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1、睡眠呼吸暂停综合征,关于睡眠,人的一生约有1 3的时间在睡眠中度过，良好充分的睡眠使大脑和身体得到充分的休息，使我们在白天保持头脑清醒，精力旺盛，我们每人都有失眠和睡眠不足的体验，都会深深体会到睡眠的重要性。失眠和睡眠不足的危害主要表现为：嗜睡；记忆力减退，学习、工作热情及能力下降，对外界刺激的反应能力下降；易怒，脾气暴躁，攻击性强，性情改变；机体活动能力下降，易疲劳；感觉异常，自觉浑身不适；对机体免疫功能和整个身体健康造成危害。,关于睡眠,睡眠状态分为非快速眼动期（NREM）和快速眼动期（REM）。睡眠先从NREM 期开始，入睡约70-90min进入 REM期，REM期约持续半小时。此后NR
2、EM 期和 REM期交替出现。非快速眼动期（NREM）又分为N1、N2、N3期。入睡后先进入1期接着2、3期睡眠浅，称为浅睡眠。3期睡眠程度深，较难唤醒，称为慢波睡眠或深睡眠。NREM 期心率、血压、呼吸随睡眠加深会有一定程度的波动，全身肌肉张力也逐渐下降。快速眼动期（REM）以睡眠时眼球快速转动为特征，心率、血压、呼吸波动较大，全身肌肉张力极度降低，可伴有肢体或身体其它部位的局部活动，男性出现阴茎勃起现象。此时，若睡眠被唤醒，多数会感觉自己在做梦。,睡眠质量,为什么有的人睡十几个小时还不解乏，而有些人即使只睡四五个小时就精力充沛？这就是睡眠质量问题。成年人通常每天需要7-8小时的睡眠。睡眠质
3、量的好坏主要决定于N3期深睡眠和REM期的多少。如果N3期和REM期睡眠很短，甚至几乎没有，那么您即使睡十几个小时，仍然会感到疲乏。因此，睡眠既需要足够的时间，更重要的是高的质量。,打鼾,打鼾是病吗？上呼吸道系统包括鼻腔、咽腔、扁桃体、咽部侧索等。呼吸时，气流经过上气道。正常状态下，神经会使咽部各部位处于适当位置保持气道通畅，如果咽部组织肥大或周围的肌肉在睡眠时过于松弛，则上气道会部分受阻，当气流通过这个狭窄部位时，使咽部组织产生高频振动由此产生鼾声。打鼾就是人们通常所说的睡觉时打呼噜，是司空见惯之事，故很少被人们重视或把它和身体健康及疾病联系起来。但在庞大的打鼾人群中，很大一部分人患有一种潜
4、在的致死性的疾病睡眠呼吸暂停综合征（Sleep ApneaHypopnea Syndrome,SAHS），它不但可诱发多种严重疾病，严重者还可能发生睡眠猝死。,打鼾,哪一类打鼾有害于健康？第一类是某些情况下轻度的一过性打鼾，如身体过度疲劳或过量饮酒后，特别是在仰卧位睡眠时发生。这类打鼾对身体健康没有危害。第二类是习惯性单纯性打鼾。这类打鼾虽然常年发生，但没有明显的血氧降低、尚未造成对身体的损害，他有可能发展成为睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）。第低通气综合征三类是对身体健康有严重危害的睡眠呼吸暂停（SAHS）。这是一种具有潜在致死性的疾患，需要及时治疗。,睡眠呼吸暂停,呼吸暂停(apnoea)：
5、口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降90%）10s以上 低通气(hypopnea)：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低30并伴SaO：下降4，持续时间10 S；或者是口鼻气流较基线水平降低50并伴SaO：下降3，持续时间10 S。,睡眠呼吸暂停综合征的分类,阻塞性呼吸暂停（OSAS）：鼻和口腔无呼吸气流，但胸部和腹部的呼吸运动仍然存在。发作时常见的表现为病人持续打鼾时，突然中断一会鼾声，然后在一响亮的鼾声后继续打鼾。中枢性呼吸暂停：鼻和口腔无呼吸气流，同时胸腹式呼吸运动也没有。混合性呼吸暂停：是指1次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口
