麻醉科规章制度及各种操作常规(DOC89页).doc

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1、麻醉科规章制度一、麻醉记录单管理制度、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案，也是进行教学、科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。 、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。 二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度、对于疑难病例或具有教学意义的病例、少见病例，在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会

2、诊同意。、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。三、麻醉药品管理制度、专人负责管理，定期检查、领取。、毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。、急救药品定点放置，并有明显标志，以利抢救急需。、麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。 四、麻醉机和仪器管理制度、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时

3、应用。五、消毒制度、麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。、放置麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。六、交接班制度、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。、交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。、主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。七、麻醉恢复室工作制度、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神

4、经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。、病人离开恢复室应符合下列标准：(1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的3-5。(2)椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。、恢复室在麻

5、醉科领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。八、疼痛治疗制度、疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外，强调病历的书写要规范化，保管及随访要常规化。、病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。、治疗后患者要观察15-30分钟方可离开。、备好急救药品及器械。、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。九、人才培养制度、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务，并有一定的检查考核制度。、住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学

6、习半年至一年。每年写篇论文或译文。、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写出1篇论文或文献综述。、争取和创造条件对各级医师分批选送学习外文和进修。、由科主任或高年主治医师负责教学工作，担任医学生的授课任务，按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年住院医师指导医学生见习和实习工作。、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。十、业务学习和科研制度、由科主任或一名高年医师负责科内业务学习，内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等。、病例 讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。手术后24小时内死亡病例，应在一周内进行全

7、科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平。、科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告。、科研成果应在科内报告并存入科研档案。麻醉科主任职责 1、在院长领导下负责全科的医疗、教学、科研、培干和行政管理等工作。 2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。 4、领导麻醉医师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。 5、组织本科人员的业务训练和技术考核。搞好资料积累，完成科研任务。 6、领导本科人员认真执行各项各种规章制度和技术操

8、作规程，严防差错事故。 7、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。 8、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊。 9、审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。 10、严格执行毒、麻、限制药品的管理制度。副主任协助主任负责相应的工作。麻醉科主治医师职责 1、在科主任领导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。 2、担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。 3、其它职责与麻醉科住院医师同。麻醉科住院医师职责 1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉，进行教学、科研等具体工作。 2、麻醉前检查手术病员，必要时参加术前讨论，确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准

9、备。 3、麻醉中经常检查输血输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单，如出现异常变化及时与术者联系共同研究，妥善处理并报告上级医师。 4、手术后应亲自护送病人，并向病区医护人员交代病情及术后注意事项。 5、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，做出麻醉小结。 6、遇疑难病例不能单独处理时应及时报告上级医师。 7、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 8、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修实习人员的培训。 9、协助各科抢救危重病员。麻醉科医士、护士职责 1、麻醉科医士在麻醉医师指导下参加麻醉工作。二级以上医院麻醉科护士原则上不参加麻醉工作。 2、做好麻醉前药品

10、器材的准备及麻醉后物品的整理工作。 3、负责麻醉器材及药品的请领保管工作。 4、负责麻醉的登记统计工作。 基础麻醉常规一、氯胺酮麻醉： 适用于各种短暂的体表手术及操作，尤适合于小儿麻醉。口、咽及气管手术慎用以防喉痉挛。未经控制的高血压、颅内高压、胸或腹主动脉瘤、不稳定性心绞痛或新近发生的心肌梗塞、心力衰竭、颅内肿瘤或出血等病人应禁忌使用。 实施方法：除小儿应用肌肉注射外，多采用静脉注射。肌注：4-10mg/kg；追加为首剂的一半。静脉注射平均剂量1-2mg/kg，多次追加剂量递减。单次注入诱导后，可用0.1浓度的溶液连续静点，滴速2-5mg/kg/h，氯胺酮总量不宜超过20mg/kg。 二、神

11、经安定镇痛术： 适应证：多用于精神紧张而施行局部麻醉的病人，也常作为复合麻醉中重要的辅助用药及创伤或烧伤换药时的镇痛。 实施方法：目前临床上常有将氟哌利多5.0mg，芬太尼0.1mg。两者按50:1比例混为英诺佛分次给病人静注，但复合麻醉中应用仍根据需要以分开静注较为合理，因为氟哌利多作用时间长，而芬太尼作用时间较短。三、强化麻醉 适应证：同上，用于增强麻醉效果。 实施方法；氯丙嗪50mg或异丙嗪50mg加哌替啶100mg分次静注。也有用氟哌啶5mg和哌替啶100mg者，分次静脉输入。注意事项： 1、强化麻醉常使全麻病人术后苏醒迟缓，而且意识清醒后保护性反射又不能同时恢复。一旦出现呕吐，可能误

