第四章牙及牙槽外科课件.ppt

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1、编辑版pppt,1,牙及牙槽外科,口腔颌面外科教研室王丽芳,编辑版pppt,2,第一节 牙拔除术,牙拔除术（exodontia）：最常用、最基本的手术；是治疗口腔颌面部牙源性疾病和某些相关全身疾病的外科措施。,编辑版pppt,3,牙拔除术：组织损伤 全身反应 系统疾病加重或严重并发症 心理影响,编辑版pppt,4,要求口腔颌面外科医生：全面掌握本科的基础知识和操作技术；具有丰富的医学基础和临床有关各科的知识；正确掌握牙拔除术的适应证和禁忌证；作好术前术后的处理；预防并发症的发生。,编辑版pppt,5,操作要求：无痛：疼痛控制是手术顺利完成的必要条件无菌：严格执行无菌操作微创：以最小的损伤取得手

2、术的成功,编辑版pppt,6,充足的知识 熟练的技术 完美的技巧,编辑版pppt,7,适 应 证,牙拔除术的适应证是相对的,编辑版pppt,8,1.牙体病：有严重广泛的龋坏，不能修复者。,编辑版pppt,9,2.根尖周病：根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法保留者。,编辑版pppt,10,3.牙周病：晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。,编辑版pppt,11,4.牙外伤：牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。,编辑版pppt,12,5.错位牙：影响功能（如妨碍咬合及咀嚼）引致疾病或创伤（如引起食物嵌塞，创伤软组织），妨碍义齿修复，影响美观等的

3、移位牙或错位牙，均应拔除。,编辑版pppt,13,6.多生牙：形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可予拔除。,编辑版pppt,14,编辑版pppt,15,编辑版pppt,16,编辑版pppt,17,编辑版pppt,18,7.阻生牙、埋伏牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不起或引起邻牙龋坏者均应拔除。,编辑版pppt,19,编辑版pppt,20,编辑版pppt,21,编辑版pppt,22,编辑版pppt,23,编辑版pppt,24,8.滞留乳牙：影响恒牙正常萌出者，应予拔除；但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，如牙无松动且有功能时，则不必拔除。,编辑版ppp

4、t,25,9.治疗需要：正畸治疗、义齿修复、恶性肿瘤进行放射治疗前、囊肿或良性肿瘤波及的牙,编辑版pppt,26,编辑版pppt,27,编辑版pppt,28,10.病灶牙：对可疑为某些疾病如风湿病，肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科医生的要求下可予拔除。引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎，上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。,编辑版pppt,29,11、骨折累及的牙：,编辑版pppt,30,术前评估与禁忌症拔牙前评估目的：患牙该不该拔？能不能拔？什么时间拔？如何拔？采取哪些辅助治疗和监测？,编辑版pppt,31,（一）术前检查与评估1 详细询问

5、病史，了解有无系统性疾病2 对口腔情况作全面细致检查，再检查将要拔出的牙3 必要时作X线检查,编辑版pppt,32,（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌症 全身系统状况、口腔局部情况、病人精神心理状况、医师水平、设备药物条件等,编辑版pppt,33,1、心 脏 病 手术前应了解:属哪一种心脏病，其罹病程度如何，考虑手术时及手术后是否会因心脏病而发生其他并发症；手术前后应作何处理；术中的注意事项及措施；拔牙应在心电、血压等监护下进行并与内科医生合作。,编辑版pppt,34,下列情况为禁忌心梗 6 m 不稳定或近期出现心绞痛充血性心衰 未控制心律失常 未控制的高血压心功能34 级 心肌炎3m三

6、度房室完全性传导阻滞 风心活动期,编辑版pppt,35,拔牙时：消除紧张情绪 保障无痛操作 轻柔快速的手术 完善的术后处理 心电监护下,编辑版pppt,36,2、高血压 血压如高于（180100mmHg）时应先进行治疗。消除病员的恐惧、紧张情绪。术前小时给予适量的镇静剂。术中要保证无痛。局麻药以选用利多卡因为宜。,编辑版pppt,37,3、血液病 1 贫血 2 白血病 3 出血性疾病 4 白细胞减少症 5 恶性淋巴瘤,编辑版pppt,38,4、糖尿病 是一组常见的代谢内分泌病，绝大多数为原发性，有遗传倾向。拔牙时，血糖以控制在8.88mmol/L以下为宜。,编辑版pppt,39,5、甲关腺机能

