必须有一定的深度和宽度，使其有足够的强度和固位典型的盒装洞型，固位形要求严格洞面角应呈直角，不作釉质斜面,调制,充填,银汞合金输送器至调制到充填完毕：67min注意事项：操作时间避免唾液、血液污染充填加压,充填方法,少量多次送入窝洞；逐层加压先略高于洞缘，在 洞缘处加强压紧,点、线、角、倒凹、固位沟,邻面,牙合面,充填方法,雕刻成形：银汞合金雕刻器调整咬合：磨光点抛光：24h后，调整咬合高点、悬突等,复合树脂修复术,组成：1.树脂基质：Bis-GMA&MMA2.无机填料:提高抗压强度和硬度 降低热膨胀系数 减少收缩 和 抑制蠕变3.稀释剂：减少粘度4.引发剂：氧化还原
16、 混合引发5.交联剂：增加强度与硬度,性能对牙髓刺激性大；不良导体，可隔绝刺激；机械强度仅次于银汞合金；有粘结性，性能稳定；色泽近似天然牙,适应症,前牙、类洞的修复类洞的修复后牙、类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复形态和色泽异常牙的美容修复冠修复前的牙体充填大面积龋损的充填，必要时可加固位钉,窝洞制备特点,点、线角圆顿，倒凹呈圆弧形洞型较银汞合金充填保守，不直接承受he力处可适当保留无基釉制备洞缘斜面，以增大接触面、类洞应尽量避免将洞缘置于咬合接触区,洞缘斜面,树脂的粘结釉质粘接,采用酸蚀技术,通过酸蚀刻釉质表层，获得树脂修复体的微机械固位，从而增强复合树脂与釉质的粘接强度常用材料：30
17、%-50%磷酸，1min,酸蚀的作用去除表层玷污釉质，机械清洁牙齿表面；增加釉质表面自由能和可湿性活化釉质表层，易与树脂结合增加牙的表面面积和粗糙度,影响釉质酸蚀的因素酸的种类和浓度 常用的是30-50%的磷酸溶液和凝胶全蚀刻体系：同时酸蚀釉质和牙本质的制剂酸蚀时间 1min,牙的类型 乳牙因矿化程度低，釉质酸蚀效果较恒牙差 氟斑牙应适当延长酸蚀时间 酸蚀面与釉柱的方向垂直则使釉柱末端暴露，形成的树脂突较长平行则酸蚀效果差,酸蚀对牙的影响牙釉质：经弱酸处理可导致轻度脱矿，但在口腔环境中可再矿化，不会因酸蚀发生龋坏牙本质：可通过牙髓牙本质复合体而激惹牙髓，严重者可引起牙髓病变,牙釉质粘接剂多为不
18、含无机填料或少量填料的低粘度树脂，如Bis-GMA及其改性物作用增强修复树脂与牙釉质的粘结强度有效减少洞缘与修复体间的微渗漏,树脂的粘结牙本质粘接,粘接机制化学粘接：粘结剂中的活性基团与牙本质中的钙离子、羟基、氨基和羧基等结合的化学粘接作用微机械扣锁作用：树脂突的形成,处理过程：牙本质+处理剂 去除玷污层 管间牙本质脱矿 牙本质小管开放 多孔带形成 粘结剂渗入 形成微树脂突牙本质小管中的大树脂突 微机械扣锁作用,粘接机制,牙本质的处理,玷污层,处理后开放的牙本质小管,粘接机制,树脂渗透,树脂的粘接系统,由牙本质处理剂、底漆、粘接剂组成目的：增加树脂的粘接强度和密合度粘接剂的更新换代快，目前临床
19、使用的粘接剂大多为第五代、第六代第四代：全酸蚀粘接和湿粘接概念第五代：自酸蚀粘接剂（酸蚀+底胶；粘接剂）第六代：自酸蚀粘接剂（双组分）第七代：单瓶装自酸蚀粘接剂,全酸蚀粘结系统,用酸蚀剂同时处理牙釉质和牙本质，完全去除玷污层，并在牙本质表面形成3-5m的脱矿层然后涂布底胶，改善牙本质表面的 润湿性，使粘结剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，形成相互缠绕的混合层，成为连接修复树脂和牙本质的一层过渡结构。混合层与渗入牙本质小管的树脂突共同提供固位力，但混合层起主要的固位作用,湿粘接的概念,是首先用某种酸溶液处理牙本质表面，使牙本质发生一定程度的脱矿，然后在粘接剂涂布之前牙本质表面必须保持一定的湿润度，以利
20、于粘接剂的渗透和较为理想的粘接界面的形成,胶原纤维膨松状态,胶原纤维塌陷状态,自酸蚀粘结系统,即将酸性功能成分和偶联剂混合在一起，牙齿表面脱矿与偶联作用同时发生，省略了独立的酸蚀步骤酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质并使其及下层表浅的牙本质脱矿，并不去除玷污层，参与玷污层与渗入的树脂单体形成杂化层的同时，与渗入牙本质小管内的自酸蚀成分混合结固，形成管塞，成为树脂突的一部分，从而达到树脂与牙本质粘结的目的,S3(可乐丽),ibond(贺利氏),Xeno III(登士柏),OPTIBOND(Kerr),G-BOND(GC),操作步骤,牙体预备 比色 隔湿、干燥 护髓 牙釉质的酸蚀或牙本质处理冲洗干燥
21、 涂粘接剂 充填复合树脂 固化 修整外形 调整咬合 打磨抛光,粘接修复失败的原因,牙面未彻底清洁 牙面处理不当：酸蚀、干燥 洞壁护髓材料未去净 未护髓粘接剂涂布不均匀或太厚 固化不全：隔湿；酚、油等污染；光照时间、强度充填不当：咬合,操作要点,短斜面的制备保证窝洞清洁：腐质、唾液、血、酚类适当干燥粘接剂不宜过厚分层固化,传统玻璃离子水门汀,优点防龋，F与牙有内在粘结性减少微渗漏高固位力良好的生物相容性,缺点抗磨性弱美观性差材料稳定性较差临床操作性差,玻璃离子水门汀修复术,结合复合树脂和玻璃离子粘固粉的优点既具有复合树脂较好的色泽和硬度，又具有粘固粉的粘接性和加入了防龋材料,复合玻璃体,适应症,
22、、类洞后牙邻面不受咀嚼压力的洞乳牙各类洞型牙颈部楔状缺损衬洞和垫底材料粘固固定修复体正畸附件及固位桩钉窝沟封闭暂封材料,窝洞制备特点,、类洞应有一定深度，对固位形的要求可放宽，只去净腐质洞底可呈圆弧形，点、线、角应圆顿洞面不作短斜面非he力区，不强调作固位形,充填,一般不需垫底，如洞底距牙髓不足0.5mm，需用氢氧化钙衬洞涂布底胶和（或）粘接剂充填：塑料充填器固化：自固化、光固化涂隔水剂：自固化型，防唾液干扰固化修整外形：自固化24h；光固化立即,三明治修复术,又称夹层修复术原理：利用GIC和牙本质，树脂和釉质的良好粘接性优点：减少边缘微渗漏GIC牙本质；树脂釉质,思考题,窝洞垫底的目的是什么？银汞充填与树脂充填治疗中窝洞制备的差异有哪些？银汞充填与树脂充填的操作要点是什么？,Thanks,