12、吸而造成窒息的危险。 2、强化麻醉后过早地翻动病人，容易引起体位性低血压，均增加麻醉后护理的困难，也是近年来应用逐渐减少的原因。 3、氯丙嗪等具有抗肾上腺素作用，椎管内麻醉和腹腔神经丛阻滞时并用氯丙嗪等合剂，可使血压明显下降，偶尔遇到升压困难者，可造成死亡。故椎管内麻醉时禁用氯丙嗪等药物。 清醒气管内插管操作常规 适用于麻醉诱导时不能保持呼吸道通畅和饱胃的急诊病人。 操作前给予镇静药并详细向病人介绍配合要点，力争得到病人的充分合作。 以1%地卡因1.52ml或2%利多卡因2 ml行环甲韧带穿刺进行充分的气管上端及声门、会厌的表面麻醉。 以 0.5%1%的地卡因喷射舌根、硬腭及咽部，每12分钟一

13、次共23次，然后将喉镜伸入显露会厌，并于会厌背面、腹面及声门上方各喷射23次。 插管技术同气管内插管操作常规。气管内插管操作 1、根据病人情况，选一合适气管插管，并同时挑选大一号和小一号之两根导管备用。 2、显露声门时，喉镜切勿以门齿为支点上撬。不得将舌尖和下唇挤压在喉镜和牙齿之间。 3、显露声门后，右手持气管导管轻柔地插入，遇有因导管较粗进入有困难时，当及早更换导管，不得暴力强行通过。 4、遇有插管困难，显露喉头逾2分钟者当暂停操作，行加压氧吸入片刻，再继续插管，两次插管未入即请上级医师协助进行。借助管蕊时，当气管插管前端进入声门后，即应拔除管蕊，然后将导管推入气管。插管后，放入牙垫，方可退

14、出喉镜。适度充胀气囊，听两肺呼吸音，而后确切地固定导管和牙垫。全麻维持期操作常规 麻醉维持可采用吸入复合，静 吸复合和静脉复合等方法。 1、熟悉各种全麻药品的药理作用，作用时效和副作用以及使用剂量和使用方法。熟练掌握麻醉机的性能和操作方法。 2、密切观察心电、血压、呼吸、SpO2和EtCO2的变化,每510分钟记录一次，情况不稳定时要缩短记录时间。 3、保持呼吸道通畅，发现有梗阻现象应立即查找原因并迅速排出。应按EtCO2和SpO2调节通气参数。使用呼吸机时呼吸频率1014次/分，潮气量810ml/kg。 4、术中密切注意麻醉深度是否满足手术要求，按病人体征及麻药浓度和剂量综合判断，以能满足手

15、术需要的最浅麻醉为安全。老年、小儿、休克、病重患者，静脉全麻药、吸入 麻醉药和肌松药应适当减量。 5、气管插管病人，维持肌松以非去极化肌松药为好，最好使用肌松监测。 6、仔细观察术中出血和尿量，依据生理指标，调整输血、输液的种类和速度，必要时监测CVP。 气管插管拔管常规 1、必须具备拔管指征方可拔出气管插管：Bp、P平稳；呛咳吞咽反射恢复；潮气量足够；SpO2不低于术前35%或接近术前水平；呼之能应或完全清醒。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。 2、先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过1020秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔

16、内残留分泌物吸净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测SpO2。 3、头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。麻醉过浅时拔管前2分钟静注利多卡因1mg/kg，以防止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。 4、拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。 5、初学者须在上级医师协助下进行。全身麻醉诱导常规 全麻诱导指病人从清醒至麻醉状态的过度，多采用静脉快速诱导、吸入少用。 镇静药的选择：安定 0.1-0.2mg/kg iv 依托咪酯 0.3mg/kg iv 咪唑安定 0.05-0.2mg/kg iv 异丙酚 1.5-2.5mg/kg iv 氟哌利

