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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,乌兰察布市第二医院欧冬静,Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS,1837 Charles Dickens在一部小说中有下述的描写,“说说那孩子”老人说道，“他又睡觉了”“这孩子真怪”，Pickwick先生说，“他是不是总这样？”“睡觉”，老者说，“他一干活就睡觉，在桌子边等着的时候就开始打呼噜”,有过或听过这样的抱怨吗,睡觉时打“呼噜”！,睡觉时呼吸暂停！,睡觉中憋醒！,起床时口干、头痛！,白天打瞌睡！,问过这样的问题吗?,打“呼噜”是病吗？睡眠中为什么会呼吸暂停？它会危害健康吗？需要治疗吗？,我们应该知
2、道,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征为最常见的一类睡眠疾病引起的死亡和并发症远远超过其他睡眠病目前有非常有效的治疗方法对本症的诊断和认识远远不够,概述,睡眠呼吸暂停低通气综合征:是指各种原因导致睡眠状态下反复出现的呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常、脑血管意外等严重并发症。1965年在法国Gastaut、Tasianrd、Durne和德国的Jung、Kuhio等通过多导睡眠图证实呼吸暂停及低通气的存在，并对阻塞型睡眠呼吸暂停综合征做了比较系统的报道。1978年吉
3、尔米诺尔特等首次提出了睡眠呼吸暂停低通气综合征的概念。,定义,睡眠呼吸暂停低通气综合征：是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）5次/小时并有嗜睡等临床症状。,相关定义,呼吸暂停：口鼻呼吸气流停止10s（上气道完全塌陷）低通气：口鼻呼吸气流强度降低50%以上，伴有SaO2下降大于等于4%（上气道部分塌陷）呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index,AHI）：平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气次数总和，也称呼吸紊乱指数睡眠呼吸暂停综合征（SAS）：7小时睡眠，呼吸暂停反复发作30次或AHI5次/h,睡眠呼吸暂停的类型,呼吸气流,胸部运动,腹部运
4、动,1.阻塞型：呼吸暂停过程中呼吸动力仍然存在,2.中枢型：呼吸暂停过程中呼吸动力消失,呼吸气流,胸部运动,腹部运动,睡眠呼吸暂停的类型,呼吸气流,胸部运动,腹部运动,3.混合型：一次呼吸暂停过程中前半部分为中枢型后半部分为阻塞型,睡眠呼吸暂停的类型,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）,以阻塞型为主呼吸暂停和低通气重叠、交替低通气与呼吸暂停同等甚至更重要夜间反复缺氧和CO2滁留打鼾OSAHS,OSAHS患病率较高,国外习惯性鼾症发生率 12.8-19%，OSAHS在中年人中的发病率约为24%（男）9%
5、（女），老人患病率更高。中国单纯鼾症患病率约为13.4%，OSAHS 患病率为3.4%，香港4.1%，上海3.62%，长春4.81%。随着年龄增长，中枢性SAS增加,N Engl J Med.1993；328：1230-1235,SAHS死亡率高,死亡率：269例，随诊7年，死亡率16%重度OSAHS患者随访8年，40%死亡(n=385)猝死者中，20%由SAS引起死亡率与呼吸紊乱指数正相关 AHI20 病死率10.8%-37%AHI20 病死率2.1%-4%,Chest 1988;94:9-14,OSAHS病情分度,轻度：AHI520，最低SaO286%；中度：AHI2l40，最低SaO28
