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1、陈 佰 义 中国医科大学附属第一医院感染病科 辽宁省医院感染管理质控中心 C,关注抗感染药物临床管理及合理应用,细菌耐药及临床对策,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤 患者，拯救了 许多人 的生命。,1950s 大量抗生素用于临床。,A poster from World War II,dramatically showing the virtues of the new miracle drug,and representing the hi
2、gh level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,Discovery of Antibacterial Agents,CycloserineErythromycinEthionamideIsoniazidMetronidazolePyrazinamideRifamycinTrimethoprimVancomycinVirginiamycin,Imipenem,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,PenicillinProntosil,Ceph
3、alosporin C,EthambutolFusidic acidMupirocinNalidixic acid,OxazolidinonesCecropin,Fluoroquinolones,Newer aminoglycosides,Semi-synthetic penicillins&cephalosporins,Newer carbapenems,Trinems,Synthetic approaches,Empiric screening,Newer macrolides&ketolides,Rifampicin,Rifapentine,Semi-synthetic glycopep
4、tidesSemi-synthetic streptogramins,NeomycinPolymixinStreptomycinThiacetazone,Chlortetracycline,Glycylcyclines,Minocycline,Chloramphenicol,“Close the book on infectious disease”,“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”,US Surgeon General William Stewart,1969,Harvard Medical Sch
5、ool Mary Wilson,1998,抗生素时代感染仍是人类健康的主要“杀手”,IIIIIIII,新出现或“再出现”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases,HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）大肠杆菌O157、霍乱O139环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热和登革出血热免疫抑制患者机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎细菌耐药愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA ESBL、ampC、SSBL、金属酶.M
6、DR结核菌 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!,抗菌药物耐药的基本规律PRINCIPLES OF ANTIBIOTIC RESISTANCE,只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢,(Levy SB.NEJM,1998),临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns,革兰阳性细菌金匍菌 MRSA,VISA,VRSAVRE(地理上差别)肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药 革兰阴性细菌肠杆菌科ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类非发酵
7、菌(假单孢菌+/-不动杆菌)喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类,Antibiotic resistance:genetic events,Susceptible bacteria,Selection for Antimicrobial-Resistant Strains,Co-selection by common mechanism,对X敏感(MIC 8 mcg/ml),对X耐药(MIC 64 mcg/ml),X 20 mcg/ML,对Y耐药(MIC 64 mcg/ml),筛选出对X耐药菌株同时筛选出对Y耐药,选择耐药X 偶然选择Y,对X敏感(MIC 8 mcg/ml),对X
8、耐药(MIC 64 mcg/ml),X 20 mcg/ML,对Y耐药(MIC 64 mcg/ml),所有细菌中20%对X耐药,20%对Y耐药 对X耐药菌中50%对Y耐药,寻找新的抗感染药物-新药越来越少限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理-分级和分线合理使用抗感染药物-优化抗菌治疗优化抗感染治疗策略-减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策-Measures to Resistance,抗菌药物应用不合理的类型,中华医学会中华医院管理学会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会,抗菌药物临床应用指导原则编写专家组 组长
9、：汪复 副组长：吴永佩 张婴元 李大魁技术部分：22位编者,指导原则的主要内容,抗菌药物临床应用的基本原则对抗菌治疗原则、抗菌药物治疗及预防应用指征和合理用药方案的制定原则进行阐述抗菌药物临床应用的管理强调实行分级管理的原则，病原微生物检测对抗菌药物的重要性，以及抗菌药物的管理与督查各类抗菌药物的适应证及注意事项各类细菌性感染的治疗原则和病原治疗,抗菌药物临床应用指导原则,分级原则,非限制使用：安全、有效，细菌耐药性影响较小，价格 相对较低限制使用：疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价 格等某方面存在局限性特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用；临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而 导致严重
10、后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少 或并不优于现用药物者；药品价格昂贵,抗菌药物临床应用指导原则,分线原则,处方权医生一线疗效肯定、毒副作用小、价格 低、货源充足主治医师二线疗效好、毒副反应较大、价格比 较昂贵、抗菌谱广、影响人体微生态副主任医师三线疗效好、副作用大、价格昂贵、新药严重感染、免疫低下感染者可以直接用二线或二线以上药物,管理与督查,各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理，根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则
11、和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励,抗菌药物临床应用指导原则,质控办法,平时会诊及医院感染专职人员的调查每季度感染管理科随机调查每半年终末病历和门诊处方调查上一级卫生行政主管部门检查结果,三级医师查房制度 制定科内用药指征分线原则执行细菌培养送检率抗菌药物/总费用比,科室质控,用药指征分线原则用药细菌培养送检率培训情况处方规范性,个人质控,抗菌药物临床管理的质量控制,抗菌药物临床管理管理成效,使用率不合理使用率头孢三代、四代临床使用率预防用药率联合用药率细菌细菌培养率不良反应发生率二重感染发生率抗菌药物/总费用比,寻找新的抗感染药物-新药越来越少限制
