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1、经鼻高流量氧疗,HFNC,应用,概况与进展,感觉真的很好！,我们的实践,?,我们比较早推广经鼻高流量氧疗,?,2015,年从,2,台迈瑞呼吸机上开始,?,?,至少有,10,台机器可以同时开始做,实践中太多病人获益让我们信心倍增,?,?,?,?,ARDS,AECOPD,拔管后,COPD,急性发作,二型呼,吸衰竭，曾经气管切开,机械通气数十天，后每,次都是,HFNC,使用后好,转,2020/7/25,4,直肠穿孔，脓,毒性休克，,ARDS,谵妄，,进入,ICU,。氧,疗加基础治疗,后好转,2017-11-13 17:28,2020/7/25,6,经历了,肺炎,ARDS,，通过,氧疗现,状态还,不错
2、,入院,PCO2,115mmhg,氧疗,后改善,2020/7/25,8,入院,PCO2,130mmhg,氧疗后,改善,2020/7/25,9,经鼻高流量氧疗（,HFNC,）,?,?,high-flow nasal cannula,Heated Humidified High-Flow Nasal Oxygen,?,?,High-Flow Nasal Oxygen,Nasal high flow Oxygen,鼻导管、氧疗、高流量、加温加湿,常见氧疗装置,1,2,5,6,低流量装置,3,4,7,高流量装置,常见氧疗装置的问题,-,鼻导管氧浓度计算（忽略了病人）,氧流量,(lpm),1,2,3,4
3、,5,6,FiO,2,0.21,0.24,0.24,0.28,0.28,0.34,0.34,0.38,0.38,0.42,0.42,0.46,FiO,2,=0.21+0.04 x L,氧流量,(lpm),?,常见氧疗装置的问题,-,鼻导管,优点：,?,价格便宜,?,使用方便,?,耐受良好,缺点：,?,吸入氧浓度不固定,?,患者很难达到高的吸,入氧浓度,?,受病人呼吸方式影响,大,储氧面罩,(,非重复吸入,),?,?,?,?,=,普通面罩,+,储氧气囊,储氧气囊与面罩之间有单向活瓣,面罩上也有单向活瓣,（传统高流量）,问题,-,储氧面罩,(,非重复吸入,),优点,?,FiO2,接近,100%,?
4、,非插管及机械通气,条件下提供最高的,FiO2,缺点,?,FiO2,接近,100%,?,无法使用湿化,?,需要密闭,?,影响进食及交谈,?,无法进行雾化治疗,有氧中毒的危险,健康受试者,FiO2 90-,95%,3,Hours,纤毛功能障碍,?,?,对肺脏的危害,?,?,?,?,?,FiO2,98%,30,-74,Hours,呼吸困难,FiO2,100%,24,Hours,肺活量降低,?,纤毛功能障碍,肺不张,通气血流比失调,过度炎症反应,肺水肿,间质纤维化,对心脏的危害,?,?,?,减少心输出量,增加外周血管阻力,减少冠脉血流量,理想氧疗装置,?,?,?,?,氧浓度精确调节,充分湿化,舒适,
5、有机械通气的部分功效,减低患者做功,经鼻高流量氧疗（,HFNC,）,?,鼻导管氧疗,?,相对舒适,促进分泌物的移动和排出,?,充分的加温加湿（,37,，,44mg/L,）,?,?,高流量（,40,60L/,分）,?,保证氧浓度稳定,降低呼吸系统代谢消耗,?,冲刷和呼气末正压,?,高流量氧疗设备的结构（迈瑞,SV300,）：四大部分,一、空氧混合器：提供从,21%100%,的稳定氧,浓度,二、主动加温加湿器：使气流维持生理温湿度,三、加热单回路：使管路内气流保持恒温,四、氧疗鼻塞：安全舒适,一,四,二,三,高流量氧疗的生理机理：四大效应,?,?,?,?,稳定的供氧浓度（靠能够提供足够快的流速）,
6、呼气末正压效应,主动加温加湿的气道效应,死腔冲刷效应,经鼻高流量氧疗（,HFNC,）提供稳定氧浓度,?,装置输出流量大于吸气流量,?,吸入氧浓度相对稳定,?,几乎不受呼吸方式影响,气体流量：,8-60 L/min,，,FiO,2,0.21-1.0,稳定的供氧浓度与吸入气流速密切相关,不够,部分,空气,补充,氧浓度与吸入气流速关系,FiO2,0.3,FiO2,0.5,?,?,FiO2,0.7,流量到,60,，氧浓度基本,一致,流量,20,和,40,时，氧浓度,受潮气量影响,高流量氧疗的生理机理：四大效应,?,?,?,?,稳定的供氧浓度,呼气末正压效应,主动加温加湿的气道效应,死腔冲刷效应,202