6、085%重度：AHI41，最低SaO279%。或 重度：AHI41 60 极重度：AHI61,OSAHS病因和发病机理,组织压气道阻力,扩张肌群的张力呼吸中枢驱动力,临界压,狭窄,扩张,临界压上气道关闭压,吸入气流为0时的咽部气道压力与上气道的压力、上气道阻力、呼吸肌产生的气道负压有关OSAHS临界压增加,睡眠时软组织松驰、舌根后置、松驰，在吸气时胸腔负压的作用下，软腭、舌坠入咽腔紧贴咽后壁，造成上气道阻塞。,OSAHS常见病因,肥 胖,OSAHS与肥胖,肥胖是OSAHS非常重要的危险因素，但并非必备因素。6090%的OSAHS患者体重指数（BMI）大于28kg/m2BMI和OSAHS的严重程
7、度无相关性。颈围的增加造成平卧位时对上气道的压迫脂肪在咽腔壁的沉积患者可以出现上气道狭窄，沉积量与AHI相关。肥胖者的颈围和AHI的指数相关，颈围大于43cm，AHI指数大于15。低氧及睡眠的片段，可以造成应激激素分泌增加以及葡萄糖代谢异常，从而导致向心性肥胖。因此臀围-腕围比和颈围增加。,鼻、咽部结构异常,颌面结构异常,其他,内分泌疾病：肢端肥大症甲状腺功能减退症巨舌颈部肿瘤的压迫头和颈部烧伤颅底发育异常镇静催眠药、饮酒 遗传因素,临床表现,白天表现：嗜睡：是最常见的症状，轻者影响工作和学习，重者后果严重。头晕乏力精神行为异常：注意力不集中，记忆力减退，老年人痴呆头痛：清晨出现，隐痛，不剧烈
8、。个性变化：烦躁、激动、焦虑。性功能减退：10%性欲减退，甚至阳痿。,OSAHS的夜间临床表现,打鼾：主要症状，多数患者并不知道自己打鼾，而同室睡眠者常常可以详细描述出打鼾的程度和特点，鼾声时高时低不规则。往往鼾声-气流停止-喘气-鼾声交替出现，气流中断一般20-30秒，个别2分钟以上，可发绀。呼吸暂停：打鼾的停止呼吸出现明显的停顿，呼吸暂停多伴随喘气、憋醒或鼾声终止，有明显的胸腹呼吸矛盾运动，用力深吸气终止呼吸暂停。接续呼吸暂停之后的是一更响的鼾声憋醒：呼吸暂停后突然憋醒，伴有翻身，四肢不自主运动或坐起，心慌，胸闷等。多动不安（低氧血症），多汗（高碳酸血症），夜尿，睡眠行为异常（恐惧、呓语、
9、夜游等）,OSAHS 不是一个孤立的疾病,它的危害不仅仅限于睡眠被打扰。它与许多疾病密切相关，可有全身器官损害的表现。,临床医生应清楚：OSAHS是心血管疾病发展的危险因素*,Mayo Clinc Proc.2004;79(8):1036-1046,n=6424*：睡眠呼吸暂停的严重性(AHI)与心血管事件的发展正相关轻重度OSAHS是冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、脑卒中的独立危险因素,*Am J Respir Crit Care Med 2001;63:19-25,OSAHS增加心血管病病死率，有效治疗可降低病死率,与冠心病患者夜间心绞痛和ST-T压低有关可出现轻度至重度心律失常严重的心动过
10、缓和房室传导阻滞经常与OSAHS正相关CPAP治疗可减少房颤复发,应该评价高血压病人是否存在OSAHS！,OSAHS为高血压的独立危险因素（多个前瞻研究；n=1182,随访4-8年）22-48%高血压病患者合并睡眠呼吸紊乱25-50%睡眠呼吸紊乱患者合并高血压83%常规药物治疗无效的高血压患者存在未诊断的OSAHS在合并中重度OSAHS的高血压患者，CPAP治疗可显著降低白天血压,Minerva Med 2004;95:281-290,JNC的最新指南将OSAHS列于高血压的可识别病因的首位,JAMA 2003;289:2560-2572 JNC：Joint National Committe
11、e of prevention,detection,Evaluation,Treatment of High Blood,入睡开始直至早晨进行性血压升高，白天血压基本正常,OSAHS是充血性心力衰竭的独立危险因素,OSAHS与心脏收缩、舒张功能都有关正常血压OSAHS中左室肥厚较对照组更常见大于40%的充血性心力衰竭患者可有中枢性暂停和潮式呼吸有效CPAP或BiPAP治疗可改善心衰症状，提高生存率,Minerva Med 2004;95:257-280,OSAHS患者脑卒中发生率显著增高,自脑半球卒中恢复的患者80%存在OSAHS脑卒中患者4年死亡率为21%，所有死亡患者都存在OSAHS,Mi