12、人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理-分级和分线合理使用抗感染药物-优化抗菌治疗优化管理和治疗策略-减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策-Measures to Resistance,Infectious Diseases Expert Resources,Infectious Diseases Specialists,Optimal Patient Care,Infection Control Professionals,Healthcare Epidemiologists,ClinicalPharmacists,Clin
13、ical Pharmacologists,Surgical InfectionExperts,ClinicalMicrobiologists,感染性疾病及抗感染治疗,感染病和传染病 infectious diseases contagious or communicable diseases 感染病科是否一门专业？ID specialist ID division,额外的话,感染病科超越了传统意义的学科,感染性疾病及抗感染治疗,感染病科 临床工作发热病人的诊治 病原微生物感染性疾病 免疫缺陷人群感染 器官移植、AIDS等感染管理科 感染控制减少医院感染的发生 发生的医院感染诊断和治疗 临床微生
14、物科 配合、整合？共同提高,额外的话,抗感染药物的临床应用,治疗性应用经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素,治疗性应用目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素,预防性应用：,抗菌药物预防性应用的基本原则,内科及儿科预防用药预防一或二种特定病原体一段时间内，不能长期原发疾病可治愈，不能治愈或缓解者不用不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定
15、是否预防用药,抗菌药物临床应用指导原则,围手术期抗菌药物预防性应用基本原则,清洁手术：无菌部位，一般不需要；手术时间长，范 围大，涉及重要脏器，异物植入，高龄及 免疫缺陷人群者应用清洁污染手术：存在寄殖菌（呼吸道、消化道、泌 尿生殖道)预防应用污染手术：术野感染，治疗性应用,围手术期抗菌药物预防性应用基本原则,用药方法：术前0.52小时给药，或麻醉开始时给药 如果手术超过3小时、术中失血大于1500毫 升可在术中再应用一剂清洁手术：一剂即可，一般小于24小时，特殊延至48小时清洁污染手术：一般为24小时，必要时延至48小时污染手术：酌情延长,抗感染药物的临床应用,治疗性应用经验治疗：因无法确定
16、感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素,治疗性应用目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素,预防性应用：,慢性咳嗽和黄痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症,经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on sit
17、e of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(re
18、nal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 choosing Abx before culture result感染部位和可能病原体的关系 association of pathogen with site of infectionGram染色结果-与上述病原体是否符合？Gram stain-in accordance with suspected pathogen?某些病原体易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily c
19、ause some site of infection,经验性抗感染治疗药物选择-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infection,经验性抗感染治疗药物选择Bacteria by Site of Infection,抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissue penetration)抗菌药物的特性（antibiotic itself）脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW
20、)组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection)细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specifically local resistance)参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safety profile)-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)失败或
21、副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）,血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低，脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑；炎症时血脑屏障通透性可增加。,体内特殊生理屏障,抗菌药物在脑脊液中分布,胎盘屏障：几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等,体内特殊生理屏障,骨组织分布：氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素，克林霉素等少数药物可在骨组织中达到有效浓度。前列腺分布：氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP
22、、四环素类在前列腺液或组织中可达有效浓度。浆膜腔和关节腔：抗菌药物全身用药后大多可分布 至各体腔和关节腔中，但若有包裹性积液或脓腔壁 厚者，需腔内局部注入药物。,体内特殊生理屏障,抗菌谱(coverage)通读药物说明书和相关资料组织穿透性(tissue penetration)抗菌药物的特性（antibiotic itself）脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW)组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection)细胞内病原体(intra
23、 vs extracellullar pathogen)体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等耐药性(resistance,specifically local resistance)参考代表性资料/依靠当地资料安全性(safety profile)-药物本身/制剂/工艺/杂质费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）,经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic
