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1、肩部撞击综合征,1,定义,肱骨头及大结节反复撞击肩峰前缘及下面前方,引起局部骨赘增生及骨质硬化，肩峰下滑囊受挤压，造成肩部疼痛、力弱及活动受限，称撞击综合征。,2,病机,喙肩弓 从局部解剖来看，肩峰、喙突及连接两者的喙突肩峰韧带构成的喙肩弓，可保护肱骨头和肩袖。肩关节外展及上举时，位于喙肩弓与肱骨头间的肩袖组织可遭受反复摩擦与挤压，肩峰下滑囊可受累产生炎性改变，进而累及肩峰。,3,病理,病理改变可分为三期：1、水肿出血期:为早期损害，由于反复撞击、摩擦，滑囊等软组织可出现水肿、渗出及出血；2炎性改变及纤维性改变期：炎性细胞浸润、坏死、软组织增厚、纤维化；3、软组织断裂及骨性改变期：软组织纤维化
2、、变硬，失去弹性，易发生断裂，常发生于骨边缘附着处附近，骨骼受刺激可出现硬化，导致骨赘形成。附近的软组织由于炎性改变也可钙化，进一步加重骨赘的形成。,4,图1肩部撞击病因,5,图2肩关节外展活动时疼痛弧,6,图3、病理与病理生理,7,图4肩部撞击位于肩峰前1/3，喙肩韧带及肩锁关节前下部,8,症状,肩部疼痛，位于肩峰处。有时疼痛范围较大，影响肩周围及三角肌，甚至痛到三角肌之肱骨止点。疼痛可导致肩关节功能障碍，如活动受限、无力等。主要是肩外展受影响，在外展60度80度时可出现明显疼痛。,9,检查,1肩峰前方有局限性压痛，一般在冈上肌腱表面;2、被动活动肩关节，可试出捻发音或细微摩擦音；3、肩外展
3、60度120度间，有疼痛弧存在；4、撞击试验阳性控制肩胛骨不动，向前上方抬举上臂，并向肩峰加压，引起肩峰前下方明显疼痛。5普鲁卡因试验阳性-1%普鲁卡因56ml作肩峰下封闭，重复进行本试验，可不再引起疼痛。,10,肩部撞击试验,11,X线检查,X线检查只对有骨赘形成者有意义。肩关节造影有助于鉴别肩袖部撕裂或完全破裂，一般可对40岁以上、肩部慢性疼痛、撞击试验阳性、保守治疗无效的病人进行此项检查。有时肩锁关节也发生退变。,12,A肱骨大结节囊性变；B肱骨大结节骨赘形成,13,治疗,保守治疗：适用于早期病人。物理疗法，如透热、音频、离子透入；局部制动、休息，如用肩外展支架等；局部封闭疗法能做到短期
4、缓解症状。中草药外敷或温浴等。,14,肩胛下间隙内封闭,15,手术治疗前肩峰成形术：将肩峰前下方部分切除，使上臂外展上举时，不再与肩峰发生撞击。可与肩袖修补术同时施行.锁骨外侧端切除术：使臂外展上举时，肩峰不受锁骨控制，使肩胛骨之活动有所增加；肩锁关节切除术：适用于肩锁关节亦有明显改变、增生硬化者，或于手术中探查发现肩锁关节下方有明显骨赘影响冈上肌腱者。,16,谢 谢,17,肩关节周围炎的病因病理研究现状及治疗概况,18,概述,高发年龄在40-60岁。发病率可达20.6%。有一定自愈倾向，但自然病程长达6个月至3年，甚至更长，给患者带来极大痛苦和不便。国内外许多学者对此病做了大量探讨和研究工作