17、多 0.04-0.05mg/kg iv 硫喷妥纳 2.5% 2-6mg/kg iv *联合用药、年龄较大者和心功能差者应酌情减量 镇痛药的选择：芬太尼 3-5ug/kg iv 哌替啶 1mg/kg iv 氯胺酮 1-2mg/kg iv 肌松药的选择：琥珀胆碱 1-2mg/kg iv 维库溴铵 6-8mg(0.1mg/kg) iv 其它：泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等 1.镇静、镇痛和肌松药的使用要依据各种药作用的达峰时间优化组合排列。肌松药的作用一定要在病人无知晓情况下使用。 2.注药完毕，过度通气，充分给氧去氮待肌松满意后方可插管。 3.全麻诱导过程是易于发生意外的时期之一，因此必须密切观察

18、和监测病人的生理指标，严格按常规操作。住院医师应在上级医师的指导下完成，以保证病人安全。 4.病人采用仰卧位，神志消失前不干预呼吸，病人必须有良好的固定，并有护理人员协助进行。 5.口腔内义齿于麻醉前取下，活动牙齿以牙龈胶固定。 6.诱导期间一定要保持呼吸道通畅，防止和解除任何轻度的呼吸道梗阻，若有分泌物应及时清除。 7.不熟悉加压氧吸入的人员不得独立进行操作。小儿静脉麻醉常规一、麻醉前检查及准备1.麻醉前用药：阿托品0.02mg/kg，术前30分肌注。为避免呼吸抑制，18个月以下，尤其6个月以下通常不用镇静药。一岁以上可视病情酌情加用咪唑安定0.08mg/kg，或氟哌利多0.1mg/kg，哌

19、替啶1.0-2.0mg/kg，安定0.1-0.3mg/kg等。 、禁食水时间：六个月以下及新生儿：牛奶及食物4小时、水2小时；6月36月：牛奶及食物6小时、水3小时；36月以上，牛奶及食物8小时、水3小时。 、根据病情制定麻醉方案，准备麻醉用具，设计麻醉用药的种类，计算剂量，给药途经、机械通气参数，输血输液的量及种类等。小儿麻醉因年令不同致差异较大，术前准备面罩、气管导管、喉镜、螺纹管等，应选择适当。 二、静脉麻醉 、诱导：不合作患儿可先肌注氯胺酮4-10mg/kg。气管导管选择适中，深浅得当，以导管周围轻微漏气为佳。 、维持： 型管法：主适用于婴幼儿，氧流量3-5/min，侧支长度不超过10

20、公分。 Bain回路：体重10kg以下小儿吸入氧流量2L/min; 体重10-35kg小儿2-3.5L/min ; 体重 35kg以上0.1L/kg /min 。 循环密闭法：适用于各年龄，尤其危重、长时间大手术。为克服呼吸阻力，多采用机械通气，潮气量按10ml/kg调整，有条件术中应监测EtCO2 。 三、术中输液输血 、输液：根据手术大小，病人的水电解质紊乱程度补充。以乳酸钠林格氐液应用最为广泛，术中输糖量以4-6mg/kg /h为宜。 、输血：术前无贫血患儿，可以耐受急性失血量约相当于全血量的1020。对所失血量可以用3-4倍的乳酸钠林格液或等量的胶体液补充。术中输血以保持其Hct或和H

21、b的值接近正常值最为合适。 四、常用麻醉药物剂量诱导：硫贲妥钠1.25-2.5%溶液，3-5mg/kg.iv 异丙酚2.5-3.5mg/kg.iv 氯胺酮：4-10mg/kg.im；1-2mg/kg.iv 羟丁酸钠：80-100mg/kg.iv 依托咪酯：0.3-0.4mg/kg.iv 氟哌利多：0.1mg/kg.iv 哌替啶：1-2mg/kg.im; 0.5-1mg/kg,iv. 咪唑安定：0.08mg/kg.im 琥珀胆碱：1-2mg/kg.iv 维库溴铵：0.06-0.1mg/kg.iv 硬脊膜外腔阻滞麻醉常规一、适应证：腹部、盆腔、会阴及下肢手术；上肢、颈、胸壁手术应慎重选择。二、禁忌