12、nerva Med.2004;95:291-305,OSAHS与肺部疾病的关系,15-20%OSAHS患者合并肺动脉高压，CPAP有效OSAHS常常与COPD同时存在，称之为重叠综合征。伴有OSAHS的肥胖低通气综合征患者是严重患者COPD患者白天的CO2潴留与OSAHS或其它睡眠疾病相关无创机械通气治疗常常显著改善病情,Respir Care 2004;49(1):39 51.,没有打鼾和呼吸暂停的主诉你能想到你的患者可能存在OSAHS吗？,以下COPD患者应常规评价睡眠：,睡眠中低氧程度不能用清醒时PaO2解释出现白天低氧或CO2潴留，不能用气流阻塞水平解释,Minerva Med 200
13、4;95:307-321,OSAHS可能损害内分泌功能我们应清楚OSAHS诊断和治疗的重要性,OSAHS可致丘脑性腺功能紊乱：生长激素、雄激素分泌减少外源性雄激素短期加重男性SAS；绝经期妇女激素替代治疗可减轻OSAHS性功能障碍：性欲减退、阳痿、月经不调肾上腺：RAAS和动脉钠肽激活高血压OSAHS比肥胖更易导致肾上腺对ACTH的敏感度显著下降,Curr Opin pulm Med.2004;10:475-481,OSAHS与2型糖尿病高发和糖耐量受损有关！,2型糖尿病出现在30.1%的OSAHS患者，13.9%的单纯鼾症患者除BMI和年龄以外，AHI也是负荷后血糖和胰岛素敏感性的独立影响因
14、素OSAHS是胰岛素抵抗的独立危险因素CPAP治疗可显著改善OSAHS患者的胰岛素敏感性,Curr Opin pulm Med.2004;10:475-481,面对难治的顽固GERD我们应该想到OSAHS的存在,80%OSAHS患者合并GERD质子泵抑制剂可改善嗜睡，与CPAP合用疗效好,J Gastroenterol 2004;39:815820,OSAHS,GERD,胸腔负压,咽部水肿上气道阻力,OSAHS极为重要的问题，仍未得到肾脏病医生的足够重视！,肾损害：蛋白尿常见于OSAHS，针对OSAHS的有效治疗可减少蛋白排出OSAHS是CRF患者白天和夜间高血压以及肾病进展的重要原因OSAH
15、S显著增加CRF患者心血管事件的发病率在CRF，许多被认为是尿毒症导致的症状，实际是由睡眠呼吸紊乱引起,CARMINE Z,et al.J Am Soc Nephrol 12:28542859,2001Nephro Dial Transplant 1997;12:680-683,在终末期肾病中：,80%慢性透析患者主诉睡眠障碍和白天警醒程度下降OSA和CSA同样常见SAS是肾功能不全的并发症：肾移植后，SAS部分好转血气、心血管、神经内分泌改变加重肾功能损害,CARMINE Z,et al.J Am Soc Nephrol 12:28542859,2001,OSAHS引起其他系统的受累,导致性
16、功能的障碍，表现为性欲减退和阳痿等症状约43%的女性患者出现月经不规律，其原因不明。长期严重的缺氧，患者可以出现代偿性促红细胞生成素的增加，表现为红细胞增多症。由于夜间长期鼾声的影响，可以造成听力减退。脑功能受损：认知、记忆力减退、智力精神情绪：反应力、嗜睡个性改变：易激惹、抑郁、孤僻,OSAHS患者整体的生活质量明显下降,DAmbrosio的研究:的评分均显著低于对照组OSAHS患者的身体状况（physical functioning）总体健康状况（general health）社交能力（social functioning）活力（vitality）任务的躯体状态（role physical
17、）任务的情绪状态（role emotinal）心理健康评分生活质量的下降与低氧存在一定的相关性。,上气道阻力,呼吸暂停低通气,PO2PCO2pH,肺血管收缩,肺心病,肺动脉高压,体循环血管收缩,高血压,心脑肾,植物神经紊乱,心律失常,猝死,心肌缺氧,RBC,血液粘稠度,睡眠结构紊乱,反应力嗜睡智力个性改变易激惹抑郁孤僻,工作表现工作事故,家庭关系,社会关系,阳痿,GERD,OSAHS的症状体征,肥胖（BMI大于28）颈围大于40Cm鼻甲肥大、鼻中隔偏曲下颌短小、后缩扁桃体肥大、腭垂肥大、舌体肥大,CARMINE Z,et al.J Am Soc Nephrol 12:28542859,2001
