中西医冠心病心绞痛医学ppt课件.ppt

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病115,冠状动脉粥样硬化性心脏病115,冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary heart diease),概述 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或者阻塞，和或冠状动脉痉挛一起，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,一、无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心二、心绞痛型冠心病 三、心肌梗死型冠心病 四、缺血性心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病。急性冠状动脉综合征由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或

2、心源性猝死，约占所有冠心病患者的30%。,分型,冠状动脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥样硬化病变的冠状动脉更易发生痉挛。冠状动脉的其他病变，如梅毒(主动脉炎引起冠状动脉口狭窄)、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形等，亦可使血管阻塞而引起心脏病，但它们远较冠状动脉粥样硬化少见。,中医范畴,胸痹心痛真心痛,图例：冠心病,一、流行病学,本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多，在我国约占心脏病死亡数的1020%，欧美占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的5075%。60岁前发生冠心病的危险男性为1/5，女性为1/17，第一次心血管事件男性

3、表现为心梗，女性为心绞痛。男性病逝率比女高3-5倍。最高为芬兰395/10万，最低北京45/10万。女性病逝率最高为英国127/10万，最低西班牙15/10万。,中国人群冠心病特征,与国际相比发病率病逝率较低。发病率病逝率逐年增加。每年以5。9%递增。地区差异明显。北高南低，城市高于农村。危险因素不断增高。,二、危险因素（一）不可干预的危险因素,1。年龄 50岁以上多见。2。性别 男女为5：1。3。遗传 有家族史五倍于无家族史者。,（二）可干预的危险因素,1、高血脂2、高血压 比正常血压者高4倍。3、吸烟 比不吸烟者高26倍。4、肥胖5、糖尿病 2倍。6、性格7、其他 职业 饮食 微量元素 高

4、同型半胱氨酸血症。,病因,1。冠状动脉粥样硬化2。冠状动脉痉挛3。血栓形成4。炎症,Coronary atherosclerotic heart disease,心绞痛（angina pectoris）,概述 心绞痛是由于冠状动脉供血与心肌需血之间产生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，而导致的心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧及产生心绞痛。,特点：阵发性的胸压榨性痛（主要位于胸骨后部）持续数分钟 休息或用硝酸酯制剂后消失 诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性心衰等。,疼痛感觉产生的直接因素 牵涉性疼痛,疼痛感觉产生的直接因素 牵涉性疼痛,病因与发病机理,心肌氧耗的决定因素：心肌

5、张力、心肌收缩力、心率。采用心率乘以收缩压表示。冠脉血流储备：代谢需要增加时冠脉增加的最大能力。正常人冠脉最大血流为休息时的46倍。,发病机制,冠脉粥样硬化管腔狭窄,心肌内聚积过多的代谢产物如：乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类,胸15交感神经节,大脑,疼 痛！,平时心肌尚满足需要心脏负荷突然耗氧 而供血 冠脉痉挛供血,心肌缺血,刺激心脏内的植物神经传入纤维 末梢,病理,病理解剖示：至少有1支冠脉的主支管腔显著狭窄横 切面75%以上。有侧支循环形成者，冠脉的主支有更严重的阻塞才会引起绞痛。冠脉造影发现510%的心绞痛冠脉无明显病变 冠脉痉挛。冠脉循环小动脉病变。心肌代谢异常。,A、正常冠脉血流 B、粥

6、斑使局部冠脉管腔变窄血供,图例：正常时与阻塞时的心肌供血,三、中医病因病机,（一）年老体虚 肾气渐衰不能鼓动五脏之阳心气不足血脉失于温煦鼓动无力痹阻不通。肾阴亏虚不能滋养五脏之阴心阴内耗心阴亏虚脉道失润 心火偏旺灼津成痰痰浊痹阻心脉胸痹心痛。（二）饮食不当 恣食肥甘厚味日久伤脾胃运化失司聚湿成痰上犯心胸清旷之区清阳不展气机不畅心脉痹阻胸痹心痛。饱餐伤气推动无力气血运行不畅痹阻不通心痛。,（三）情志失调 忧思伤脾脾虚气结运化失司津液不得输布聚而为痰痰瘀交阻气血不畅心脉痹阻胸痹心痛。郁怒伤肝肝失疏泄肝郁化火灼津成痰气滞痰浊痹阻心脉胸痹心痛。（四）寒邪内侵 素体阳虚胸阳不振阴寒之邪乘虚而入寒凝气滞胸