22、证：同腰麻三、麻醉准备：（一）麻醉前用药：同腰麻（二）麻醉用品：16或18号连续硬膜外穿刺针及相应的硬膜外导管一根，2ml和20ml注射器及针头，负压管一个，局麻药杯一只，洞巾一块，手套一副及消毒用棉棒等。上述用具均应作灭菌处理。（三）麻醉药：药名 浓 度（%） 诱导量 （ml） 备 注 普鲁卡因 23 1520 老、弱、乳癌等 地卡因 0.150.3 1020 肌松好 、毒性大 利多卡因 1.22 1020 扩散 、浸润性强 布比卡因 0.250.75 1020 作用时间长 颈丛阻滞麻醉适应证：甲状腺手术、颈部淋巴结清扫术、锁骨骨折固定术等。禁忌证：局麻药过敏、局部感染者、严重高血压、呼吸道

23、梗阻、甲亢等。操作前准备： 1、病人准备：术前禁食水6-8小时，常规备皮。 2、抢救用品：气管插管用具，麻醉机 。操作程序： 一点法： 患者仰卧位，头偏向对侧，在第4颈椎横突点穿刺至横突，回吸无血，无脑脊液，即可注药5-7ml，然后用上述方法，阻滞浅丛。可双侧阻滞。 注意事项： 1、穿刺针勿入血管或椎管内，用药浓度过高或注药量过大可致喉返神经或膈神经阻滞，故应密切观察呼吸，及时处理。有时可出现Horner氏征，在密切观察下可暂不予处理。 2、常用药物浓度及剂量：双侧阻滞一次总量为1-1.5%利多卡因20-25ml或2%利多卡因与0.5%布比卡因等量混合液20ml，按需加用1:20万肾上腺素。

24、3、颈丛分深浅二丛，二者同时阻滞，效果较佳。为减少颈深丛阻滞对膈神经影响，一般尽量避免同时双侧深丛阻滞。 4、颈深丛阻滞时应严防局麻药注入椎动脉或椎管，造成局麻药中毒或椎管内麻醉，要做好急救准备。 臂丛阻滞麻醉： 适应证：上肢及肩关节手术 。 禁忌证：1、局麻药过敏； 2、穿刺部位感染。操作前准备：同颈丛阻滞 操作程序：1、锁骨上法： （1）患者仰卧，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，皮肤常规消毒。戴手套、铺孔巾。 （2）在锁骨中点上约1cm处用局麻药做皮丘，用6 1/2号3.5cm注射针头向内、后、下方向进针寻找第一肋 骨，约进针1-3cm可刺中该肋，沿肋骨找到异感。无异感出现可沿肋骨扇形注药。

25、 （3）回吸无血，无气即可注药。 4）注药完毕密切观察病人生命体征变化并测定阻滞范围。2、腋路法： （1）病人去枕平卧头转向对侧，患肢外展外旋屈肘，手背贴于台面或呈举手礼状。 （2）常规消毒皮肤，铺无菌单。 （3）以腋动脉搏动最高点和最明显处为穿刺点，用6 1/2注射针头，与腋动脉呈45角向腋窝顶方向进针，入腋鞘时可有落空惑，放手后针随腋动脉摆动。（4）回吸无血即可注药，然后将针退至皮下向上刺入喙肱肌注药5ml，以阻滞肌皮神经。 （5）注药后密切观察生命体征变化并测定阻滞范围。 3、肌间沟法： （1）病人平卧，头转向对侧肩胛骨下垫一薄枕，肩和手臂尽量下垂。 （2）常规消毒皮肤，铺巾。 （3）在

26、前、中斜角肌肌间沟与第六颈椎横突平面交叉点做皮丘，用22号3.5cm长穿刺针与皮肤呈垂并略向尾侧方向进针，刺入神经鞘时可有落空感，触及臂丛神经可有坚韧感，患者上肢出现异感。 （4）回吸无血、无脑脊液即可注药。 （5）注药后密切观察生命体征变化并测定阻滞范围。 注意事项： 1、穿剌针勿入血管及刺破胸膜，肌间沟法谨防剌入椎管内。 2、注药勿过快。 3、高血压、糖尿病患者禁用肾上腺素。 4、常用药物浓度及剂量：常用1-1.6%利多卡因、2%普鲁卡因溶液，并加0.1%肾上腺素2-3滴。锁骨上径路注药剂量为20-30ml，腋径路为30-40ml，肌间沟径路为10-15ml，如并用丁卡因30-40mg或布

