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1、关节炎病理分析,关节炎病理分析,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2,关节炎病理分析,概述2关节炎病理分析,概述,对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身免疫性疾病。病程：持续、反复发作过程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%0.36%高发人群：3550岁，男:女 1:3,3,关节炎病理分析,概述3关节炎病理分析,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,4,关节炎病理分析,概述4关节炎病理分析,病因与发病机制,一、感染因子 分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等和RA发病有关二、遗传倾向 HLADR4的人群发生
2、RA的相对危险性较正常人群高34倍。提示DR4分子是本病易感的遗传基础。三、免疫紊乱 T、B淋巴细胞 巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞 细胞因子,5,关节炎病理分析,病因与发病机制一、感染因子5关节炎病理分析,B细胞,IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF 直接参与炎症过程r干扰素和IL2 促进巨噬细胞的增殖 IL2 促进淋巴细胞的增殖,病因与发病机制,6,关节炎病理分析,B细胞某种抗原吞噬 消化 递呈 T细胞巨,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,7,关节炎病理分析,概述7关节炎病理分析,血管翳是造成关节破坏的病理基础。,膜滑炎,病理
3、改变,8,关节炎病理分析,血管翳是造成关节破坏的病理基础。膜滑炎病理改变8关节炎病理分,血管炎,关节外表现的病理基础,病理改变,9,关节炎病理分析,血管炎关节外表现的病理基础病理改变9关节炎病理分析,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,10,关节炎病理分析,概述10关节炎病理分析,关节表现 关节外表现 晨僵 类风湿结节 痛与压痛 类风湿血管炎 关节肿胀 肺脏改变 关节畸形 心脏受累 关节功能障碍 肾脏受累 神经及血液系统,临床表现,11,关节炎病理分析,临床表现11关节炎病理分析,关节表现,关节功能障碍分级级：能照常进行日常生活和各项工作。极：可进性一
4、般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。级：可进性一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或与其它项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,12,关节炎病理分析,关节表现 12关节炎病理分析,胃肠道：上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪肾 脏：少见，多为抗风湿药物引起的肾损害神经系统：脊髓受压、周围神经病变血液系统：小细胞低色素性贫血 Felty综和征：类风湿关节炎者伴有脾大、中性 粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少干燥综合征：30%40%合并干燥综合征,关节外表现,13,关节炎病理分析,关节外表现13关节炎病理分析,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其
5、他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,14,关节炎病理分析,概述14关节炎病理分析,血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高血沉 疾病活动时升高，无特异性类风湿因子（RF）70的RA阳性 特异性不高 可出现于其它结缔组织病 某些感染性疾病如肝炎、结核等 5的正常人 RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA,辅助检查,15,关节炎病理分析,辅助检查15关节炎病理分析,类风湿关节炎的主要自身抗体 RF(类风湿因子)APF(抗核周因子)AKA(抗角蛋白抗体)AFA（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）抗CCP（环瓜氨酸肽）意义：用于类风湿关节炎的早期诊断,辅助检查,16,关节炎病理分析,辅助检查16关节炎病理
6、分析,关节X线检查：期 可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松 期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期 关节面出现虫凿样破坏性改变 期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,辅助检查,17,关节炎病理分析,辅助检查17关节炎病理分析,CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变类风湿结节的活检：典型的病理改变有助于本病的诊断,辅助检查,18,关节炎病理分析,辅助检查18关节炎病理分析,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,19,关节炎病理分析,概述19关节炎病理分析,1987年美国风湿病学会晨僵持续1小时（6周
7、）有三个或三个以上关节关节肿胀（6周）腕、掌指和近端指间关节肿（6周)对称性关节肿（6周）有皮下结节X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性符合4项者即可诊断,诊断标准,20,关节炎病理分析,诊断标准20关节炎病理分析,强直性脊柱炎 青年男性多见 主要侵犯骶髂关节及脊柱 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 90%95%患者 HLAB27阳性 类风湿因子阴性 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助,鉴别诊断,21,关节炎病理分析,强直性脊柱炎 鉴别诊断21关节炎病理分析,银屑病关节炎 多发生皮肤银屑病变 30%50%的患者表现为对称性多关节炎 累及远端指关节处更明显，且表现为
8、该关节的附 着端炎和手指炎 同时有骶髂关节炎及脊柱炎 类风湿因子阴性,鉴别诊断,22,关节炎病理分析,鉴别诊断22关节炎病理分析,关节炎病理分析培训课件,风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性,鉴别诊断,24,关节炎病理分析,鉴别诊断24关节炎病理分析,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,25,关节炎病理分析,概述25关节炎病理分析,1.病人教育2.早期治疗3.联合用药4.方案个体化5.功能活动,治
9、疗原则,26,关节炎病理分析,1.病人教育治疗原则26关节炎病理分析,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者 的生活质量，是最高目标,治疗原则,27,关节炎病理分析,治疗原则27关节炎病理分析,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、选择性抑制剂 改变病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹、甲氨蝶呤等 环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素 免疫及生物治疗 1.靶分子免疫治疗(HLA、TCR疫苗及基因治疗)2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附）3.外周血干细胞抑制植物药外科手术治疗,治疗,28,关节炎病理分析
10、,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、,机制：环氧化酶抑制剂具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应避免两种或两种以上NSAIDs同时服用对症治疗不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药（NSAIDs）,29,关节炎病理分析,非甾体抗炎药（NSAIDs）29关节炎病理分析,糖皮质激素,抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。适应证.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）.严重血管炎.高热、大量关节腔或心包积液等桥梁 可作为DMARDs起效前的
11、“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用,30,关节炎病理分析,糖皮质激素30关节炎病理分析,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需16个月，故又称慢作用药(SAARD)目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用,改变病情抗风湿药（DMARDs）,31,关节炎病理分析,改变病情抗风湿药（DMARDs）31关节炎病理分析,联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹得到肯定 MTX+生物制剂联合前景可喜,32,关节炎病理分析,32关节炎病理分析,DMARDs联合用药方
12、案,MTX+柳氮磺吡啶MTX+羟氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物药MTX+生物制剂,33,关节炎病理分析,DMARDs联合用药方案33关节炎病理分析,生物制剂,TNF抑制剂：Infliximab 英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗TNF单抗）Adalimumab 阿达木单抗（人抗TNF单抗）Etamercept 依那西普（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白）Il-1受体拮抗剂 阿达那白滞素抗CD20单抗 利妥昔单抗,34,关节炎病理分析,生物制剂34关节炎病理分析,植物制剂,青藤碱雷公藤 白芍总甙,35,关节炎病理分析,植物制剂青藤碱35关节炎病理分析,手术治疗,腕管松解术 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,36,关节炎病理分析,手术治疗 腕管松解术36关节炎病理分析,