7、阳不振血行不畅胸痹心痛。,冠心病的病因病机为心脉痹阻，病位在心，与肝脾肾功能失调有关。冠心病的病理变化为本虚标实，虚实夹杂。,临床表现,一、症状 典型心绞痛有5个特点 部位 主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，放射至左肩臂内侧达无名指和小指，或咽、颈、下颌、舌等。性质 胸痛为压迫、发闷或紧缩性，也有烧灼感，偶伴濒死感。发作时，患者不自觉地停止原来的活动。诱因 体力劳动，情绪激动，饱食，寒冷，吸烟，心动过速，休克。持续时间 35分钟，很少超过15分钟。缓解的方法 去除诱因，休息，含服硝酸甘油后可迅速缓解。,二、体征,平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率，血压，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有

8、出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血致功能失调引二尖瓣关闭不全所致，第二心音分裂或交替脉。,实验室及器械检查,一、心脏X线检查二、心电图检查（一）静息心电图：半数正常，可有陈旧心梗，房室或束支传导阻滞、房早、室早等。（二）心绞痛发作时心电图 ST段移位，ST段压低0.01mv以上。发作缓解后恢复。T波倒置，变异型心绞痛ST段抬高。,图例：心绞痛发作时ECG,冠心病心绞痛发作动态演变,（Coronary Heart Disease）冠心病,变异型心绞痛心电图,（二）心电图负荷试验 运动负荷试验2、4、6、8分钟重复记录，心电图的改变主要ST段水平下移或下斜型压低0.

9、1mv，持续0.08秒作为阳性标准。（三）心电图连续监测连续24小时动态心电图,动态心电图捕捉到的心肌缺血,动态心电图：,心 肌 缺 血,心 律 失 常,评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。多巴酚丁胺负荷试验。,三。超声心动图检查,四、冠状动脉造影 用心导管经股动脉或肱动脉送到主动脉根部，分别入左、右冠脉口，注入少量造影剂。管腔直径缩小至70%75%以上会严重影响供血，50%70%者也有一定意义。冠脉造影指征：对内科治疗后心绞痛仍较重，考虑旁路移植手术。胸痛似心绞痛而不能确诊者。冠脉造影未发现异常的疑有冠脉痉挛者，可谨慎地进行麦角新碱试验。,冠状动脉造影术(CAG)

10、CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。,CAG可达到的目的(1)确定冠脉有无病变(2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度)(3)病变范围(单支.多支或弥漫性)(4)有无内科介入治疗征(5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况(6)冠脉有无畸形及变异(7)病变冠脉侧支循环及交通情况(8)冠脉功能有无异常(药物试验)(9)左心室壁运动及舒缩功能,CAG适应征指导治疗性CAG(1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可 靠的影像学资料(2)不稳定性心绞痛 CAG可确定高危心肌区，为介 入性或手术治疗提供依据(3)AMI下列情况

11、时应考虑行CAG,a.准备溶栓者 b.准备PTCA STENT者 c.有严重并发症准备手术者 d 心绞痛反复发作药物难以控制者,(1)清洁备皮(2)造影剂过敏试验(3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况(4)向患者家属简要说明CAG的全过程 说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征 得家属同意手术并签字,CAG术前准备,(1)常规消毒铺巾(2)1%利多卡因局麻(3)运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉 血管鞘(6-8F)(4)经鞘侧管注入肝素2000U(5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾 导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室 造影,CAG 操作过程,四。心脏彩色B超五。血管内超

12、声波六。冠状动脉内镜七.CTA,诊断与鉴别诊断,一、诊断依据 根据典型的发作特点和体征，含硝酸甘油后缓解，结合年龄易患因素等，可建立诊断。ST段压低，T波平坦或倒置。（变异型ST段抬高）发作数分钟后逐渐恢复。发作不典型者，要依靠观察硝酸甘油的治疗，运动试验 holter.cag 等。,分型,1。劳累型心绞痛2。自发型心绞痛,1、劳累型心绞痛,（1）稳定型心绞痛 发作性质13个月内无改变（2）初发型心绞痛（3）恶化型心绞痛,2、自发性心绞痛,特点：（1）疼痛与体力或脑力活动时心肌需氧增加无明显关系。（2）与冠脉血流储备量减少有关。（3）疼痛时间长，程度较重，不易为含用硝甘所缓解。分型：（1）卧位

13、型心绞痛。（2）变异型心绞痛。（3）急性冠脉功能不全。（4）梗塞后心绞痛。（5）混合型心绞痛。,稳定型心绞 心绞痛 初发型心绞痛 不稳定型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功能不全 梗塞后心绞痛 混合型心绞痛,（二）心绞痛的严重程度的分级,一般体力活动不受限。一般体力活动轻度受限。快速、饭后、寒冷可诱发。一般体力活动明显受限。步行12个街区、登楼可诱发。一般体力活动都引起不适，静息时可发生胸痛。,二 鉴别诊断,（一）、神经官能症（二）、急性心肌梗塞（三）、其他疾病引起的心绞痛（四）、肋间神经痛（五）、不典型疼痛,（2）。辨疼痛性质 闷痛多为气滞。隐痛伴气短乏力多为气虚。