27、比卡30-75mg，可延长作用时间。 临床意义： 1、可满足手、前臂、上臂及肩部手术麻醉并对腋、肘及肩关节脱位的复位可保证在无痛松弛下完成。 2、目前冻结肩的冶疗及上肢各部分的疼痛治疗也广为应用。 3、常用臂丛阻滞为肌间沟法，腋路和锁骨上路。其中锁骨上路易发生气胸，应予注意。各种入路应根据术者掌握程度及手术部位加以选择。 4、臂丛的并发症较多，除气胸外，有出血，膈神经麻痹，喉返神经麻痹，Horner氏征及全脊髓麻醉应在操作中加以注意，尽力避免。 腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉常规） 一、 适应证下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。二、禁忌证1、败血症或穿刺部位局部有感染；2、 脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；

28、3、严重出血或休克；4、 严重的呼吸功能不全；5、 严重高血压合并冠心病；6、 重度贫血；7、 病人不能配合或拒绝者；8、 出血倾向或抗凝治疗中；9、 有中枢神经系统疾病患者；10、腹内巨大肿瘤及腹水者。三、麻醉准备： （1） 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（或口服安定10mg），阿托品0.5mg肌肉 注射。 （2） 麻醉用品：准备腰椎穿刺针，5ml注射器及针头，2 ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。 （3） 麻醉用药：（重比重溶液）药 名 剂量 （mg） 浓度 (%) 配 制 法 小儿用量 (mg/kg) 普鲁卡因 50150 3

29、10 5普鲁卡因23ml 2.2 地卡因 10 1%地卡因1.0ml 0.25 葡萄糖 100 10%G.S. 1.0ml 麻黄素 30 3%麻黄素1.0 ml 利多卡因 40120 24 2%利多卡因26 ml 10%G.S. 0.5ml 布比卡因 7.515 0.250.75 0.75%布比卡因2ml10%G.S. 1.52ml 四、蛛网膜下腔穿刺术： （1） 患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。头部不垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。 （2） 穿刺部位与消毒范围：选择L23或L34间隙进行穿刺。穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第

30、2骶椎，两侧至腋后线。消毒后铺洞巾。 （3） 穿刺技术： 直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。 侧入法：.在棘突间隙中点外1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。 见脑脊液流出将腰麻药在1030秒内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。 （4）麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后

31、，在极短时间内，使麻醉平面限制在手术所需要的范围内，从而避免对患者过多的生理扰乱。麻醉平面的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向、注药时间以及注药后的体位变化和保持体位的时间等因素间相互制约的关系。麻醉结束时应记录上述因素，以便不断总结提高。腰麻常规(蛛网膜下腔阻滞麻醉常规） 一、 适应证 一、 适应证下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。二、禁忌证1、败血症或穿刺部位局部有感染；2、 脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；3、严重出血或休克；4、 严重的呼吸功能不全；5、 严重高血压合并冠心病；6、 重度贫血；7、 病人不能配合或拒绝者；8、 出血倾向或抗凝治疗中；9、

32、有中枢神经系统疾病患者；10、腹内巨大肿瘤及腹水者。三、麻醉准备： （1） 麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（或口服安定10mg），阿托品0.5mg肌肉 注射。 （2） 麻醉用品：准备腰椎穿刺针，5ml注射器及针头，2 ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。 （3） 麻醉用药：（重比重溶液）药 名 剂量 （mg）浓度 (%) 配 制 法小儿用量 (mg/kg)普鲁卡因 50150 310 5普鲁卡因23ml 2.2地卡因 10 1%地卡因1.0ml 0.25葡萄糖 100 10%G.S. 1.0ml麻黄素 30 3%麻黄素1.0 ml 利

33、多卡因 40120 24 2%利多卡因26 ml 10%G.S. 0.5ml布比卡因 7.515 0.250.750.75%布比卡因2ml10%G.S. 1.52ml四、蛛网膜下腔穿刺术： （1） 患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。头部不垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。 （2） 穿刺部位与消毒范围：选择L23或L34间隙进行穿刺。穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线。消毒后铺洞巾。 （3） 穿刺技术： 直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水

