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1、第九章 化脓性骨髓炎,概述,化脓性骨髓炎是由化脓性细菌、螺旋体、寄生虫等侵入骨组织，引起骨组织感染的病变由于病变位置较深，损害骨骼为主，故中医称之为“疽”或“骨疽”、“附骨疽”。病变部位：包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织。,急性化脓性骨髓炎,感染途径：血循环感染邻近组织感染扩散开放性骨折,感染病灶的形成途径:a.血源性感染:细菌从体内其他感染灶经血液传播到骨骼。其中以血源性骨髓炎最常见和严重。b.蔓延性感染:从邻近软组织蔓延而来,如指端感染-指骨骨髓炎。c.创伤性感染:细菌从伤口侵入骨组织.如开放性骨折-骨髓炎,临床诊断,病史：有明确或不明确的感染病史临床表现：症状：发热，疼痛，肿胀，功能障
2、碍。体征：病变部位红肿压痛，穿刺液呈脓性，肢体或关节功能障碍。部位：多见于四肢长骨干骺端,胫骨,股骨多见(60%)。其次为肱骨，桡骨,髂骨。,血化验：白细胞增高，脓液培养有细菌生长。血沉增快，CRP增高。穿刺：抽出脓液或镜检发现脓细胞，细菌培养有细菌生长。X线片：早期无明显异常，2-3周后有骨膜反应，骨质破坏，后期有死骨、空洞，骨增生或包壳骨。CT、MRI能早期作出诊断及病灶的具体信息。病检：明确及鉴别诊断。,临床诊断,（一）早期软组织改变,2.皮下组织与肌肉间的分界变模糊。,3.皮下脂肪层因密度增高而显示不清。,正常皮下脂肪层,1.肌间隙模糊或消失,X线片表现：,起初，干骺端骨质疏松。继而虫
3、噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部。,（二）骨骼改变,1.骨质破坏,1 左髋 正位,一年后,左股骨干骺端虫噬状的不规则骨质破坏区,破坏区融合扩大可,起初，干骺端骨质疏松。继而虫噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的2/3或全部。,与骨干平行的新生骨。广泛则形成骨包壳。范围一般同骨的病变范围一致。,（二）骨骼改变,1.骨质破坏,2.骨膜反应,与骨干平行的骨膜反应。,范围一般同骨的病变范围一致。,广泛性的骨膜反应形成骨包壳。,范围一般同骨的病变范围一致。,右股骨正位片,起初，干骺端骨质疏松。继而虫噬状小的骨质破坏区。以后破坏区逐渐融合，扩大可达骨干的
4、2/3或全部。,与骨干平行的新生骨。广泛则形成骨包壳。范围一般同骨的病变范围一致。,多呈长条形，与周围骨质分界清楚，密度较高。,（二）骨骼改变,1.骨质破坏,2.骨膜反应,3.死骨形成,骨髓腔内充血、水肿可使其密度增高。偶可显示小灶性骨小梁缺失区。常有骨膜反应。,周围软组织肿胀，肌间隙模糊，可做出早期诊断。,表现,股 骨 CT,肿胀,肿胀,正常,正常,周围软组织肿胀，,肌间隙模糊,正常肌间隙,骨密度增高,髓腔密度增高,关节腔增宽,左股骨 CT,软组织肿胀,肌间隙模糊,髓腔密度高,有骨膜增生,骨增生硬化,骨周围脓肿,定位像,轴扫像 C+,右股骨 MR,T2WI 横断面,低信号的骨皮质外围可见高信
5、号的骨膜下脓肿,骨皮质,骨膜下脓肿,急性化脓性骨髓炎的治疗,1、全身应用抗菌素2、支持疗法3、局部穿刺4、切开引流术,第一节、急性血源性骨髓炎穿刺引流术,骨髓炎局部病灶穿刺吸引术方法简单，可早期明确诊断，又能减轻骨髓内压力，防止炎症继续扩散，亦可同时注入有效抗菌素，增强治疗效果。适应症：1、早期急性骨髓炎，保守治疗无效。2、诊断性穿刺。3、病人体质差，暂时不能行切开引流者。,手术操作,术前准备：备有1416号针粗头或用骨穿针。麻醉：局部麻醉。手术方法：将粗针头刺至骨膜下试行抽吸，若未发现脓液，则将针头刺入干骺端骨髓腔内。抽干净脓液后，注入抗菌素。,穿刺针:,骨髓炎局部病灶穿刺吸引术,第二节、切