14、灼痛而见阴虚为心阴不足。疼痛如绞遇寒而发为寒凝心脉。痛有定处为心脉瘀阻。（3）。辨疼痛程度,72,治 疗,治疗,治疗 原则：改善冠脉供血减轻心肌耗氧，防治各种危险因素。,一、一般治疗（一）健康教育（二）控制危险因素（三）避免诱发因素保持良好生活习惯二、发作期治疗（一）、休息（二）、药物治疗 硝酸酯类,硝酸酯制剂的作用：,（1）扩张冠状动脉（2）降低阻力（3）增加冠脉循环的血流量（4）还对周围血管扩张，减少静脉回心血量。降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的供氧，从而缓解心绞痛。不良反应。,代表药物：,1、硝酸甘油 0.30.6mg含服12min开始起作用，半小时后作用

15、消失。2、硝酸异山梨醇酯（消心痛）510mg含服25分钟见效，作用持续23h。3、亚硝酸异戊酯 0.2ml/支吸入约1015s内开始起效，数分钟即消失。,三、缓解期治疗,尽量避免各种诱因，如饱餐、烟酒、精神负担等。,A:Aspirin,ACEI B:-Blocker,Blood pressure control C:Cholesterol lowing,Cigarette quitting D:Diabetes control,Diet E:Exercise,Education,冠心病二级预防的ABCDE原则,（一）硝酸酯制剂,1、硝酸异山梨醇酯（消心痛）520mgTid 作用持续35h。2、

16、鲁南欣康 20mgBid维持12h。5%G.S250ml加鲁南欣康20ml静滴Qd。3、戊四硝酸酯 1030mgTid 持续45h。4、长效硝酸甘油制剂 2.5mg Bid。,（二）受体阻滞剂,作用：减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力而降低心肌氧耗量，从而缓解心绞痛。对冠脉血流无影响。不良作用：心室射血时间延长和心脏容积增加，使心肌缺血加重，或引起心衰。代表药物：1、心得安10mg Tid。2、美托洛尔 2550mg Bid。3、阿替洛尔12.525mg Bid。4、络德（卡维地洛）10mg Bid。,阻断剂使用注意 剂量个体化。小剂量开始。逐渐加量直到疗效满意。心率保持55次/分以上。停用用

17、时逐渐减量。,阻断剂禁忌 病窦、房室阻滞、低血压、严重心功能不良、支气管哮喘。,（三）钙通道阻滞剂（CCB),作用：抑制心肌收缩，减慢心率，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；代表药物：1、维拉帕米（异搏定）80mg Tid 2、硝苯地平（心痛定）10-20mg Tid(变异型心绞痛疗效最好)3、硝苯地平缓释片 1020mg Bid 4、硝苯地平控释片 20mg Bid。5。地尔硫卓 非洛地平、氨洛地平。,治疗稳定劳累型心绞痛药物的选择,合并1。缓慢性心律失常 宜心痛定 2。室上性快速心律 宜维拉帕米 3。室早 宜阻断剂 4。肾功能不全 宜钙拮

18、抗剂 5。2型糖尿病 宜选择钙拮抗剂或选择性1阻断剂 6。高脂血症高尿酸血症 宜钙拮抗剂。7。支气管哮喘、慢阻肺 硝苯地平为宜，其次维拉帕米、地尔硫卓,（四）抗血小板药物,1。血小板内环氧化酶-1抑制剂阿司匹林 2。ADP受体拮抗剂噻氯匹啶和氯吡格雷 3。GPIIb/IIIa受体阻断剂 阿昔单抗、tirofiban、lanifiban和eptibatide,（五）调脂药物,他丁类。非降脂作用：稳定斑块、改善内皮功能、心肌保护等。,（六）心肌能量代谢类药物,曲美他嗪。能改善心肌缺血状态下能量代谢。,五 介入治 经皮腔内冠状动成形术（PTCA）。（冠脉内旋切、冠脉内支架安装术）,图例：PTCA术前

19、后病变区冠脉血流,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠状动脉内血栓,Aorto-Ostial Lesions:Calcified RCA,图1 图2,冠脉造影,分叉病变,Aorto-Ostial Lesions:Calcified RCA,Aorto-Ostial Lesions:SVG to LAD,Branch-Ostial Lesions:Origin LAD,POST-DCA,PRE,六、手术治疗 主要是施行主动脉冠状动旁路移植手术。手术适应于：1、左冠状动主干病变严重多支病变。2、稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳 3、恶化型心绞痛 4、变异型心绞痛，冠状动脉有固定狭窄者 5、急