7、亢进症 HR 震颤 甲状腺肿大 眼球突出 基础代谢率 HR100次/分 基础代谢率 20%术前、术后 抗生素3天,编辑版pppt,40,6、肾脏疾病 各类急性肾病均应暂缓拔牙。如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率50%，血肌酐133umol/L(1.5ng/dl)，临床无症状，则拔牙无问题。,编辑版pppt,41,7、肝炎急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害)肝功能正常出凝血时间正常术前保肝药 Vit K,编辑版pppt,42,8、妊娠、月经期 前后3 m 禁忌 孕中期 保胎 黄体酮 代偿性出血 禁忌,编辑版pppt,43,9、感染急性期 感染的部位、波及的范围、病程的发展阶段、细菌的毒力、拔牙创

8、的大小、病人的全身情况、有无并发症发生等,编辑版pppt,44,10、恶性肿瘤如牙位于其中或已被波及，单纯拔牙可使肿瘤扩散，创口亦不易愈合，一般应与肿瘤一同做根治性手术。,编辑版pppt,45,11、长期抗凝药物治疗12、长期肾上腺皮质激素治疗13、神经精神疾患,编辑版pppt,46,三、术前准备（一）、病人的准备与病人进行良好的沟通术前谈话、签字关心、热心、耐心、同情心,编辑版pppt,47,（二）手术医师的准备核对姓名、年龄询问有无全身系统疾病及出血史检查牙位，拔那个牙？为什么拔？拔几个牙？有无局麻药过敏史术前告知书、签字,编辑版pppt,48,（三）病人体位 上颌牙：地平面45，上颌与术

9、者肩部平齐 下颌牙：地平面平行，下颌与术者肘关节高度一致（四）手术区处理（五）器械准备,编辑版pppt,49,四、拔牙器械及用法,编辑版pppt,50,（一）牙钳 牙钳由钳喙、关节及钳柄三部分构成。,编辑版pppt,51,编辑版pppt,52,编辑版pppt,53,编辑版pppt,54,编辑版pppt,55,二、牙挺 根据用途，牙挺可分为以下各种类型：用以挺出整个牙的牙挺。用以挺出在龈缘外折断牙根的根挺。用以挺出在中部折断牙根的根挺。用以挺出在近根尖端1/3 处折断牙根的根尖挺。,编辑版pppt,56,根据形状，则可分为：直挺 弯挺，分左右侧。横柄挺,编辑版pppt,57,编辑版pppt,58

10、,编辑版pppt,59,二、牙挺 牙挺的工作原理：杠杆原理轮轴原理锲原理,编辑版pppt,60,编辑版pppt,61,牙挺的使用：水平插入法垂直插入法注意事项：1 不能以邻牙作为支点2 不能以颊、舌侧骨板作支点3 保护以防滑脱4 用力控制、方向准确,编辑版pppt,62,三、刮匙 刮匙（curette）可用作探查，除去牙碎片、残渣，或用以刮除肉芽肿、囊肿。四、牙龈分离器五、微创拔牙器械,编辑版pppt,63,牙拔除术的基本方法和步骤,编辑版pppt,64,一、分离牙龈：防止牙龈撕裂，要有支点,编辑版pppt,65,二、挺松患牙放置位置：近中颊侧牙槽骨与患牙之间 三种力学交替使用左手保护用力控制

11、,编辑版pppt,66,编辑版pppt,67,编辑版pppt,68,三、安放牙钳选择器械握持方法：手心向上钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部保护幅度 频率,编辑版pppt,69,四、拔除病牙脱位方式：摇动：扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭扭转：适用于上颌123，下颌45；多根牙、扁根牙禁用,编辑版pppt,70,牵引脱位：最后步骤，向阻力最小的方向脱位交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护,编辑版pppt,71,编辑版pppt,72,编辑版pppt,73,编辑版pppt,74,编辑版pppt,75,编辑版pppt,76,五 拔牙后的检查及拔牙创的处理 牙根是否完整、有无遗漏

12、、牙龈情况、牙槽窝内有无异物、有无骨折、有无过高牙槽间隔等,编辑版pppt,77,编辑版pppt,78,编辑版pppt,79,有牙龈撕裂缝合有出血倾向放置止血剂放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察1530min,编辑版pppt,80,编辑版pppt,81,六、拔牙后注意事项 咬纱布30min 2h后进食，温软为主 24h内禁漱口、刷牙 勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸,编辑版pppt,82,24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊 12d内避免剧烈运动 7d后拆线 体质差，创伤大，感染创，抗生素,编辑版pppt,83,编辑版pppt,84,各类牙的拔除方法,编辑版pppt,85,1、上颌

