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1、查房目的,基本资料:7床,李远招,女,42岁,汉族,已 婚,原籍江西,自由职业者,无宗教信仰 饮食习惯:不详 社会因素:育有2儿1女,均在医院陪护由父亲照顾经济状况:合作医疗,经济较困难,目前已花费138707元 过敏史:无,基本情况,现病史患者李远招,女,42岁,因“外伤致不省人事1天”于2018-1-5平车入住神经外一科。既往有2型糖尿病病病史。入院体查:T:36.5 P:110次/分 R:20次/分,BP:135/70mmHg。经病情稳定后拟“左桡尺骨粉碎性骨折”于1-23转入我科。既往史:既往有“2型糖尿病”病史多年,具体不详,否认高血压病史及其他病史家族史:否认家族中遗传病、传染病病
2、史 诊断:1.双侧额颞叶及左丘脑多发挫裂伤2.蛛网膜下腔出血 3.脑室内积血 4.左桡尺骨粉碎性骨折 5.2型糖尿病 6.双下肺挫伤并感染 7.高脂血症 8.弥漫性轴索损伤,病史介绍,专科评估,检查,实验室检查结果无明显异常,1-05入院,入院后病情加重,P135次/分,SPO2为82%,予转入NSICU,予护脑,控制血糖、脱水、补液等治疗1-10 行气管切开术,术后转神经外一科继续抗感染、护脑、维持水电解质平衡、营养对症支持等治疗 1-23 病情较稳定转入我科,转入后完善术前检查,查CT提示:双肺炎症,双侧胸腔少量积液,考虑为肺部感染所致。予抗炎、消肿、促进骨折愈合药物、控制血糖等治疗,指导
3、被动功能锻炼及排痰护理 2-1 患者行左桡尺骨切开复位内固定术,术后生命体征稳定,左上肢伤口敷料干洁,无红肿,无异常分泌物,继续对症治疗,指导被动功能锻炼,诊疗过程,2-18至2-26 患者生命体征稳定,予气管切开套管堵管,堵管后痰液较多,与持续气道湿化、加强雾化及排痰护理,效果不理想,患者痰液较多,予2-21暂停气管套管堵管,复查胸部CT示:双肺炎性病变较前减少。予2-26继续气切堵管,堵管后仍见患者较多痰,痰液无法经口咳出,予间歇性堵管,雾化和排痰护理,必要时吸痰2-28 查房,诊疗过程,1、清理呼吸道无效:与患者昏迷,肺部感染,无法自主咳嗽排痰有关2、废用综合症:与患者昏迷、长期卧床有关3、皮肤完整性受损的可能:与患者昏迷,被动体位有关4.感染:与患者昏迷、长期卧床有关5、潜在并发症:DVT、足下垂,主要护理问题,