7、0/7/25,24,HFNC,的,PEEP,效应受流速于口腔闭合与否影响,Groves,N.Aust Crit Care.,2007,HFNC,增加,EELV,?,与低流量氧疗对比，,HFNC,显著增加了可达,25.6%,的呼末肺容积,高流量氧疗的生理机理：四大效应,?,?,?,?,稳定的供氧浓度,呼气末正压效应,主动加温加湿的气道效应,死腔冲刷效应,2020/7/25,27,合适的湿化使气道清除能力加强,流量影响湿化效果（原理同氧浓度）,?,?,设置流量超过,病人自主呼吸,流量，才能保,持绝对湿度稳,定,病人潮气量越,大，这种现象,越明显,Chikata,Respir Care.2014,A
8、ug;59(8):1186-90.,高流量氧疗的生理机理：四大效应,?,?,?,?,稳定的供氧浓度,呼气末正压效应,主动加温加湿的气道效应,死腔冲刷效应,死腔冲刷效应,呼气相死腔冲刷,呼气结束，吸气即将开始。这段气体将被重复吸入,大部分,CO2,已被冲刷稀释,?,3D,模型核素氪示踪试验，可见气体冲刷的时间效应,和流量效应,?,?,?,鼻腔前段的冲刷效果比后段更明显,流速加大，冲刷效果增强,1L/min,的流速大致对应,1.8ml/s,的,冲刷容积,操作路径,?,?,?,?,氧浓度调节,气体流量调节,湿化目标设定,回路建立连接,HFNC,的临床具体操作,?,?,需要调节的主要参数就是,流量,和
9、,氧浓度,流量,?,?,?,初始设置流量,35L/min,如果呼吸频率没有下降，则按,5-10L/min,往上加,如果患者不能耐受，则按,5-10L/min,往下减,?,氧浓度,?,根据氧合情况调整氧浓度,?,原则上优先调整流量，但是在紧急情况下可优,先调整氧浓度以快速获得满意氧合,撤离,?,?,如患者在流量,20L/min,，氧浓度,50%,情况下能耐,受，可撤离,HFNC,呼吸机氧疗的连接步骤,1.,通过管路将吸气支路的,过滤器与湿化器入口连,2.,通过带加热功能的呼吸,接,管路将湿化器出口于鼻,3.,呼气端口不连接管路,塞导管相连,氧疗鼻导管的使用,注意,?,?,请确保鼻塞导管的大小合适
10、且不要堵塞鼻孔,在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经加热,室温,25,室温,20,?,?,?,室温,25,时，基本没有冷,凝水,室温,20,时，冷凝水逐渐,累积,调高流速可减少冷凝水形,成,室温越低流量越大消耗蒸馏水越大,室温,25,室温,20,?,?,室温,25,，流量,20,、,40,、,60L/min,时，一天蒸,馏水消耗量分别为,1.2L,，,2.4L,和,3.5L,。,室温,20,，流量,20,、,40,、,60L/min,时，一天蒸,馏水消耗量分别为,1.4L,，,3.0L,和,3.5L,。,临床应用范围,?,?,?,?,?,?,?,?,一型呼衰,二型呼衰,气管插管前预
11、充氧,气管插管拔管后,急性左心衰,姑息性治疗,纤支镜操作,雾化吸入,NEJM,2015,一型呼衰：证据明确，应用广泛,二型呼衰：明确适应证，前景看好,?,Nagata,研究的结论,:,?,HFNC,明显改善生活质量，降低,COPD,伴慢性,高碳酸血症呼吸衰竭患者的高碳酸血症,?,HFNC,非常容易耐受，治疗期间没有相关严重,不良事件发生,（,2018,年日本神户多中心随机交叉研究,2018,年,发表于美国胸科协会杂志）,Storgaard,研究的结论,HFNC,降低,COPD,伴慢性低血氧性呼衰患者的,AECOPD,发作率和入院率,?,能够稳定晚期,COPD,患者的临床情况,?,NFNC,应被
12、考虑作为,COPD,伴慢性低血氧性呼,衰患者的基本治疗方法,(,完成于丹麦,奥尔堡,2018,年发表于国际,COPD,杂志,),?,急诊科,AECOPD,使用,HFNC,的回顾性研究,?,?,?,出现高碳酸血症的病人,13,例（,33.3%,），平均,PaCO2 64.6mmH,其中,6,例进行了治疗前后对比，,PaCO2,从,70mmHg,降到,55mmHg(P=0.041),无高碳酸血症组，治疗前后,PaCO2,分别为,32.7mmHg,和,32.4mmHg(P=0.919),?,应用高流量氧疗后，,COP2,水平下降,?,?,COPD,患者使用了高流量氧疗,后潮气量增加，呼吸频率下,降，