13、切牙,单根，呈圆锥形唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转,编辑版pppt,86,编辑版pppt,87,牙根长，较坚固唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转,2、上颌尖牙,编辑版pppt,88,编辑版pppt,89,上颌第一双尖牙多为二根（近根尖的1/3或1/2）向唇颊侧摇动,3、上颌双尖牙,编辑版pppt,90,编辑版pppt,91,4、上颌第一、二磨牙,上颌第一磨牙为三根，根分叉较大注意牙根与上颌窦的关系用摇动力量,编辑版pppt,92,牙根多为融合根，多向远中弯曲颊侧骨板较薄先用牙挺挺松避免断根,5、上颌第三磨牙,编辑版pppt,93,单、扁根，较短、细唇舌侧骨板均较薄唇颊侧摇动避免损伤邻牙,1、下颌切

14、牙,编辑版pppt,94,编辑版pppt,95,2、下颌尖牙,基本同下颌切牙,编辑版pppt,96,编辑版pppt,97,单根颊侧骨板较薄颊舌侧摇动，可稍加旋转,3、下颌双尖牙,编辑版pppt,98,编辑版pppt,99,下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大颊舌侧骨板均较厚下颌第一磨牙牙根较细，多为融合下颌第三磨牙变异较大,4、下颌磨牙,编辑版pppt,100,编辑版pppt,101,牙根拔除术,编辑版pppt,102,牙根拔除包括残根和断根的拔除,编辑版pppt,103,断根的诊断：(1)声音(2)平整 光亮(3)X线片,编辑版pppt,104,断根的原因：1 钳喙安放不正确 2 拔牙钳选择

15、不当 3 牙冠破坏或有充填物 4 牙脆性增加 5 牙根变异及牙根周围骨质致密 6 拔牙时用力不当,编辑版pppt,105,原则：断根应取出3mm无炎症可不取,编辑版pppt,106,牙根拔除的方法取根前 安慰患者 分析牙根情况，数目 良好的照明，耐心 局部无血 合适器械,编辑版pppt,107,一、根钳拔除法 断根：在牙颈部以上,高于牙槽窝 高位断根,编辑版pppt,108,编辑版pppt,109,牙挺取根法 适用于牙颈部以下，低于牙槽窝 断根根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根根长1/2 根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间,编辑版pppt,110,编辑版pppt,111,分

16、根取根法适用多根牙断根在根分叉以上 先分根再分别取出 上颌6最常用,编辑版pppt,112,编辑版pppt,113,编辑版pppt,114,注意点视野清晰 上颌4567应避免进入上颌窦 下颌67应避免误入到下牙槽N管,编辑版pppt,115,三、翻瓣去骨法（一）切口（二）翻瓣（三）去骨（四）拔除牙根（五）缝合,牙根拔除术,编辑版pppt,116,翻瓣去骨取根法该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计：“L”或“T”型注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟,编辑版pppt,117,翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出缝合,编辑版pppt,118,编辑版pppt,

17、119,编辑版pppt,120,编辑版pppt,121,编辑版pppt,122,进入上颌窦的牙根拔除术其过程与翻瓣去骨取根法相似注意点：1.瓣足够大 2.去骨量相对多 3.取根时用刮匙探查,编辑版pppt,123,4.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦可多次进行5.取根后封闭瘘口6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作,编辑版pppt,124,编辑版pppt,125,四、进入上颌窦内的牙根拔除法(一)翻瓣去骨法(二)冲洗法,编辑版pppt,126,阻生牙拔除术,编辑版pppt,127,一、下颌阻生第三磨牙拔除术 二、上颌阻生第三磨牙拔除术 三、上颌阻生尖牙拔除术 四、下颌阻生尖牙拔除术,编辑版p

18、ppt,128,一、下颌阻生第三磨牙拔除术,编辑版pppt,129,（一）应用解剖 颊侧骨板厚，舌侧骨板薄 牙根与下颌管的关系复杂 内侧面有舌神经 磨牙后区疏松结缔组织较多，易出血 颞肌肌腱附着于下颌支前缘的根部,编辑版pppt,130,下颌角骨质较薄，抵抗外力的强度较弱 下颌阻生智齿解剖形态变异大 应常规拍摄X线片,编辑版pppt,131,（二）拔除的适应证 阻生智牙反复引起冠周炎症者，应予拔除；但如为垂直阻生且有对合牙，病员又适在萌牙年龄，有足够间隙，估计可萌出者，也可考虑作龈瓣切除术，不必拔除。阻生智牙本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏，或引起食物嵌塞，或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸收或第二

