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1、,中 医 内 科 学 咳 嗽,一.概述,1.定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，以咳嗽或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽是肺系疾病的。有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。临床上多声痰并见，通称咳嗽。,2.历史沿革,（1）命名：素问咳论脏腑命名 肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳诸病源候论咳嗽候十咳，除五脏咳外，风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳,（2）病因病机 内经“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”明代张景岳，景岳全书咳嗽“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。咳嗽归纳为外感、内伤两大类。,3.与现代医学的关系 上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均
2、可参照本病辨证论治。,二.病因与病机,病因：1.外感六淫,尤以风、寒、燥、热为主。2.内邪干肺,病位：肺，与肝、脾、肾关系最为密切 病机：肺失宣降，肺气上逆病性：外感、内伤 外感咳嗽 风寒、风热、燥邪 内伤咳嗽病理因素主要为“痰”“火”，痰有寒热之别，火有虚实之分,三.诊断要点,1.症状：咳嗽，或伴有咳痰。2.病史：外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。3.体查：听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿啰音 4血常规化验，胸部x线检查等，有助于诊断。,四.鉴别诊断,1.感冒：感冒表证明显，咳嗽较轻，咳嗽则咳嗽较重，表证轻。2.
3、肺痨：咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦等，由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致，具有传染性的慢性虚损疾患。可结合痰涂片，血沉，结核菌素试验及X片鉴别。3.肺胀:咳嗽，胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等,脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，,五.辨证施治,(一)辨证要点:1.辨外感与内伤:外感：起病急，病程短，伴有恶寒发热等表证；内伤：起病缓，病程长，常反复发作，可伴有脏腑功能失调。,2.辩痰：（1）痰量：痰多者，属湿痰少者，属燥、阴虚,（2）痰色：痰白者，属风、属寒、属湿痰黄者，属热痰灰者，属痰浊痰白带血者，属虚寒痰黄带血者，属肺热,
4、（3）痰质：痰液稀薄属风寒、虚寒痰液浊厚属湿热痰粘稠属热、燥、阴虚（4）痰味：有热腥气或腥臭气为痰热味甜属脾，味苦属肝，味咸属肾,2.分清寒热虚实 恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒恶风，咯痰，鼻涕稠枯而黄，多属热病势急，病程短，咳声洪亮有力属实病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚,(二）治疗原则,外感咳嗽多新病，属邪实，治宣肺散邪。内伤咳嗽多宿病，属邪实正虚，治祛邪扶正。咳嗽的治疗，除治肺外，还应治脾、治肝、治肾。咳嗽日久，祛邪止咳，挟正补虚，标本兼顾。咳嗽初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。,(三)分证论治：外感咳嗽:,1.风寒袭肺 主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色
5、白。兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发 热，无汗。舌象：舌苔薄白。脉象：浮或浮紧。病机：风寒袭肺，肺气失宣。审证要点：咳嗽、咳痰清稀色白伴风寒表证 治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。,三拗汤麻黄、杏 仁、甘草 重在宣肺散寒，适用：风寒闭肺初起,止嗽散荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；紫宛、百部润肺止咳；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，适用：外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。,止嗽散,止嗽散用百部菀，白前桔草荆陈研，宣肺疏风止咳痰，姜汤调服不必煎。,加减：,1.夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；2.若风寒外束，肺热内郁，俗
6、称“寒包火证”，而见咳嗽音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用麻杏石甘汤。3.若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用小青龙汤加减。,2.风热犯肺,主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘 或稠黄。兼症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶 风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：浮数或浮滑。病机：风热犯肺，肺失清肃审证要点：咳嗽痰黄伴风热表证治法：疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮加减。,桑菊饮 桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热；连翘
7、、芦根-清热生津；杏仁、桔梗、甘草-宣肺祛痰止咳；亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。,桑菊饮,桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷饶，清疏肺卫轻宣剂，风温咳嗽服之消。,加减：,咳甚-金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；肺热甚-黄芩、鱼腥草清泄肺热；咽痛-射干、青果清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌红-沙参、天花粉清热生津；若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数 鲜荷叶、鲜藿香、六一散疏风解暑。,3风燥伤肺,主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。兼症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而