5、，但对其疼痛和活动障碍产生的基本原因，以及多数病人能自行好转的自限现象，至今仍存在种种不同认识，由此亦提出不同的治疗方法。,19,传统医学对肩周炎的认识。,病因:1内因:年老体弱，气血不足，肝肾亏虚 2外因:风寒湿邪及劳累伤损等因素为其外因。病机:1外邪侵入经络，凝滞关节，使气血不畅，阻滞不通，而产生疼痛，筋肉拘挛不利，而致活动障碍。2跌打损伤，筋脉受损，受溢脉外，停于肌肤经络之中，而致瘀血不利，也可致肩痛。久之筋脉失养，拘急不用而出现屈伸不利。3劳逸失度或积劳成伤，造成肌筋疲劳或磨损，肩部活动渐少，而致气滞血凝，脉络闭阻，产生关节痹痛。,20,中医分型,风寒湿型：可见于病变各期。表现为肩部疼
6、痛，肩关节活动轻度受限，恶风畏寒，复感风寒 之邪疼痛加剧，得温则痛减，或伴头晕、耳鸣，舌淡，苔薄白，脉浮紧或弦。,21,瘀滞型：多见于病变的早、中期。肩部疼痛或肿胀，以夜间为重，肩关节活动受限，舌有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩。,22,气血亏虚型：多见病变后期。肩部酸痛，劳累痛剧。肩关节活动受限，或伴肩部肌萎缩等，舌淡，苔白，脉细弱或沉，可伴有气血之虚的全身表现。偏气虚者，,23,现代医学对肩周炎的认识,早期认为:是盂肱关节外组织的病理变化引起的肩痛和关节运动受限。这种观点比较粗糙。目前倾向于认为:是一组表现为肩痛及运动功能障碍的症候群。广义的概念:包括了肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖损伤、肱二
7、头肌长头腱及其腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等等多种疾患.狭广的概念:仅指冻结肩（或称王十肩）.即中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症.,24,冻结肩的病理改变,25,1、炎症因素,1896年Duplay首先提出原发性冻结肩的病因为肩峰下滑囊炎所引起的盂肱关节周围炎。1934年Codman认为是一种原因不明的肩袖肌腱炎。Depalma曾在42例冻结肩病人手术中发现肩关节周围的一切组织都存在低度炎性过程，使肌腱滑动受累。黄公怡认为肩周炎是肩的组成部分包括肩峰下滑囊冈上肌腱、肱二头肌长头腱及腱鞘、肩肱关节囊等不同部位、不同程度炎症的总称。,26,急性期(冻结进行期):以疼痛为主，疼痛剧烈，
8、肌肉痉挛，夜间症状加重，经关节镜观察，可见滑膜充血，绒毛增厚，容量减少，肱二头肌长头腱关节内段表面为血管翳复盖。慢性期:疼痛减轻，挛缩及关节运动障碍渐趋明显。关节囊增厚及纤维化，滑膜粘连，皱襞间隙闭锁。容量明显减少，关节镜可观察到关节内有小碎片漂浮于腔内，肩的各方面活动度明显受限，僵硬的肩关节均感困难。压痛:范围广泛，喙突、肩峰下，结节间沟，四边孔等部位均可发现压痛点。急性期2-4周，转入慢性期，关节僵硬加重，三角肌、岗上肌、岗下肌萎缩，,27,X线检查:一般无异常发现，偶尔发现肩峰和大结节骨质稀疏，囊样变。关节造影:肩峰下滑囊消失，肩盂下滑膜皱襞闭锁，肱二头肌长头腱充盈不良，关节腔容量从正常