19、磨牙侵蚀等，均应拔除。,编辑版pppt,132,（二）拔除的适应证因正畸需要时可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙，应该拔除。此种诱因多为智牙引起咬合紊乱所致。因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔除。,编辑版pppt,133,（二）拔除的禁忌症与拔牙的禁忌症相同。如有下列情况，则可考虑保留：智牙与下颌支前缘之间有足够的间隙，牙可正常萌出，对颌亦有正常智牙，能建立正常颌关系；已正位萌出，有正常对颌牙，牙之表面虽有软组织覆盖，但切除后冠面能全部露出并与对颌牙建立颌关系；,编辑版pppt,134,牙位前倾的角度不大，如根尖未完全形成，用牙挺稍将牙挺出即可达牙位

20、并与对颌牙建立颌关系者；第二磨牙不能保留时，如智牙牙根尚未完全形成可作移植牙以代替缺失的第二磨牙；,编辑版pppt,135,邻牙不能保留而智牙前倾不超过450时，应保留智牙为桥基牙之用；完全埋伏与骨内，与邻牙牙周不相通，又不压迫神经引起疼痛，可暂保留，但应定期检查。,编辑版pppt,136,（三）下颌阻生第三磨牙的临床分类、根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系，可分为三类：第类：下颌升支和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。,编辑版pppt,137,第类：升支与第二磨牙远中面间的间隙小，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌升支

21、内。,编辑版pppt,138,根据牙在骨内的深度，分为高位、中位及低位三种位置高位：牙的最高部位平行或高于 牙弓颌平面。中位：牙的最高部分低于颌平面，但高于第二 磨牙的牙颈部。低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生（即牙全部被包埋于骨内）也属于此类。,编辑版pppt,139,根据阻生智牙的长轴与第二磨牙的长轴关系，可分为以下各类：（）垂直阻生（）水平阻生（）倒置阻生（）近中阻生（）远中阻生（）颊向阻生（）舌向阻生,编辑版pppt,140,编辑版pppt,141,4、根据在牙列中的位置分为 颊侧移位 舌侧移位 正中位,编辑版pppt,142,（四）术前检查 应按常规询问病史作详细检查

22、。口外检查 口内检查 X光摄片检查,编辑版pppt,143,（五）阻生分析 1 牙冠部阻力 包括软组织及骨组织阻力 2 牙根部阻力 3 邻牙阻力,编辑版pppt,144,（六）拔除方法 1 麻醉 2 切开及翻瓣 3 去骨及劈开 4 挺出牙并以钳拔除之 5 处理拔牙创 6 缝合切口并压迫止血,编辑版pppt,145,编辑版pppt,146,各类不同阻生牙的拔除 1、垂直阻生：除低位外，多数垂直阻生牙可用牙挺挺出。2、近中阻生：高位者，如邻牙及牙根阻力不大，仅用牙挺即可拔除。中位及低位阻生的阻力，需去骨法及劈开法结合。,编辑版pppt,147,3、水平阻生：高位时，主要为根部阻力，有时有邻牙阻力。

23、中位及低位阻生的阻力较大，需去骨法及劈开法结合。,编辑版pppt,148,编辑版pppt,149,拔牙创处理：,编辑版pppt,150,二 上颌阻生第三磨牙拔除术,编辑版pppt,151,（一）上颌阻生第三磨牙的分类1、上颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深度分为：低位；中位；高位。2、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系可分为：垂直阻生；水平阻生；近中阻生；远中阻生；倒置阻生；颊向阻生；舌向阻生。,编辑版pppt,152,3、根据阻生牙与牙弓之间的关系可分为：颊侧错位；舌侧错位；正中位。4、根据阻生牙与上颌窦之间的关系可分为：与窦接近(SA)；不与窦接近(NSA)。,编辑版pppt,153,编

24、辑版pppt,154,（二）拔除适应证 牙有龋坏，或与邻牙间食物嵌塞。部分萌出，反复发生冠周炎；无对颌牙。咬颊或摩擦颊粘膜 有囊肿形成时。在下颌运动时，防碍下颌骨喙突运动。妨碍义齿的制作及戴入。压迫第二磨牙，引起龋坏或疼痛。,编辑版pppt,155,（三）拔除方法 切开翻瓣 去除覆盖骨质 用凿可顺利去除覆盖牙冠的骨质。挺出阻生牙 挺应从近中颊角处插入，直至牙冠最大周径之上。处理拔牙创后缝合创口。,编辑版pppt,156,编辑版pppt,157,编辑版pppt,158,三、阻生尖牙拔除术,编辑版pppt,159,（一）阻生原因 除引起牙阻生的一般原因之外，对于尖牙阻生，还可能有下列一些因素。1