34、平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。 侧入法：.在棘突间隙中点外1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。 见脑脊液流出将腰麻药在1030秒内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。 （4）麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后，在极短时间内，使麻醉平面限制在手术所需要的范围内，从而避免对患者过多的生理扰乱。麻醉平面的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向

35、、注药时间以及注药后的体位变化和保持体位的时间等因素间相互制约的关系。麻醉结束时应记录上述因素，以便不断总结提高。偏头痛治疗偏头痛是临床常见病、多发病之一，发病机理尚不明确，随着对其机理的不断深入了解，新的治疗方法不断出现。本文对近年来偏头痛发病机理和治疗方法研究进展进行简要综述。偏头痛(Migraine)又称为血管神经性头痛，是以弥漫性或单侧发作为特征的一种常见病、多发病。其发病率在欧美国家为10%-15%，中国为0.06%。患病年龄以20-45岁多见，女性多于男性，男女比例国外为1：2-3，国内为1：4。本病反复发作，迁延难愈，给患者造成了极大的痛苦。其病因和发病机制较为复杂，目前尚未完全

36、明了。血管学说曾被认为是解释偏头痛的最佳机制，即颅内血管舒缩功能障碍导致局部脑血流不平衡，继而引发脑内一系列化学变化，致痛物质增加，使偏头痛发作，其中血浆内皮素-1（ET-1）是引起血管收缩与舒张的主要因子。近年来研究发现，存在于中枢神经系统内的一氧化氮（NO），在偏头痛的发生中起重要作用。它不仅扩张血管，还可引发神经源性炎症，激活伤害感觉神经源的敏感性，介导机体内痛觉信号的传导，从而放大其生物学作用，致使痛觉发生。但近年来倍受人们关注的是三叉神经血管源学说，该学说将神经、血管和神经介质三者结合起来，并统一于三叉神经血管系统中，认为偏头痛患者三叉神经血管系统有缺陷，分布于硬脑膜血管的三叉神经在

37、受到理化刺激后，释放某些神经肽，如降钙素基因相关肽（calcitonlin gene related peplide，CGRP），使脑血管过渡扩张,血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，导致头痛发生。在此过程中，血小板释放的5-HT增强了血管受体的敏感性，对疼痛的产生起着重要作用，为一些即作用于中枢神经系统，也作用于外周神经系统的药物用于治疗偏头痛提供了合理的解释。偏头痛的治疗方案包括急性头痛处理、生活方式调节与预防药物治疗。假设基于神经血管学说而发展起来的曲坦类药物的应用，使偏头痛急性期药物治疗有了进展，而急性期滥用治疗药物，可以导致慢性每日发作的头痛。有些发作不频繁或轻度头痛可以通过休息自然缓解，

38、睡眠能够终止头痛，不需药物治疗。急性期治疗的个体化很重要，并应该调节生活方式与服用药物，防止再次发作。发作期治疗非甾体类抗炎药 在非甾体类抗炎药中，疗效肯定的有阿司匹林、布洛芬、萘普生等。急性偏头痛可选阿司匹林与对乙酰氨基酚联用或乙基氨基酚与咖啡因联用1。麦角胺类药 麦角胺类药物为临床医师提供了多种可选择的剂型。口服麦角胺酒石酸盐适用于发作时缓慢加重的无恶心、呕吐先兆的偏头痛及丛急性头痛。肛门栓剂麦角胺（仅有麦角胺咖啡因合剂）是最有效的剂型，尤其适用于严重快速发动，伴有恶心、呕吐的偏头痛。双氢麦角胺与麦角胺酒石酸盐相比有以下优点：恶心、呕吐及头痛的复发率低，无反跳痛，能在偏头痛发作的任何时候给

39、药（包括先兆期）。静脉给药可使血浆中药物浓度迅速达到高峰，当病人患严重头痛需要快速抑制头痛时，静脉给药是最有效的方式。肌肉注射对于伴或不伴恶心、呕吐的中度或重度偏头痛有效。双氢麦角胺鼻喷剂在治疗急性偏头痛方面有很好的前景，对伴有恶心、呕吐者尤其有效2。选择性5-HT受体激动剂 舒马曲坦(sumatriptan)是选择性5-HTIB/ID受体激动剂。Bussone等3进行的大规模多中心随机双盲临床试验表明，对于严重的偏头痛发作，口服50mg舒马曲坦，2小时后大部分患者头痛可缓解，4小时后绝大部分患者的症状得到缓解，与安慰剂组比较差异有极显著意义，证实此药用于偏头痛急性发作效果良好。舒马曲坦的主要