9、20-35ml降至5-15ml。关节内压力增高。,28,2、局部微循环障碍因素,在外伤，劳损等因素作用下，可造成肩关节周围组织不同程度的肌纤维断裂，毛细血管破裂，形成渗出性水肿，使肌肉内压力增高，局部血循环受阻，引起缺氧及代谢产物堆积，这些代谢产物的堆积又刺激肌肉血管挛缩，进一步加重微循环障碍。大量儿茶酚 胺类物质聚积，产生疼痛。组织细胞由于缺血缺氧而水肿、变性、坏死，导致关节粘连僵硬。沈忠娥观察到，肩周炎病人在治疗后随症状的好转，微循环障碍也明显改善。据此，局部保温，热疗中药活血化瘀，局麻药物局部注射，均有效。,29,3、机械性因素,位于肱骨头与喙突之间的关节囊组织没有肌腱加强，解剖学上称为
10、肩袖间隙。在肱骨内旋时，肩袖间隙受挤压，而造成局部组织不同程度的缺血。久之，缺血组织可出现变性坏死及伴随相邻组织的反应性炎性反应，导致疼痛，继而引起肩关节周围肌肉的保护性肌紧张，使肱骨保持在内收内旋的位置上，形成瘢痕，从而使关节活动受限。王惠生等将其命名为喙肱冲击症，并认为是引起“原发性冰冻肩”的主要病因。而且据此将病程分为三期：充血水肿期，痉挛期（溃疡期），僵硬期（疤痕形成期）。相应地采用局部封闭或喙肱间减压术治疗，取得较好的效果。,30,4、神经损伤因素,肩肱关节及周围滑液囊，主要受C5-6支配，即肩胛上神经、肩胛下神经、肌皮神经、腋神经的关节支配。王震寰等认为感觉支比肌支易受伤而引发肩痛
11、。他们通过对30具尸体解剖观察，发现肩胛上神经上、下关节支分别与喙突和肩胛下韧带紧贴穿经肩胛上、下孔，分布至肩锁关节、肩关节囊后上部、肩袖、肩关节囊后下部。在肩胛上、下孔处，韧带肥厚、炎症、外伤后出血和瘢痕形成等病理因素均可导致上述神经受卡压而引起肩痛。临床治疗上，周振东采用肩胛上神经穿刺方法治疗冻结肩，取得了一定疗效。,31,柏龙文等报告了301例肩周炎患者中压痛点的精确观察结果，发现294例压痛点位于肱骨小结节骨突部。在痛点部位采用局部封闭或激光射频仪等治疗，取得显效。由此认为肩周炎基本病理变化与网球肘相似，是肱骨小结节骨突部微神经囊被变性的筋膜卡压引起的疼痛、反射痛及肌痉挛等综合症。,3
12、2,5、纤维增生因素,Bunker从935名肩痛病人中严格筛选出50名原发冻结肩患者进行治疗观察，其中12名经保守治疗无效者采取手术治疗，对术中所取标本的组织学和免疫学研究发现了类似于掌腱膜挛缩症的表现，即主要是肩关节囊及肩袖间隙的挛缩，但未发现有炎症和粘连的存在。所以提出一个新的观点：原发性冻结肩的实质是纤维增生，是一种掌腱膜挛缩性疾病，而不是慢性炎症,33,7、肩外因素,冠心病、肺炎、胆囊炎等疾病反射性地引起肩部疼痛、肌肉痉挛，使肩关节活动减少；上臂创伤，偏瘫，长期静脉输液肩周围手术等因素使上肢固定于身帝过久，都可能最后出现冻结肩的典型症状。颈椎病通过颈源性疼痛的反射机制可以引起冻结肩。其
13、机制可能是窦椎神经末梢受到突出的椎间盘、增生的关节突等刺激，神经冲动通过节段反射弧从背根进入脊髓，再经由前角细胞与腹根反射至颈肩部引起肌肉痉挛与疼痛，久之引起肩周炎。,34,8、全身因素,1973年Macnab认为此症是一种自体免疫性疾病。1976年Bulgen等发现此症患者血液中组织相容性抗原HLA-B27较高，支持Macnab的观点。近年来越来越多的临床资料显示糖尿病与肩周炎的发病有明显相关性。Satter和Lugman发现糖尿病患者与非糖尿病患者相比，肩周炎的发病率分别为19%和3%，Kay发现糖尿病人的冻结肩发病年龄较小，病程长，多为双侧发病。尚有资料表明冻结肩患者血清中甘油三酯和胆固
