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1、压疮的识别及处理,1,2021/3/10,目录,壹,压疮的识别,贰,压疮的处理,2,2021/3/10,识 别,3,2021/3/10,识别,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为3%14%，昏迷病人、截瘫病人发生率2448%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%25%。压疮一直是临床护理工作中的比较棘手的问题，既是基础护理工作的重点，又是评价护理工作质量的重要指标和指示剂。,4,2021/3/10,识别,压疮的定义,压力性溃疡（pressure ulcer），简称压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养不良，使身体皮肤
2、失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,5,2021/3/10,识别,压疮的特征,发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织轮廓常呈圆形或火山口状，边缘硬而干燥疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生,6,2021/3/10,识别,壹,NPUAP1998压疮分期,贰,NPUAP2007压疮分期,叁,根据伤口的颜色（
3、RYB）分,分 期,7,2021/3/10,识别,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP1998压疮分期,8,2021/3/10,识别,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage）期（Stage）期（Stage）期（Stage）不明确分期
4、Unstageable,9,2021/3/10,识别,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）：在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,10,2021/3/10,识别,可疑的深部组织损伤,11,2021/3/10,识别,期,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色
5、可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。,12,2021/3/10,识别,期,13,2021/3/10,识别,期,真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,14,2021/3/10,识别,期,15,2021/3/10,识别,
6、期,全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露,16,2021/3/10,识别,期,17,2021/3/10,识别,期,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩
7、展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱,18,2021/3/10,识别,期,筋膜,骨骼,19,2021/3/10,识别,不明确分期,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,20,2021/3/10,识别,不明确分期,21,2021/3/10,识别,根据伤口的颜色将
8、压疮的愈合过程分为,R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口,22,2021/3/10,识别,壹,压疮的局部情况,贰,压疮的影响因素,叁,压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale，RAS）,压疮的评估,23,2021/3/10,识别,压疮的局部评估,1.部位2.分期3.压疮的大小、潜行、窦 道、瘘管4.伤口渗液5.气味6.外观7.伤口边缘及周围皮肤8.感染？9.疼痛？,24,2021/3/10,识别,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、皮肤情况、活动力、营养、组织灌注状态等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，
9、移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,25,2021/3/10,识别,记 录,病人一般情况及基础疾病压疮评分压疮的部位、大小、分期、潜行、窦道、瘘管组织形态、气味、渗出液量有无存在感染周围皮肤情况,26,2021/3/10,识别,伤口愈合传统概念,传统干性愈合理论认为伤口愈合需要干燥环境，需要氧气的作用。但事实上人类对氧气的利用需血红蛋白的氧合作用，而大气氧是不能直接被伤口所利用的。干性愈合由于愈合环境差，不仅容易使伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行，而且使生物活性物质丢失，造成愈合速度缓慢。干性敷料不能隔绝细菌的侵入，也无法保持伤口的温度和湿度，不利于伤口的愈合。,27,202
10、1/3/10,识别,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,28,2021/3/10,识别,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再
11、次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。,29,2021/3/10,处 理,30,2021/3/10,处理,翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能代替翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！,31,2021/3/10,处理,常用新型敷料的种类,水凝胶敷料泡沫类料水胶体敷料敷料银离子敷料藻酸盐类敷透明薄膜类敷料,32,2021/3/10,处理,哪种敷料最好？,33,2021/3/10,处理,水凝胶类敷料（清创胶）,成份：是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：提供湿性、微酸的愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解黑痂及坏死组织填充窦道及腔隙类伤口保护外露骨膜、肌腱
12、、内脏器官等，防止坏死缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定,34,2021/3/10,处理,泡沫（海绵）类敷料,优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收大量渗液肉芽组织水肿感染伤口不浸渍周围皮肤缺点:无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口,35,2021/3/10,处理,银离子敷料,成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌,控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液缺点:使用时间超过2个月需重新评估；不能用在良好生长的肉芽伤口上；会有
13、轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。,36,2021/3/10,处理,藻酸盐类敷料,成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：提供湿性愈合环境感染伤口止血保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定,37,2021/3/10,处理,水胶体敷料,羧甲基纤维素钠（CMC）合成弹性体医用粘合剂合成增塑剂表层PU半透膜,主要成分：,38,2021/3/10,处理,水胶体敷料,优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛促进肉芽组织及上皮组织生长溶解坏死组织提
14、高生活质量，可沐浴且外表美观不被大小便浸湿预防瘢痕的形成缺点:不适用于渗液多的伤口;周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。,39,2021/3/10,处理,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。,1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。,40,2021/3/10,处理,期压疮的敷料选用,透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,41,2021/3/10,处理,期压疮的敷料选用,1.未破的小
15、水疱（直径小于5mm）2.大水疱（直径大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡,42,2021/3/10,处理,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,43,2021/3/10,处理,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,坏死组织存在：1.影
16、响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则。,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,44,2021/3/10,处理,何时更换治疗方案？,创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难,更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,45,2021/3/10,处理,压疮伤口护理,内层敷料,清创胶,藻酸盐、美盐、湿纱布等,溃疡糊,溃疡粉,外层敷料,银离子敷料,溃疡贴、透明贴,泡沫敷料,溃疡贴、透明贴,46,2021/3/10,处理,伤口护理,伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！伤口的愈合是一个持续而动态的过程，因此每次换药前伤口的评估对于伤口处理（敷料的选择，换药频率等）显得尤为重要。伤口是局部的而影响却是全身的，敷料的选择、营养的支持、医护的合作、病人的配合等都是至关重要的。,47,2021/3/10,课后习题1、压疮的记录形式2、湿性愈合的优点3、常用新型敷料的种类,48,2021/3/10,谢 谢,49,2021/3/10,