6、鼻气流。即在1次呼吸暂停过程中，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。,睡眠呼吸暂停综合征的分度,根据AHI判断SA的程度 AHI（Apnea Hypopnea Index)：即呼吸暂停低通气指数，指平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。根据最低血氧饱和度判断血氧的程度,阻塞性呼吸暂停诱发因素,肥胖：腹型肥胖 颈短粗，局部气道解剖性狭窄，肥大性扁桃体及腺样体年龄因素：年龄越大越易产生呼吸道感染睡觉仰卧位：体位相关性睡眠呼吸暂停 睡前饮酒、服用安眠药,阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的临床表现,入睡后，肢体抽搐，痉挛和窒息后憋醒 多梦、夜尿增多 白天嗜睡，疲乏 晨起头痛，口干 智力减退，记忆力减退
7、和性格改变 患者常伴有下颌骨畸形，小颌畸形，慢性鼻炎，鼻道畸形,多导睡眠监测临床应用的指征,临床怀疑睡眠呼吸暂停综合征者怀疑其他睡眠呼吸障碍，如慢阻肺怀疑夜间低氧不好解释的低氧或红细胞增多症夜间心率异常怀疑其他睡眠疾患，如不宁腿的诊断,OSAS的治疗,一般性治疗 减轻体重，戒烟戒酒，慎用镇静催眠类药物，侧卧睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累 无创气道正压通气治疗(1)中、重度OSAHS患者(AHI15次h)；(2)轻度OSAHS(AHI 515次h)患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；(3)经过其他治疗(如UPPP手术、口腔矫正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COP
8、D者；(5)OSAHS患者的围手术期治疗。外科治疗 仅适合于手术确实可解除上气道阻塞的患者，需严格掌握手术适应证。药物治疗 目前尚无疗效确切的药物。持续正压通气（CPAP）现有条件下最有效的治疗方法，虽不能根治，但可解除症状，防止并改善远期并发症的发生。,OSAS合并高血压的药物治疗,ACEI：副作用致咳嗽，鼻咽部炎症加重上气道阻力加重OSA；ARB：缺乏临床证据；受体阻滞剂：对于OSA合并高血压患者，给予阿替洛尔50mg QD，与氨氯地平、依那普利、氢氯噻嗪，或氯沙坦相比，降低诊室血压及夜间平均收缩压和舒张压的效果更优；CCB：缩短总睡眠时间影响睡眠质量高血压及心血管事件，副作用水肿加重上气
9、道阻力加重OSA；利尿剂：RHTN患者尽管长期应用噻嗪类利尿剂，高血容量状态依然存在。螺内酯明显降压及改善OSAS严重程度,CPAP治疗的指征,无创气道正压通气治疗(1)中、重度OSAHS患者(AHI15次h)；(2)轻度OSAHS(AHI 515次h)患者但症状明显，合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；(3)经过其他治疗(如UPPP手术、口腔矫正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COPD者；(5)OSAHS患者的围手术期治疗。注：无创正压通气治疗的疗效很大程度上取决于患者呼吸状态的稳定性和机器性能（反应的敏感度和反应速度），不同CPAP之间的性能差别很大，其适用范围也有所不同，在临床