14、醇水平显著高于对照组，这表明血脂水平或许是探讨肩周炎病因的一条线索。,35,(三)、治疗概况,1、中药：风寒湿型，治宜祛风散寒，舒筋通络。瘀滞型，治宜活血化瘀行气止痛，气血亏虚型，补气血舒筋通络。2、手法：急性期，手法宜轻，以推、滚、点、揉等为主。着重于活血舒筋镇痛。后期，以被动活动为主，着重于松解粘连，增加活动度。3、功能锻炼：有静止痛，应少动。无静止痛，应多动。宜循序渐进，持之以恒。4、针灸：急性期，局部取穴加远道取穴，后期行局部取穴配电针、温灸。,36,5、局封：痛点注射，腱鞘管内注射。肩胛上神经、阻滞。6、麻醉下一次松解粘连:静脉麻醉，肌间沟麻醉下，一次性松解粘连。缺点，损伤较大，术后
15、肩部肿胀明显，疼痛严重，影响功能锻炼，以致出现再粘边。并发症：肩关节脱位，肱骨外科颈骨折，大结节骨折等。7、肩关节囊内液压扩张术。液体：局麻药、冰水、碱液。8、小针刀痛点松解。9、针刀松解粘连挛缩带.,37,谢 谢,38,经皮松解加手法治疗肩关节周围炎,浙江省中医院 杨米雄,39,肩关节周围炎是伤科临床的常见病，治疗方法很多。自1993-1997年，作者采用肩关节腔内外注药扩张，经皮松解，配合手法，治疗肩关节周围炎57例，计63肩，其中58肩效果满意，未产生并发症及再粘连。现报告如下。,40,1、临床资料,本组57例均系门诊病人。其中女36例，男21例；年龄最大68岁，最小31岁；病程最长3年
16、4个月，最短4个月；单侧发病51例，双侧6例；有明显外伤史者23例，伴有颈椎病者10例，有明显感受风寒史者8例，原因不明者16例。术前X线检查34例，片示冈上肌腱钙化5例，骨质疏松12例。,41,2、治疗方法,2.1 器械制备（1）三棱刀：用2-3mm直径骨圆针磨制，用于刺破皮肤，以便其它器械深入。（2）平口分离率器：用1.2-2mm骨圆针磨制，头扁平而不锋利，用以将深部粘连组织分离。其中2mm直径平口分离器上刻有一纵形槽，需要时，注射针头可沿此槽深入，以便于注射药液。,42,2.2 肩关节腔内注液扩张术,病人仰卧，肩前方常规消毒铺巾，0.5%普鲁卡因（过敏者用0.25%利多卡因）备用。作肩关
17、节前方穿刺，成功后徐徐注入药液，以局部有明显酸胀感为度，注射量一般为10-15ml。,43,2.3经皮肱二头肌长头腱鞘松解术,病人体位同前，患肩稍外展，仔细触摸肱骨大小结节，准确行结节沟穿刺，注入上述局麻药5ml。用三棱刀刺破皮肤，直径1.2ml的平口分离器进入皮孔，在左手拇指帮助下，深入达结节间沟底，分别沿两侧沟壁作对肱二头肌长腱的上下纵向摆动松解，及横向撬拨松解，松解范围可长达2cm。去除平口分离器，再在鞘管内注入局麻药5-10cm作液压扩张用。,44,2.4 经皮肩峰下滑囊松解术,病人体位同前，作肩峰下浸润麻醉，经上述肱二头腱松解术皮孔，插入宽1.5mm平口钝头带槽分离器，达坚韧结构（肱