20、性冠脉功能不全 6、梗塞后心绞痛 注意：病人冠状动脉狭窄程度在管腔阻塞70%以上；狭窄段的远段管腔要畅通和心功能要好。,三、中医辩证论治,（一）治疗原则：补其不足、泻其有余。,（二）分型论治、寒凝心脉 主要症侯：猝然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心，多因气候骤冷，遇风寒而发病或加重症状，苔薄白，脉沉紧。证侯病机：寒邪入侵，凝滞胸阳，心脉淤阻。治法：祛寒活血、宣痹通阳,方药：当归四逆汤,方以桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；当归、白芍养血活血；芍药,甘草相配、有缓急止痛之功；通草入经通脉、大枣养脾和营。本方共奏祛寒活血，通阳止痛之效。,、气滞心胸症侯：心胸满闷，

21、隐痛阵发、痛无定处、时欲太息、遇情志不遂时诱发、或兼有脘胀闷、得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。证侯病机：情志不遂，气肝郁结，气滞胸中。治法：疏肝理气，和血舒脉,方药：柴胡疏肝散方以柴胡、枳壳相配可升降气机；白芍与甘草同用可缓急止痛；香附、陈皮以增强理气解郁之功；川芎活血调畅气机。全方共奏舒理气机，和血舒脉之功效。,、痰浊闭阻症侯：胸闷重而心痛轻微，肥胖体沉，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，呕吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。证侯病机：痰浊阻滞，气机不畅，痹阻胸阳。治法：通阳泄浊，豁痰开结,方药：栝蒌薤白半夏汤加味方以栝蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏加厚朴、

22、枳实行气滞而破痰结；加桂枝温阳化气通脉；用干姜、细辛通阳化饮、散寒止痛；配茯苓、甘草健脾利水化饮。全方共奏通阳化饮，泄浊化痰，散结止痛之功效。,4、心血淤阻症候：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦或结、代、促。证候 病机：气郁日久，血行不畅，心脉於阻。治法：活血化瘀、通脉止痛,方药：血府逐汤加味本方以当归、川芎、桃仁、红花赤芍活血祛瘀而通血脉；柴胡、桔梗与枳壳、牛七配伍，一升一降调畅气机，行气活血。生地养阴而润血燥 全方共奏祛瘀通脉，行气止痛之功效。,5、气阴两虚 症候：心胸隐

23、痛，胸闷气短，动则益甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，或易出汗，面色少华。舌质红，或边有齿痕，苔薄白，脉虚细弱或结代。证侯病机：胸痹日久，气阴两虚，血行涩滞，心失所养。治疗：养气养阴，活血通络。,方药：生脉散合人参养荣汤。方以人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，地生、麦冬、当归、白芍滋阴养血；远志、五味子养心安神。,6、心肾阴虚 症候：胸闷且痛，或灼痛，心悸不寐，五心烦热，口干盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，或剥脱，脉细数。证侯病机：久病不愈，心肾阴伤，阴虚内热。治法：滋阴益肾，养心安神。,方药：左归饮加减。本方以熟地、山芋肉、杞子滋阴益肾而泻虚火；山药、茯苓健脾以资化源；柏子仁、酸枣仁养心

24、安神；丹参活血通络；炙甘草益气通脉。,7、阳气虚衰症侯：胸闷或痛，甚至胸痛彻背，心悸气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色晄白、四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟或沉微欲绝。证候病机：久病伤阳，阳气虚衰，气机阻痹，心脉淤滞。治法：益气温阳，活血通络。,方药：参附汤合桂枝甘草汤 方以人参、附子补神元气，温补真阳；桂枝、甘草温阳化气，振奋心阳。全方共奏补益阳气 温振心阳之功效。,四、其它疗法 1、速效救心丸46粒Tid 2、苏合香丸14丸痛时服。,七、运动锻炼疗法八、不稳定型心绞痛的处理,预后及预防,治疗高血压，治疗肥胖及糖尿病，停止吸烟，限制饮酒，调整饮食结构，低脂饮食，食勿过饱，保持大

25、便通畅，活动等。,预后决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。不稳定型心绞痛容易发生急性心肌梗死或猝死的危险。室性心律失常或传导阻滞者预后较差，左冠状动脉主干病变最为严重，此后依次为三支、二支与一支病变。左前降支病变一般较其他两大支严重。左心室造影、超声心动图检查或放射性核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动障碍心电图运动试验申ST段压低三3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血。,总结,本节课重点：1、冠心病的定义 2、冠心病的临床分型 3、心绞痛的定义 4、心绞痛的四个特点 5、心绞痛发作时的心电图特点 6、心绞痛的临床分型 7、心绞痛缓解期的治疗 8、心绞痛心肌梗死的中医辩证分型、辩证论治,