25、发育及盟出过程的影响 2 解剖因素的影响,编辑版pppt,160,（二）上颌阻生尖牙的分类 第类：阻生尖牙位于腭侧 水平位 垂直位 半垂直位,编辑版pppt,161,第类：阻生尖牙位于唇侧 水平位 垂直位 半垂直位,编辑版pppt,162,第类：阻生尖牙位于腭及唇颊侧，如牙冠在腭侧而牙根在唇颊侧。第类：阻生尖牙位于牙槽突，通常为垂直位，在切牙和第一双尖牙之间。第类：无牙颌之阻生尖牙。,编辑版pppt,163,（三）拔除方法 第类阻生尖牙的拔除法 第类阻生尖牙的拔除法 第类阻生尖牙的拔除法 4.下颌阻生尖牙多为垂直位，接近唇侧。拔除时，去骨挺出即可。,编辑版pppt,164,编辑版pppt,16

26、5,编辑版pppt,166,编辑版pppt,167,编辑版pppt,168,心血管病患者的牙拔除术,一 门诊的设置二 术前准备三 术中术后注意事项,编辑版pppt,169,拔牙创的愈合,编辑版pppt,170,一、拔牙创出血及血块形成 二、血块机化 三、骨组织的修复 四、上皮覆盖拔牙创,编辑版pppt,171,牙拔除术的并发症,编辑版pppt,172,一、术中并发症及其防治（一）软组织损伤（二）骨组织损伤（三）口腔上颌窦相通（四）下颌骨骨折（五）颞下颌关节脱位,编辑版pppt,173,（六）邻牙或对颌牙损伤（七）神经损伤（八）断根或牙移位（九）术中出血,编辑版pppt,174,二、术后并发症及

27、其防治（一）拔牙后出血 分原发性出血和继发性出血（二）拔牙术后感染（三）拔牙后疼痛（四）面颊部肿胀反应,编辑版pppt,175,（五）干槽症（dry socket）1 组织病理学表现：主要表现为 牙槽窝骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。2 病因:（1）感染学说（2）创伤学说（3）解剖因素学说,编辑版pppt,176,（4）纤维蛋白溶解学说（5）其他因素3 临床表现及诊断 拔牙后2-3d，剧烈疼痛、呈放射性、止痛药物效果差、拔牙窝空虚、有腐败坏死物、恶臭,编辑版pppt,177,4 治疗：彻底清创及隔离外界对牙槽骨壁的刺激，并促进肉芽组织生长。5 预防:,编辑版pppt,178,第三节 牙槽外科手

28、术,编辑版pppt,179,一、牙槽突修整术,编辑版pppt,180,方法及步骤,1、麻醉 2、粘骨膜切口 3、翻瓣 4、去骨修整 5、缝合,编辑版pppt,181,编辑版pppt,182,二、骨隆突修复术 1、下颌隆凸修整术 下颌隆凸好发于尖牙或双尖牙舌侧，分叶或结节状，大者可达第二 磨牙区。下颌活动义齿修复时宜将其去除。,编辑版pppt,183,编辑版pppt,184,2、腭隆突修复术,编辑版pppt,185,三、系带矫正术（一）唇系带矫正术（二）舌系带矫正术,编辑版pppt,186,编辑版pppt,187,编辑版pppt,188,四、唇颊沟加深术,编辑版pppt,189,编辑版pppt,190,五、牙槽嵴增高术 牙槽嵴增高术是通过植骨或植入其他材料，以使萎缩的低平的牙槽嵴增加高度的手术，目的是增加齿固位，方法有羟基磷灰石植入及骼骨移植两种。,编辑版pppt,191,（一）羟基磷灰石陶瓷与牙和骨的主要成分一致，有很高的生物相容性，并有一定成骨引导活性。（二）骨移植术,编辑版pppt,192,六 口腔上颌窦瘘修补术一、颊侧滑行瓣修补术 二、腭粘骨膜旋转瓣修补术,编辑版pppt,193,编辑版pppt,194,编辑版pppt,195,196,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！,