6、开开窗引流术,适应症:确认形成脓肿,应及早切开引流,防止骨质破坏术前准备:全身应用抗生素,支持治疗,及时取样本作细菌培养,（一）、急性化脓性骨髓炎,手术方法:以胫骨为例麻醉:硬膜外麻醉体位:仰卧位切口:纵形切口,以病灶为中心入路:皮肤皮下组织筋膜胫前肌牵开切开骨膜,急性化脓性骨髓炎,病灶处理:钻孔引流.开骨窗减压吸净脓液,生理盐水冲洗,抗菌素浸泡放置引流管,分层缝合,引流管固定,石膏托外固定,注意事项,探查脓腔,避免盲目钻孔,造成感染扩散钻孔不能吸净脓液的要用开窗。避免周围组织的损伤。术后应用抗生素。抬高患肢，引流管可灌注冲洗。,（二）、慢性化脓性骨髓炎,慢性化脓性骨髓炎：骨与周围组织的慢性化
7、脓性疾病。,病理特点：骨组织增生，硬化，死腔、包壳骨、瘘孔、窦道、脓肿、死骨、瘢痕并存，反复发作。,慢性化脓性骨髓炎线表现,1.显著的骨质增生。,2.显著的骨膜反应。,(2)骨内膜增生，使骨皮质增厚，髓腔变窄，甚至闭塞。,3.脓腔和窦道形成。,4.死骨形成。,(1)骨外膜增生，可呈层状、葱皮样或花边状,线表现,（一）特征性表现,骨外膜呈层状增生。,1.显著的骨质增生。,2.显著的骨膜增生。,3.脓腔和窦道形成。,4.死骨形成。,骨内膜增生使皮质增厚髓腔闭塞.,线表现,肱骨广泛骨质破坏和增生，,骨干变粗。,肱骨上段见孤立的大片长方形死骨，其长轴与骨干平行，密度显著增高浓白。,线表现,（一）特征性
8、表现,骨外膜呈层状增生。,1.显著的骨质增生。,2.显著的骨膜增生。,3.脓腔形成,4.死骨形成。,骨内膜增生使皮质增厚髓腔狭窄,和窦道形成,线表现,（二）活动灶表现,1.有死骨和死腔者，必然有活动性病灶。,2.已愈合的病灶，光滑的骨外缘又出现线样骨膜反应。,3.骨干局部逐渐增粗，也表明其内部有活动性病灶。,线表现,（三）愈合表现,1.骨质破坏已修复。,2.死骨和脓腔消失。,3.骨干轮廓整齐，骨髓腔沟通，但骨干的增粗、致密或畸形仍可保持不变。,慢性化脓性骨髓炎的治疗,手术方法:碟型术,肌瓣填塞术,置管灌洗术碟型术:切除窦道,敞开死腔,清除死骨与炎症组织,消灭感染适应症:凡有死骨,窦道,流脓.并
9、且新骨形成包壳,能够支持肢体,术前准备,摄X线片,了解病灶范围改善全身状况,做好细菌培养及药敏试验,应用抗生素皮肤牵引,改善关节功能,手术方法,麻醉:臂丛麻醉,或硬膜外麻醉切口:入路:以窦道为中心的梭型切口,切除窦道及周围疤痕组织,分离肌间隔,至骨膜.,病灶处理,开骨窗:形成口大底小碟型骨窗清除游离死骨,切除炎症肉芽组织骨腔冲洗放管引流骨腔大的作肌瓣填塞,注意事项,手术以主要窦道为切口切除肉芽时仔细解剖血管,神经,不能损伤开窗宽度不能超过周经的1/3引流管要进管高出管低,防止阻塞肌瓣选择邻近,血运丰富.切取宽度不能超过1/2,外踝慢性骨髓炎,外踝慢性骨髓炎病灶清除术,骨髓炎病灶内肉芽组织,慢性骨脓疡,慢性骨脓疡(Brodies abscess)是一种低毒性的慢性骨髓炎治疗方法:病灶清除术,慢性骨脓疡,手术方法止血带下,以病灶中心切口,切开脓腔,冲干净脓液,凿开骨壁,以肌瓣或骨瓣填塞,硬化型骨髓炎,也叫加利骨髓炎(Garres Osteomyelitis)其表现是骨皮质呈梭型增厚,甚至髓腔闭塞其症状为肿胀,疼痛,硬化型骨髓炎,手术方法:开槽减压术:在病灶处作纵型骨槽,钻通两端髓腔,减低骨内压,
