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1、冠心病诊治进展,祝 鹏遵义医科大学第五附属（珠海）医院心血管内科,心脏结构就像一座房子！,冠心病定义演变,冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病、缺血性心脏病）Coronary atherosclerotic heart disease,coronary heart disease,ischemic heart disease,冠心病定义演变,葛均波等.内科学第9版M人民卫生出版社,冠状动脉性心脏病 coronary heart disease，CHD,冠心病定义演变,冠心病定义演变,稳定性冠心病Stable coronary artery dissection，SCAD,韩雅玲等.慢性稳定性冠心病
2、诊断与治疗指南K中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.,冠心病定义演变,冠状动脉自发夹层Spontaneous coronary artery dissection，SCAD,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018),急性心肌梗死定义演变,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018),急性心肌梗死定义演变,心肌损伤标
3、记物,急性冠状动脉综合征患者检测心肌肌钙蛋白的专家共识 中华医学杂志 2017,高敏肌钙蛋白,2012 ESC/ACCF/AHA/WHF Expert Consensus Document Third Universal Definition of Myocardial Infarction,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018),急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction,AMI）,心肌损伤标志物（cTn）变化超过参考值上限（99%)
4、1.缺血症状。典型症状是胸痛；不典型者表现为轻微疼痛甚至没有或其他症状；2.心电图见新的心肌缺血变化。新的ST段改变或左束支传导阻滞；3.心电图出现病理性Q波；4.影像学显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；5.血管造影或尸检发现冠脉内血栓。,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018),1+1/5,PCI：经皮冠状动脉介入治疗术CABG：冠脉旁路移植术,心血管内科心脏外科,CAG：冠状动脉造影术,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infactio
5、n,AMI）,Fourth universal definition of myocardial infarction(2018)JEuropean Heart Journal(2018),急性心肌梗死（Acute Myocardial Infaction,AMI）,冠心病诊断方法,缺血症状,心血管、呼吸、消化、神经、全身,冠心病诊断方法,危险因素,年龄、性别、家族史、种族,腹型肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、精神心理因素、吸烟、环境污染,Bo-Yi Yang,Yuming Guo,Lidia Morawska,etc.Ambient PM1air pollution and cardiova
6、scular disease prevalence:Insights from the 33 Communities Chinese Health StudyJ Environment International,2019(123):310-317,冠心病诊断方法,冠心病诊断方法,辅助检查,冠心病诊断方法,辅助检查,冠心病诊断方法,评估存活心肌方法,超声心动图 静息/负荷,心肌核素灌注扫描 ECT,心脏磁共振 CMRPET 心肌存活“金标准,冠心病诊断方法,评估存活心肌方法,单光子发射断层扫描SPECT正电子发射断层扫描PET,超声心动图 UCG,心肌核素灌注扫描 ECT,心脏磁共振 MRI,
7、冠心病诊断方法,评估心肌缺血方法,冠心病诊断方法,冠状动脉CTA,冠状动脉MRA,冠心病诊断方法,冠状动脉造影术(CAG)形态学“金标准”,血管内超声(IVUS),光学相干断层扫描(OCT),冠心病诊断方法,辅助检查,血流储备分数(FFR)功能学“金标准”,Tesche C.Coronary Computed Tomographic Angiography-Derived Fractional Flow Reserve for Therapeutic Decision MakingJ Am J Cardiol.2017120(12):2121-2127.,CT-FFR,Driessen RS,
8、etc.Comparison of Coronary Computed Tomography Angiography,Fractional Flow Reserve,and Perfusion Imaging for Ischemia DiagnosisJJ Am Coll Cardiol.2019,73(2):161-173.,冠心病诊断方法,辅助检查,实时定量血流分数（QFR),Ties D,.Computational quantitative flow ratio to assess functional severity of coronary artery stenosis.J I
9、nt J Cardiol.2018(271):36-41.,Verardi R.Network meta-analysis comparing iFR versus FFR versus coronary angiography to drive coronary revascularizationJJ Interv Cardiol.2018,31(6):725-730.,瞬时无波形比值（iFR）,冠心病诊断方法,鉴别诊断,冠心病治疗方法,戒烟限酒低盐低脂饮食适当活动控制体重舒缓心情调整生活方式,抗血小板调脂控制血压控制血糖利尿剂抑制心肌重强心利尿扩血管抗心律失常,PCICABG杂交旋磨激光起
10、搏器CRT、CRT-DLVAD人工心脏,冠心病治疗方法,生活方式干预,地中海饮食Mediterraneandiet,终止高血压的饮食方法Dietary Approaches to Stop Hypertension,Estruch R,etc.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or NutsJN Engl J Med,2018,378(25):e34,冠心病治疗方法,冠心病二级预防,ASCVD一级预防,Ar
11、nett DK,et al.2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice GuidelinesJ.JACC.2019.,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J中华心血管
12、病杂志，2018,4(46):255-266.,年龄75岁的ACS，阿司匹林+氯吡格雷（300mg负荷，75mg/d维持），建议12个月。STEMI 溶栓者，阿司匹林（负荷量 300 mg，100 mg/d维持；75 岁者给予氯吡格雷300 mg负荷剂量（75岁者不予负荷剂量），75mg/d，持续治疗至少12个月。STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行 PCI 的患者，可权衡风险，考虑在溶栓48 h后使用替格瑞洛。,冠心病治疗方法,双联抗血小板治疗,急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议J中华心血管病杂志，2018,4(46):255-266.,高危消化道出血风险的ACS
13、患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），服用PPI 13个月既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血者，应联合应用 PPI 36个月。DAPT期间发生消化道出血，明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降3 g 或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂
14、治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。,冠心病治疗方法,器械治疗,冠心病治疗方法,血运重建,PCI：球囊、支架,冠心病治疗方法,切割、旋磨、抽吸、激光,血运重建,冠心病治疗方法,药物涂层球囊Drug Coated Balloon,Ali RM,etc.Treatment of Coronary Drug-Eluting Stent Restenosis by a Sirolimus-or Paclitaxel-Coated BalloonJJACC Cardiovasc Interv.2019,12(6):558-566.,介入无植入时代,冠心病治疗方法,CABG：停跳/不停跳，微创、机器人、杂交,血运重建,冠心病治疗方法,缺血性心肌病,CRT、CRT-D、Mitra-clip、心室减容术,临时心脏起搏器,冠心病治疗方法,辅助器械,IABP,ECMO Impella LVAD,冠心病治疗方法,心脏移植,心脏移植,冠心病治疗热点,冠心病治疗热点,冠心病治疗热点,左主干病变,分叉病变,多支病变,慢性完全性闭塞病变,小结,谢谢大家！,我还会再回来的！,