40、副作用为恶心、头晕、胸痛等，约见于5%的病例，但患者一般都能耐受。除片剂外舒马曲坦还有喷雾剂型，鼻部给药20mg，1小时后大部分患者的症状即可缓解，效果远优于双氢麦角胺喷雾剂的疗效4，此种给药方式起效快，副作用很少，可明显改善患者生活质量。近年来，新的曲坦类药物逐渐用于临床，阿莫曲坦(almotriptan)12.5mg即可取得与舒马曲坦50mg相同的疗效，且副作用更少5；口服佐米曲坦(zolmitriptan)2.5mg，2.4小时头痛缓解率高于舒马曲坦50mg，且24小时后复发的几率很少6；另有研究显示7，依立曲坦(eletriptan)和那拉曲坦(naratriptan)在治疗偏头痛急性

41、发作方面均可取得很好的疗效，明显提高患者的生活质量。也有报道指出，对部分舒马曲坦治疗无效的患者，那拉曲坦也可取得不错的效果。5-HTIB/ID受体激动剂在治疗偏头痛急性发作方面虽然疗效不错，但这类药物可收缩冠状动脉，不适用于严重的冠心病患者。最近，有学者试用一种5-HTIF受体激动剂LY334370，治疗偏头痛也取得了一定疗效，其最大益处是心血管方面的副作用很少，用药安全。有关这类药物的临床应用还有待于进一步研究。由于选择性5-HT受体激动剂对控制中、重度偏头痛发作效果良好，此类药物已成为治疗中、重度偏头痛发作的一线药。肾上腺皮质激素 有报道称该类药物对偏头痛有一定疗效，甚至对一些难以缓解的偏

42、头痛持续状态也有戏剧性效果。Johnston等用地塞米松20mg缓慢静脉注射，1小时内偏头痛缓解率为72%。还有人认为泼尼松与麦角胺制剂同用会有更好的效果。激素治疗偏头痛的机制还不清楚，可能是减少某些递质如5-HT、前列腺素及单胺类物质的释放，减轻炎症反应，促使炎症产物吸收，达到缓解炎症反应的效果8。其他用药 近年来也有报道称静脉注射丙戊酸钠300mg，可使1/2患者的偏头痛发作在30分钟内缓解或减轻，未见严重不良反应；静脉注射硫酸镁1000mg治疗偏头痛发作，也取得了不错的效果；静脉注射安乃近可有效控制偏头痛发作，其副作用患者能接受；肉毒毒素A局部注射治疗偏头痛，不仅能控制、而且能预防偏头痛

43、的发作。上述药物的确切疗效还有待进一步的研究证实。非药物治疗 有研究证明，高压氧（HBO）治疗血管性偏头痛疗效显著，其机理主要是通过增加脑组织血氧含量，提高血氧分压，加大组织中氧气的有效弥散距离，从而改善脑组织缺氧状态，同时降低二氧化碳分压，阻止血管扩张，减轻组织水肿，并通过HBO作用于5-HT系统和影响周围神经肽含量，从而缓解和消除头痛。星状神经节阻滞对治疗偏头痛也是一种有效的、安全的方法，其机制可能与改善脑血液循环有关，尤其是对颈动脉系统供血改善显著。另外，应用经皮电刺激神经法治疗偏头痛，可短期控制发作；低频脉冲磁场可有效控制偏头痛发作，这些疗法可能是通过刺激神经系统内啡肽的生成而起到镇痛作用的。预 防调节生活方式对预防偏头痛发作有效。调解生物钟是关键，避免低血糖，饮食规律，多食用含纤维素的食物也可预防发作。改变周末睡觉的习惯，避免不规律加班，避免突然从压力中放松。偏头痛治疗的预防药物有阿米替林、普萘洛尔、苯噻啶、丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药物。综上所述，应用已有的治疗手段，可有效控制急性发作的偏头痛，并减少其发作频率，每种药物的适应症、疗效、副作用均不同，因此，应根据患者的具体情况，选择相应的药物及治疗方案，合理进行治疗。慢性阻塞性肺疾病的治疗慢性阻塞性肺疾病