10、使用过程中应根据CPAP的适应证及患者的实际情况来选择合适的机器，进而达到良好的治疗效果。,CPAP治疗禁忌症,胸部X线或CT检查发现肺大疱 气道内分泌物、不合作 气胸或纵隔气肿 血压明显降低（低于90/60mmHg)，或休克时 急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者 脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气 急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时 未控制的胃肠道出血 青光眼,呼吸机的分类,单压力水平呼吸机：机器给定的病人呼气压力与吸气压力相同双水平正压呼吸机：机器给定的呼气压力与吸气压力为两个值自动调节正压呼吸机：机器自动检测并给定病人呼吸气压力,滴定前准备,进行鼻腔及鼻咽部检查患者如果有鼻腔阻塞因素及过
11、敏性鼻炎等需要在压力滴定前进行必要处理。对患者进行充分的解释工作选择合适的鼻罩,CPAP工作原理,电机反应时间及电机瞬间高速切换的能力决定无创呼吸机性能的好坏。持续气流送气可满足患者吸气时对流速的要求，减少呼吸功能的消耗，有助于纠正压力偏差及漏气补偿，避免重复吸入co。流量传感器位于面罩内可直接测量面罩内压力，有效保证实际压力和设定压力的一致。流量传感器的高敏感性使无创呼吸机的切换同步性好，患者于呼吸机的协调性高，从而保证了治疗效果。一在呼吸机内部有一个微型电脑控制系统，使得呼吸机各个部分协调一致的工作。,影响CPAP治疗依从性的因素,降压幅度与AHI呈正相关 降压幅度与CPAP使用时间呈正相
12、关 降压幅度与觉醒指数呈正相关,临床应用循证医学证据,-降低心血管事件的发生-降低交通事故的发生-减少夜尿的次数-降低夜间交感神经兴奋性-减少炎性介质的释放-降低复律后房颤的复发率-改善伴有OSAHS心力衰竭患者的射血分数,CPAP治疗基本操作原则及程序,必须经可靠诊断方法确诊的OSAHS患者选择良好的环境和监护条件作为CPAP治疗场所使用前对患者和家属进行教育，使其理解治疗的目的及注意事项，以便与其操作人员密切配合让患者选择舒适体位选择合适类型的呼吸机将呼吸机与患者连接，摆好体位和调节好头带的松紧度，连接呼吸机管道，指导患者有规律地放松呼吸,CPAP治疗基本操作原则及程序,选择符合患者面型的
13、鼻罩（或鼻面罩）、头带及合适的连接器（判断是否需要漏气阀等特殊连接器），并根据患者面部结构特点、呼吸习惯等选择不同大小和形状的连接设备，并通过试用确定最合适的连接方式，目前常用的有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻枕及口鼻枕等，注意其密封性。鼻面罩的佩戴需要根据患者的面型和鼻部尺寸的大小而定，一般鼻面罩包括大、中、小3种尺码，佩戴前可用专业卡尺测量，也可嘱患者佩戴后适其合适度、舒适性而定，并在不同体位下调整固定头带的松紧度及额垫高度，观察漏气量的大小。鼻面罩的选择应遵循密封性能好、质地柔软、便于佩戴的原则。鼻枕适于对鼻面罩佩戴有心理恐惧或幽闭恐惧症的患者。,CPAP治疗基本操作原则及程序,采用整夜或分
14、夜的压力滴定来确定合适的治疗压力，开启呼吸机，根据压力滴定设置呼吸机初始化参数，之后逐渐增加辅助通气的压力，使患者逐步适应CPAP的治疗。CPAP使用过程中必须有监测手段评价疗效，一般是通过多导睡眠呼吸监测仪来判断CPAP治疗是否有效CPAP开始治疗的前几周需要随访确定患者是否能正确使用呼吸机、所设的压力是否合适、呼吸机的模式是否正确CPAP治疗后需要长期随访，每年定期检查面罩、加热湿化器、呼吸机的功能以及使用过程中的其他问题定期对使用CPAP治疗的OSAHS患者进行疗效评价，观察其白天嗜睡是否改善、夜间有无打鼾等，并根据病情合理调节呼吸机的压力注意观察治疗并发症和不良反应建议患者在医院治疗观