18、骨上端肩肌腱袖）后，紧贴该坚韧组织，向肩峰方向，分数次行横向扇形摆动式松解，并逐渐深入，并随时经分离器槽注入局麻药作液压分离。每次摆动松解面可达2cm3cm，数次松解面可达5cm3cm。去除分离器，创可贴复盖创口。,45,2.5 经皮肩关节囊后方周围松解术,病人俯卧，患肢下垂于床边，以肩峰与腋后皮缘连线中点作进针点。局部麻醉，三棱刀破皮，带槽平口分离器深入，达坚韧组织（关节囊）后，紧贴该坚韧结构作两侧推剥分离术，并沿分离器槽注入局麻药，以作液压扩张分离。,46,2.6 手法松解术,病人仰卧，作肩关节周围按揉手法5分钟。然后作以下手法治疗。（1）拉肩：医者足蹬病人腋下，两手握前臂作一松一紧牵拉手
19、法，并配合作收、展、屈、伸、内外旋转手法，幅度由小至大，5-10分钟。（2）摇肩：患肢屈肘90，医者一手托肘一手扶肩作患肩各方向的被动活动，幅度由小至大5分钟。经上述两手法后，患肩活动幅度均可有明显改善。,47,（3）扳肩：病人仰卧，主动前屈上举超过90，由助手固定病人肩胛骨，医者一手扶肩，一手握上臂上段，作被动上举，可闻及细小的撕裂声。尽量上举至180，疼痛较重得至少要达160。稍休息后，让病人改健侧卧位，作患肩被动后伸内旋摸腰动作。,48,2.7 术后处理,各经皮松解部位注射稀释后确炎舒松A，共约20-30mg。术后口服芬必得胶囊0.3g，每12小时1次，连用3天。口服头孢氨苄胶囊0.37
20、5g，每日4次，连用3天。术后24-48小时，静止痛缓解后，进行疗效评定，嘱病人作爬墙、后伸摸腰、抬肩等主动活动。术后3天、7天、14天复查。,49,3 治疗结果,3.1 疗效标准（1）前屈上举度。面对墙立正，双上肢伸直，手掌贴墙，作主动抓墙动作，至最高点。测量躯干与上肢之夹角为肩前曲上举角度。（2）后伸摸腰度。立正，患肩后伸内旋，屈肘，手背贴腰背，尽量主动上移至最高点，测上臂与前臂的夹角。180减去该角为肩后伸摸腰角度。,50,3.2 治疗结果,本组57例63肩中有58肩获得满意结果。其治疗前后肩关节功能改善情况见附表。,51,附表 治疗前后肩关节功能比较（平均值）,52,上述成功病例中未出
21、现并发症，未出现再粘连。有5肩功能改善不明显，为失败，均为肩部较严重外伤后，术前前屈上举度在60以下。本组满意率为93.5%。,53,4 讨 论,54,肩关节周围炎的病理改变主要是肩关节及周围软组织的无菌性炎症和广泛粘连。肩关节在下垂至上举过程中，肱骨头与关节盂之间产生角度运动和位移。要完成这些运动，必须保证关节囊皱襞有足够的伸展度。肩周围滑液囊及结构有足够的滑移区域。肩关节囊皱襞及肩周滑液囊像干瘪布袋的两层壁，一旦两壁间有些许粘连，完成滑移即相当困难。手法治疗合功能锻炼，是通过“袋壁”之附着结构的不断牵拉移动，使“袋”内粘连松解获得效的，故效率太差；麻醉后无痛下强力牵拉，有可能导致粘连未解除