8、少津。脉象：浮数或小数。病机：风燥伤肺，肺失清润。审证要点：干咳少痰及干燥少津治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。杏苏散加减。,桑杏汤 桑叶、豆豉疏风解表；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮生津润燥；山栀清热。桑叶轻宣燥热，杏仁宣降肺气，共为君药；豆豉宣透胸中郁热，栀子轻，清上焦肺热，同为臣药；沙参、梨皮、浙贝生津润肺，止咳化痰，均为佐使药。,杏苏散苏叶、杏仁、前胡-辛以宣散 紫菀、款冬花、百部、甘草-温肺止咳,桑杏汤、杏苏散,桑杏汤中象贝宜，沙参栀豉与梨皮，身热咽干咳痰少，辛凉甘润燥能医。杏苏散内陈夏前，枳桔苓草枣姜研，清宣温润治凉燥，咳止痰化病自痊。,加减：,若津伤较甚-麦冬、玉竹
9、滋养肺阴；热重-生石膏、知母清肺泄热；痰中夹血-生地、白茅根清热止血。若痰多难咯-贝母、瓜蒌润肺化痰；,内伤咳嗽,1.痰湿蕴肺主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因疾而嗽，痰出则咳缓。兼症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：濡滑。病机：痰湿蕴肺，肺失宣降。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈平胃散合三子养亲汤加减。,二陈平胃散 半夏、茯苓-、苍术-燥湿化痰；厚朴、陈皮、甘草-理气和中。三子养亲汤 白芥子-温肺利气化痰；苏子、莱菔子-降气化痰消食；,二陈平胃散,平胃散用朴陈皮,苍术甘草姜枣齐,燥湿运脾除胀满,调味和 中此方宜。二陈汤用半夏
10、陈，益以茯苓甘草成，理气和中兼燥湿，一切痰饮此方珍。消积宽中，化痰止咳。主治食积咳嗽,三子养亲汤,三子养亲用紫苏,配伍白芥与莱菔，老人痰多饮食少,咳喘胸闷一并除。,加减：寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。,2.痰热郁肺,主症：咳嗽气息粗促，痰多、质粘厚或稠黄或有热腥味。兼症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：滑数。病机：痰热壅肺，肺失清肃。审证要点：咳嗽痰黄及肺热证。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。,清金化痰汤 桑白皮、黄芩、山栀、知母-清泄肺热；贝母、瓜篓、桔梗-清热化痰止咳；茯苓、甘草
11、、橘红-健脾理气化痰；知母、麦冬-清肺养阴。,清金化痰汤,清金化痰用芩栀，桑皮二母麦冬施，蒌桔陈苓甘草入，肺热痰稠可服之。,加减：,痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰 痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金养麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。,3.肝火犯肺,主症：气逆作咳阵发，面红目赤，胸痛，随情绪波动兼症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：弦数。病机：肝失条达，化火侮肺，肺失肃降。审证要点：咳嗽气逆，胸胁引痛，性急易怒。治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：
12、黛蛤散合泻白散。,黛蛤散合泻白散 青黛、蛤壳-清肝化痰 桑白皮、地骨皮、黄芩-清肺泻火 甘草、粳米-化痰止咳,泻白散,泻白桑皮地骨皮,甘草粳米四般宜,参茯知芩皆可入,肺热咳喘此方先。,加减：,火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮 贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热 化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。,4.肺阴亏耗,主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或夹血，或声哑。兼症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：
13、舌质红，少苔。脉象：细数。分析：肺阴亏虚，肺失滋润，肺气上逆。审证要点：干咳少痰及阴虚内热证。治法：滋阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。,沙参麦冬汤 沙参、麦冬、花粉、玉竹-滋养肺阴，润肺止咳；桑叶-清散肺热；扁豆、甘草-甘缓和中。,沙参麦冬汤,沙参麦冬扁豆桑，甘草玉粉合成方，秋燥耗津伤肺胃，苔光干咳最堪尝。,加减：,干咳少痰，加川贝母、甜杏仁涧肺化痰；痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；潮热加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热；盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。,5.肺气
14、亏虚,病机：肺气亏虚，肃降无权。审证要点：咳声低弱及气虚证。治法：补肺益气，止咳化痰。方药：补肺汤加减。,补肺汤,补肺要紧好参芪，紫菀五味桑白皮，妙在一味黑熟地，金水相生病自离。,补肺汤 人参、黄芪-补肺、益气、健脾 熟地、五味子-收敛肺气 紫菀、桑白皮-降气、止咳,六、转归预后,外感咳嗽易治，若失治、误治，反复发作，内伤咳嗽。燥与湿较为缠绵，湿邪困脾，转为内伤痰湿咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮；内伤咳嗽日久不愈，由肺及脾及肾，痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，
15、临床迁延难愈。,1.注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤 其在气候反常时更要注意调摄。2.咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。不易食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒烟酒等不良习惯。3.痰多者应尽量鼓励其将痰排出。咳而无力者，翻身拍背助痰排出，必要时吸痰。4.适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。,病案,邹秋月 女78岁 咳嗽2015-5-20 咳嗽，白粘痰，或味咸周余，苔薄白，脉小弦。当归10 熟地15 苏花10 法半夏10橘红6 茯苓10 甘草5 细辛3枇杷叶10 5付,病案,王淑纯 女 76岁 支扩2010-3-24 口咽干燥少津，干咳，二便调。苔少，脉细。桑叶10 荆芥10 沙参15 麦冬15石斛10 扁豆10 淮山12 花粉10甘草5 枇杷叶10 5付,小结,咳嗽是肺系疾病症状。咳嗽的原因有外感、内伤两大类。外感咳嗽其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽与肝、脾、肾关系最为密切，临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚，肺失宣降致咳者较为多见。咳嗽病位：主要在肺。病机：肺失宣肃，肺气上逆。病性：外感与内伤。,复习题,1.三拗汤合止嗽散主治：A.风热犯肺咳嗽 B.风寒袭肺咳嗽 C.风燥伤肺咳嗽 D.痰热郁肺咳嗽,2.咳嗽的病机是：（）。3.痰味甜属（），味苦属（），味咸属（）。4.风热犯肺咳嗽首选方药是（）。,谢谢 再见,