15、察2-3天，专门的技术人员进行跟踪监测,持续气道正压通气的副作用及处理措施,注：BiPAP双水平正压通气，PR-PAP压力释放正压通气,CPAP疗程,有关每天治疗的时间和疗程，目前尚无明确标准，迄今达成共识的是每夜6h在降低心血管并发症方面作用更大。OSAHS患者需在睡眠状态下佩戴CPAP，每天治疗时间4h，重叠综合症患者在清醒状态下也可能需要佩戴，一般在连续治疗1-3个月后作疗效评价，酌情调整CPAP治疗参数。通常在不严重的情况下，CPAP可以长期应用甚至终身佩戴。,治疗失败原因分析及对策,1、治疗前针对患者的教育不充分，患者对OSAHS的预后风险及治疗意义缺乏足够认识。2、CPAP治疗模式
16、或鼻面罩选择不适当。合理的CPAP治疗模式、舒适的鼻面罩是CPAP治疗至关重要的两个环节。CPAP治疗模式的选择应遵循相关适应症范围。临床工作中，医务工作者往往仅重视前者忽略后者。实际工作中应及时调整来连接方式，对于使用鼻面罩后感觉呼吸阻力或鼻腔压力过大而不能耐受的患者，可利用延迟设置或改用BiPAP模式。3、CPAP压力设定不恰当或气流不同步。设定合适的CPAP参数值是治疗成功的根本保证，理想的压力水平能够防止在各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸紊乱事件。BiPAP治疗时，由于所用机型因同步触发灵敏度差或故障使患者感到气流不同步时也可导致治疗失败，此时应换同步触发灵敏度佳的机型。4、应用CP
17、AP治疗后出现不适或相关不良反应未能得到及时纠正。5、其他：诊断是否正确，患者是否合并其他睡眠障碍性疾病或鼻部疾病；CPAP机操作不熟练或错误；或在治疗过程中经常饮酒等都可能导致CPAP疗效降低或治疗失败。,特殊OSAHS患者的CPAP治疗,1、上牙完全脱落：鼻面罩的下部有赖于上牙弓的支持，才能防止漏气。上牙全部脱落者最好在镶牙或戴假牙后使用CPAP治疗机以解决漏气问题。2、中枢性睡眠呼吸暂停：在所有睡眠呼吸暂停患者中中枢性睡眠呼吸暂停患者不足10%，且多与OSAHS共存，CPAP治疗也有效，日间PaCO2不高者，适合应用CPAP，白天有CO2潴留的低通气患者，应用BiPAP呼吸机有利于减轻呼
18、吸功，消除CO2潴留。慢性心力衰竭合并的中枢性呼吸暂停患者海可选用ASV。3、甲状腺功能减退者：一般在口服甲状腺素之前可先行CPAP治疗减轻缺氧、改善心功能，防止应用激素替代治疗时机体耗氧增加，而呼吸暂停引起的跌氧血症加重靶器官的损伤。甲状腺激素水平达到正常后，再次行睡眠呼吸监测，若呼吸暂停消失可停用CPAP治疗，如仍频发，则需继续应用CPAP治疗。,特殊OSAHS患者的CPAP治疗,4、OSAHS患者的围手术期治疗：OSAHS患者术前麻醉剂术后恢复过程中发生窒息的风险增加，均需进行适当的监护及上气道保护，特别是行上气道及其周围手术者更应注意。对则其行手术治疗的重度OSAHS患者，可于术前进行
19、1-2周的CPAP治疗，以纠正患者的低氧和睡眠紊乱，改善合并的高血压等并发症。全身麻醉拔管后可及时行序贯的CPAP治疗。5、OSAHS合并急性呼吸衰竭：少数患者可能因病情突然加重出现急性呼吸衰竭，多数情况下BiPAP治疗效果明显，对少数不能配合、呕吐、咳嗽剧烈或血压不稳定者，可能需要气管插管或气管切开，病情稳定后序贯CPAP或BiPAP治疗。需注意对病情危重者，应先积极治疗，而非首先进行睡眠呼吸监测。6、合并过敏性鼻炎患者：CPAP呼吸机产生的冷空气刺激鼻粘膜，可引起血管扩张而出现粘膜充血水肿，从而诱发和加重过敏性鼻炎，影响CPAP治疗。建议应用加温湿化器，在睡前采用粘膜收缩剂滴鼻，以降低鼻腔阻力，避免干燥或冷空气刺激，提高疗效或舒适度。,随访,CPAP治疗成功的关键在于患者接受治疗的依从性、医师的经验和技术人员的熟练程度，以及深入的健康教育和有效的随访工作。通常情况下CPAP治疗的第1周、第1个月内要进行严密的随访工作，了解患者佩戴过程中有何不适，疗效、依从性及耐受性如何，是否需给与必要的处理，并将随访的情况记录在病案中。在CPAP治疗的第6个月和1年后建议患者进行PSG监测，了解CPAP参数设定是否需要调节。,