22、，而“袋壁”大块撕裂或附着骨骨折。,55,如果在“袋”内注入液体，再在“袋”外揉动、牵拉，通过“袋”内液体的揉挤力，使“袋壁”间粘连解除，其效率将会大大增强。液体在“袋”内的揉挤运动是一种动态的挤，而不是静止的扩张，故不必太多的液体，但必须有“袋”外的推按。注液太多反会挤破“袋”而溢，而失去“揉挤”作用。我们体会肩关节腔内注液以病人感到明显的酸胀感即可，不必加高压。,56,肩关节周围的滑液囊是一种潜在的腔隙，如肩峰下滑囊，是喙肩弓所构成的穹窿与肱骨大小结节及肌腱袖之间的疏松结缔组织中的一个结构。肩周炎时，肩峰下滑囊广泛粘连，潜在腔隙消失，要想准确地把液体注入该滑囊内是困难的，但在坚韧致密的肩袖
23、和喙肩弓之间穿刺注液是可以做到的。液体的“揉挤”虽或不能使囊壁间粘连解除，但可在囊外疏松间隙中挤出一片可供滑移的区域。,57,如果在经皮用器械在该生理滑移区域进行松解分离后再配合“揉挤”，则相得益彰。我们设计的分离器头部扁平、钝口，带纵形槽，进皮孔后，达坚韧结构（肩肌腱袖和肱骨上端）紧贴该坚韧结构，作横向扇形摆动分离。各次分离区域可能不完全连续，但可使成片的粘连区变成狭细的粘连带，使手法松解变得容易，并且损伤小，并发症少。,58,肱二头肌长头肌腱，起自盂上结节，在关节腔中向外下行，经肱骨结节间沟处的骨纤维管内通过。在肩上举过程中，肱骨头由关节盂上方向下方滑移。肱二头肌长腱与结节间沟纤维管构成了
24、滑轨和滑槽，它受力较大而复杂，易损伤，伤后易粘连，炎症时疼痛明显。临床上不少肩周炎是由肱二头肌长头腱鞘炎发展而来。经肩关节造影发现，70%肩周炎病人肱二头肌长头腱鞘充盈不良，变短不规则。解除肱二头肌长头腱粘连有重要意义。,59,当肩关节主动上举时，肱骨头除绕上举轴作角度运动外，肱骨头还在肩肌腱袖的牵拉下，在喙肩弓下方作从关节盂顶滑向盂底的运动。在被动上举时，虽肌腱袖未主动收缩，但上述两种运动还是存在的。当发生肩关节周围炎时，由于肱骨头与喙肩弓之间粘连，肩被动上举时，肱骨头从盂顶向盂底的滑移运动消失，肩峰与肱骨大小结节间形成一固定支点，只有角度运动，关节囊下方的伸长度大大增加，肱骨头离开关节盂，
25、容易引起关节囊下方严重撕裂，甚至造成肩关节脱位。,60,为了防止上述并发症的产生，在施行扳肩手法前，应充分进行足蹬拉肩和摇肩手法，除发挥液体的“揉挤”分离作用外，尽可能充分恢复肱骨头与关节盂之间的滑移空间。是否达到要求的标志为：(1)被动肩上举时，手能触感到肱骨大结节滑移靠近并缩入肩峰下。(2)仰卧位，主动上举或不用力被动上举超过90。(3)行使扳肩手法时出现细小“吱吱”撕裂志，不需用大力即可完成被动上举。,61,在肩周炎的病理改变中，除了粘连外，还可能存在着关节周围结构的挛缩。随着肩上举，肩下方结构必须随之伸展。自肩下垂至直举180大圆肌长度要增加1倍左右。长时间的肩下垂位，加之肩周炎性改变，可使大小圆肌的肌纤维及肌膜挛缩和相互粘连，是顽固性肩周炎的关键性病理改变。常见于肩部较严重外伤，如骨折、脱位长时间肩下垂位固定后。,62,检查可见，腋后肌群触之僵硬，试以外展或上举时，坚强对抗呈“绷紧”状，但疼痛轻。在改善该部分结构挛缩前，其它工作都是徒劳的。本组5例失败病例均因于此。通过手法，针对挛缩结构反复推揉牵拉，活动度可望逐渐改善。本疗法注射液体总量达30ml左右，应注意麻醉药物总量，防止毒副反应。,63,谢 谢,64,