13、分钟通气量保持不变。,提示通气效率提高。可能与,死腔冲刷及呼末正压打开气,道有关,气管插管前预充氧：无缝连接，争议中前行,撤机拔管流程,?,?,?,?,?,?,?,?,?,原发病好转,低水平氧合下（,FiO2,0.40.5,，,PEEP,5,）氧合指数可接受,血流动力学稳定,神志状态可（无需强求清醒，自主呼吸稳定即可）,行,SBT,（,T,管法、,PSV,法、,CPAP,法）,30min2h,撤机,评估气道保护能力（气囊漏气试验）,拔管,HFNC,气管插管拔管后：有效降低失败率,急性左心衰：压力比氧气更重要，所以流速更重要,姑息性治疗：不改变结局，但生活质量更好,2020/7/25,52,纤支
14、镜操作：关注流,程安全,2020/7/25,53,?,?,?,总共灌洗,30,例，成功,25,例,HFNC,中位流量,50L/min,，,FiO2 1.0,仅,2,例出现,SpO2,瞬间降到,88%,以下，并迅速恢,复,雾化吸入治疗：老问题，新方法,?,问题：,加温加湿和高流速会促进气溶胶在管路的沉积,高流量氧疗时雾化吸入建议：,?,?,?,?,雾化器位置放在湿化器前,使用较低的流速,鼓励病人加强自主呼吸,叮嘱病人维持闭口状态以减少漏气损耗,2014-2016 HFNC,相关重要研究,HFNC,能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的,90,天病死率,?,N Engl J Med 2015,;372:2
15、185-96.,HFNC,能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于,BiPAP,治疗,?,JAMA,2015,;313(23):2331-2339.,HFNC,能降低气管插管操作时低氧血症的发生,?,Crit Care Med,2015,;43:574-583,HFNC,能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患者舒适性,与传统氧疗相比,HFNC,能降低低风险拔管病人的再插管风险,Am J Respir Crit Care Med 2014,;,190:282,288,JAMA 2016;2016,315(13),:,1354-61,.,?,我们常常会用,?,?,?,?,
16、一型呼衰,二型呼衰,气管插管拔管后,急性左心衰,和患者及家属的最后沟通,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,患者呼吸困难,每一口呼出的气都是湿度温度好的气体,每一口吸入气体都是干冷的需要病人加温加湿,每一个呼吸周期都在丢失水分和热量,痰液会干结，气道清理会功能下降,呼吸越快丢失越严重,消耗更多力气去咳嗽呼吸,进入恶性循环,病情会恶化（除了原发疾病的另外一个病因）,所以我们需要高质量吸入气体,流量足够的大、湿度足够高,59,2020/7/25,HFNC,的局限性,?,HFNC vs,机械通气,HFNC,提供通气辅助能力有限,HFNC,产生的,PEEP,，受影响因素较多、不可调,HFNC,产生
17、的,PEEP,值相对有限,HFNC,的局限性,?,HFNC,失败可能导致呼吸衰竭病人气管插管被,延迟，并导致这些患者的预后恶化,研究发现对于拔管后的心脏术后肥胖患者，,HFNC,并没有让这类病人获益,Intensive Care Med 2015;41:623-632,Intensive Care Med 2015;41:887-894,?,总结,?,经鼻高流量是一种新的氧疗方式,?,病人舒适度高、耐受性好、,PEEP,效应、死腔冲刷、加温加湿,?,?,需要气管插管和较高风险的患者，,HFNC,应用要谨慎,应用于中度低氧血症患者，前景广阔,?,ARDS,、,AECOPD,、院内或院外病人转运证据越来越多,?,HFNC,能让很多经选择的病人获益，但不是所有病人,Chest 2015;148:253-261,Intensive Care Med 2015;41:1673-1675,感谢您的聆听！,