24、 for empiric therapy,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/
25、儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,药效学指标反映体内活性Pharmacodynamic Parameters（In Vivo Potency),0,Concentration,Time(hours),AUC=Area under the concentrationtime curveCmax=Maximum
26、 plasma concentration,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数 TMIC和AUCMIC,主要参数 TMIC,PAE，T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,经验性抗感染治疗药物选择 cons
27、iderations in choosing antibiotic for empiric therapy,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(ph
28、ysiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,老人感染特点,易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌
29、水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退剂量宜低、分次给药注意全身状态心功能、水盐平衡,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿抗菌治疗,剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,FDA分类 抗微生物药,A.在孕妇中研究
30、证实无危险性,B.动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性,青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南,红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素,两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因,C.动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性,亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素,氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶,磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺,乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺,D.已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多,氨基糖苷类 四环素类,X.对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林,哺乳妇女抗菌治疗,授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、
31、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b-内酰胺类,哺乳期患者抗菌药物的应用,药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类,肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全,肝功严重不全：将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾 功 不 全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物联 合
32、不 全：无合宜建议。平衡两者病变的程度,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除
33、减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肝功能减退时适用的抗菌药,-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类 莫西沙星（child A/B）,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 莫西沙星，红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚
34、胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,内生肌酐清除率,男,140 年龄血肌酐,标准体重(kg)72,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算
35、如下：,血肌肝值0.0113mg/dl血尿素氮值2.8mg/dl血非蛋白氮1.4mlg/dl,减 量 法,轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,经验性抗感染治疗药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue pen
36、etration)/耐药性(resistance pattern)/安全性(safety)/费用(cost)优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程,选择抗
37、菌药物时应考虑的其它因素 Other considerations in choosing Abx,杀菌和抑菌(Cidal vs static)严重/复杂感染选杀菌剂 cidal for serious and compicated infections 单药和联合(monotherapy vs combination)：静脉和口服(IV vs oral)疗程(duration),联合用药的理由,协同作用铜绿假单孢菌菌血症补充单一用药的抗菌谱不足防止单药治疗中出现耐药,The Duration of Antimicrobial Therapy,Bacteria load,Clinical co
38、urse,Recurrence,急性感染Acute infection,慢性感染，疗程不足Chronic infection,duration not enough,慢性感染，足疗程Chronic infection,duration enough,临床决策,临 床 决 策,证 据 病人资料 基础、临床、流行病学研究 随机对照研究（RCT）系统综述,知 识,病人/医生因素 文化信仰 个人价值 经验 文化程度,外部的规定和限制 政策法律 社会标准 时间 医药费报销,指 南,伦 理 道 德,寻找新的抗感染药物-新药越来越少限制人以外(畜牧业)使用-减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理-分级和分
39、线合理使用抗感染药物-优化抗菌治疗优化管理和治疗策略-减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制-减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策-Measures to Resistance,抗菌药物管理Antibiotic Management Strategies)指南（Guidelines）限制处方（formulary restriction）抗生素轮换(Antibiotic Cycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies)降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy
40、短程治疗策略(short-course therapy)联合治疗（combination therapy）优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles）消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies）,优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy,指南(guideline)是优化治疗的有效手段 改善抗菌药物疗效 避免不必要使用抗菌药物 自动化抗菌药物管理系统-应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应-使不良反应发生率降至最低,1、Classen DC,Pestotnik SL,
41、Evans RS,et al:Adverse drug events in hospitalized patients.Excess length of stay,extra costs,and attributable mortality.JAMA 1997;277:301-3064.2、Evans RS,Classen DC,Pestotnik SL,et al:Improving empiric antibiotic selection us ing computer decision support.Arch Intern Med 1994;154:878-88493,优化抗感染治疗策
42、略 Optimizing antimicrobial therapy,限制处方（formulary restriction）限制使用某种或某类抗菌药物做为一种策略有助于减少细菌耐药 性、不良反应以及费用1 尤其在耐药菌感染爆发流行时有效，如同时加强感染控制措施和 对医生进行教育则效果更为明显 限制使用的抗菌药物常为广谱抗生素、快速出现耐药和容易出现 毒性者(如氨基糖苷类)方法学问题-很难证明限制处方能从整体上控制细菌的耐药，限制 使用某种或某类抗菌药物使其耐药性减低，但非限制使用药物 则耐药性可能增加,Kollef MH,Fraser VJ:Antibiotic resistance in t
43、he intensive care unit.Ann Intern Med 2001:134:298-314,优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy,在某一预定时间段对于某一用药指征病人采用某一方案，之后 的某一预定时间段对于同一用药指征病人换用另一种方案。出发点：轮换使用的药物可能有助于降低微生物对以前所用 药物的耐药性，使之在将来的治疗中更有效，减少某一抗生 素的选择压力,抗生素轮换策略(Antibiotics Rotation or Cycling）,1、Lavin BS:Antibiotic cycling and marketing in
44、 the 21st century:A perspective from the pharmaceutical industry.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(Suppl):S32-S35 2、Gruson D,Hilber G,Vargas F,et al.Rotation and restricted use of antibiotics in a medical intensive care unit:impact on the incidence of ventilator-associated pneumonia caused by an
45、tibiotic-resistant gram-negative bacteria.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843 3、Raymond DP,Pelletieetie,Crabtree TD,et al.Impact of a rotating empiric antibiotic schedule on infectious mortality in an intensive care unit.Crit Care Med 2001;29:1101-1108,优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial thera
46、py,抗生素干预策略(Antibiotics intervention),针对一定范围内出现的耐药细菌的爆发流行，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案。针对ESBLS 的发生和VRE采取的措施主要包括减少三代头孢菌素的使用两个目的治疗感染/不诱导细菌耐药 用于进行抗生素干预药物选择：对主要（被干预）耐药细菌有效目的不同，选用药物不同。如针对不同目的选择对应药物。不应诱导出其他耐药菌,优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy,轮换/替换(干预)有效！,抗菌药物使用与细菌对该抗菌药物耐药性相关抗菌药物使用与其它耐药细菌增加相关
47、抗菌药物轮换/替换导致耐药性改变对于耐药菌爆发流行采取干预策略有效,抗菌药物轮换和替换（干预）策略？,不使用抗菌药物并非总能使耐药性恢复!尽管少用，肠杆菌科细菌对链霉素耐药率约为20%数学模型不支持抗生素轮换使用!在一组人群同时使用两种抗生素的环境中，轮换效果不佳关注一种病原体而忽视对其它病原体的影响!挤气球现象可能仅报道了阳性结果，而未报告阴性结果!-即使阳性结果并非一定归结于轮换使用本身!抗感染药物轮换使用尚有诸多问题承待回答!？,抗菌药物轮换和替换（干预）策略？,多药耐药质粒和共同耐药使经验性轮换药物的选择变成非常棘手 单个质粒可携带12种以上耐药基因 设计轮换方案的复杂性与日俱增 选择
48、何种抗生素?根据药物的敏感性选择适宜的抗生素 对院内菌群变化及耐药模式进行同期细菌监测，并且有效地调整!每次轮换的持续时间为多长?!鼓励所有的医生对相同的指征采用相同治疗？轮换是否导致多药耐药菌的蓄积？轮换是否会造成选择性压力扩散？,抗感染药物轮换使用尚有诸多问题承待回答!,.,Time course,No simplistic policy(homogenous protocoles),Homogenous protocol,Rotation/Cycling,Mixing,抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies)指南（Guidelines）限制处方
49、（formulary restriction）抗生素轮换(Antibiotic Cycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies)降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy)联合治疗（combination therapy）优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles）消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies）,优化抗感染治疗
50、 Optimizing antimicrobial therapy,Avoiding the adverse outcomes of resistanceindividual patient perspective,应用耐药可能性低的药物到位！治疗决定个体化耐药的可能性？病人的致病微生物？病人来源?选择压力用当地的监测资料不越位！耐药交叉耐药资料,确保治疗成功，降低病史！,De-escalating strategy,充分治疗？vs 抗感染药物滥用？开始 选用能够覆盖可能病原体药物 联合治疗 细菌学结果阳性后改用窄谱抗菌药物,重症感染,宿主因素Host factor免疫缺陷高龄疾病治疗临床疾病