18、,OSAHS的诊断与检查,临床表现多导睡眠图上气道结构检查其他实验室检查 为进一步治疗提供依据,多导睡眠图的临床应用指征,临床疑患睡眠呼吸暂停综合征确定针对睡眠呼吸暂停综合征的治疗效果有明确的夜间呼吸暂停为进一步确定呼吸暂停的类型和严重程度及其对脑电图、睡眠结构、心脏速率和节律以及血压的影响有原因不明的高血红蛋白血症不除外夜间低氧血症引起者估价夜间睡眠中的低氧程度，为治疗提供依据。夜间存在心律不齐者,PSG检查前注意事项,当日中午开始勿饮含咖啡因的饮料（茶、咖啡、巧克力、可乐）检查前勿饮酒、勿服安眠药（除非习惯）当日勿小睡（除非习惯）自备宽松衣裤。为便于检查，睡衣必须可从前面解开检查前请洗澡，
19、浴后勿用护发用品男性应剔须,狭窄部位的判定,耳鼻喉科常规检查头颅侧位平片测量：下颌后移、舌骨位置、舌体、后气道宽度上气道CT鼻咽导管测量：判定阻塞部位,OSAHS的鉴别诊断,单纯鼾症肥胖低通气综合征引起嗜睡的疾病,obesity-hypoventilation syndrome(Pickwickian syndrome),定义：体重指数 30 kg/m2 的肥胖患者，出现慢性肺泡低通气(PaO2 45 mmHg)，无其他可解释血气异常的呼吸疾病。主要原因:呼吸功高消耗，呼吸中枢紊乱，夜间阻塞性呼吸暂停的反复出现 劳力性憋气，常有肺动脉高压，常在出现严重呼衰时得以诊断肺功能示中度以上限制性通气功
20、能障碍OHS与OSAHS经常相关，但它们是两个疾病，各自可以独立存在,Rev Pneumol Clin.2002 Apr;58(2):83-90.,发作性睡病(Narcolepsy),发生异常睡眠的倾向：一段时间内不自主的短暂的反复的睡眠白天嗜睡，猝倒，睡眠瘫痪，入睡前幻觉诊断：MLST2次睡眠起始REM期或伴猝倒治疗：苯丙胺等CNS兴奋剂,CATAPLEXY IN CANINE NARCOLEPSY,OSAHS的治疗,因人而异因病情而异综合治疗,一般治疗,治疗相关的基础病减肥、治疗甲减及肢端肥大症行为治疗：戒烟、戒酒、勿服安眠药及受体阻滞剂睡眠中保持侧卧位,常用治疗,药物疗效不好：茶碱、抗抑
21、郁药机械通气治疗:中重度最有效的治疗方法 CPAP、auto-CPAP、BiPAP口腔矫治器：轻中度（疗效较好）耳鼻喉科治疗：悬雍垂软腭咽成型术（复发率高）气管切开正颌外科手术治疗,适用于：AHI30AHI20-30有症状者,CPAP治疗,CPAP 治疗的指征,AHI大于30的患者 AHI 530的患者须伴有白天嗜睡、情感障碍、智能障碍、失眠等症状或伴有心血管或脑血管病AHI=5 为用CPAP治疗有症状OSAHS患者的最低阈值不用于没有症状且没有心脑血管病的患者,CPAP 滴定,逐渐调定CPAP压力，确定能够基本清除呼吸暂停和低通气及呼吸事件相关的微觉醒的最小压力需同时监测EEG、EOG、EM
22、G、呼吸气流、呼吸运动、体位、鼾声、ECG及SaO2,BiPAP,中枢性或混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并慢性低通气的OSAHS重叠综合征肥胖低通气综合征（Pickwicken综合征）,治疗的依从性,患者教育随访至少一年一次由于面罩不合适造成皮肤压伤、漏气或面罩、管路及活瓣损坏需要重新调定压力每夜使用超过4.5小时依从性良好最长两月后达到神经精神症状的最大改善,CPAP及BiPAP不良反应,吞气鼻干鼻炎耳痛结膜炎依从性问题,返回,口腔矫治器的适应证和禁忌症,禁忌症严重的TMD牙周、牙体条件极度不良严重的鼻腔疾病,适应症轻度OSAHS不能耐受CPAP的中度及重度OSAS下颌后移或小颌畸形,目 标：前移下颌，扩大上气道，减小振动,Mandibular advancement splints 对 50%的轻重度患者有效 对颌面骨骼的长期影响尚不清楚 长期耐受性不清楚,返回,耳鼻喉科手术治疗,悬雍垂软腭咽成型术激光辅助的悬雍垂成型术,UPPP术前,UPPP术后,等离子体低温射频消蚀治疗,返回,Summary,OSAHS的常见程度远超出人们的想象OSAHS是具有非常严重危害的病症，导致多器官受损害OSAHS具有非常有效的治疗方法治疗应个体化,THANK YOU,
