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1、支气管哮喘的分级治疗,韶关市铁路医院内一科 肖祖华,哮喘,郑秀文,概 述,支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。我国2008年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2011年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。,一、定义,支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的
2、气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eo
3、taxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LT
4、D-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I,II,V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF
5、-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-
6、1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,哮喘炎症
7、发展过程Acute on chronic inflammation,哮喘病人,正常人,气道炎症,诊 断,诊断标准分期严重程度分级,哮喘的诊断,家族史及症状特征体格检查过敏状况检查:发现过敏原,肺功能检查FEV1FVC PEFR激发试验支气管舒张试验血气分析,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或
8、运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；最大呼气流量（PEF）日内或2周内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,如何选择肺功能检查项目,激发试验通气功能正常舒张试验通气功能下降PEF日变率以上二者均阴性,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘（未控制）分期 急性发作期（重度）严重程度分级,提问：我国支气管哮喘防治指南在哮喘分期上是如何规定的：,A 急性发作期和非急性发作期B 急性发作期和缓解期C 急性发作期、慢性持续期和临床缓解期D 急性
9、发作期、迁延期、缓解期,分 期 2011年中国支气管哮喘防治指南分期,急性发作期（acute exacerbation）慢性持续期（chronic persistent）临床缓解期（clinical remission）。,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,慢性持续期是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2011
10、;23(3):132-138,临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,确立缓解期概念的意义,树立医患战胜疾病的信心在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解”；“临床治愈”,分期的意义,在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来，便于理解和掌握即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案,提问：GINA和我国新修订的支气管哮喘防治指南在病情严重程度分级上，分为哪几个部分？,A 治疗前和治疗后 B
11、急性发作和非急性发作C 急性发作和缓期期 D 治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时,病情严重程度分级是GINA和我国“指南”修订的“重头戏”,病情严重程度分级可分为：治疗前分级治疗期间分级急性发作分级,理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床研究非常有益,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008;23(3):132-138,分级,1.病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。2.控制水平的分级：这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级。3.哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、
12、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级。,新发生的哮喘患者 既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者,治疗前哮喘病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008;23(3):132-138,治疗前严重程度分级,症状,夜间症状,FEV1 or PEF,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,每日有症状，频繁出现,每天发作时影响
13、日常活动,1次周 1次天,1次周发作间歇无症状，PEF正常,经常出现夜间哮喘症状,1次周,2 次月,2次月,60%预计值变异率 30%,60-80%预计值 变异率 30%,80%预计值变异率 20-30%,80%预计值变异率 20%,分级中以最重一项为准,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2011;23(3):132-138,控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗,ACT评分对于哮喘治疗的意义,提问：如果哮喘患者在规范化分级治疗期间,原设立治疗级别为轻度持续,经过3个月治疗后,目前根据症状和肺功能判断仍为轻度持续，实际上病情严重程度判断应为：,A 轻度持续 B
14、 中度持续C 重度持续 D 中重度持续,区别治疗前与规范化分级治疗期间病情严重程度分级的意义,避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估指导正确使用升降级治疗,因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362),Liard,ERJ,2000,35%以上病人的病情被低估,分级正确,65%,低估,35%,Liard,ERJ,2000,临床哮喘严重度被低估的原因,未将用药情况考虑在内许多轻度哮喘实际比医生及病人认识的更严重病人主诉症状的严重程度通常较低,治疗期间病情严重程度的分级,用药后的临床症状和肺功能一级 间歇发作白天症状1次/周夜间症状2次/月发作间歇，肺功能正常二级 轻度持续白天症状1次/周但1
15、次/日夜间症状2次/月但1次/周发作间歇肺功能正常三级 中度持续每日有症状;夜间发作1次/周发作时影响活动和睡眠80%肺功能60%预计值四级 重度持续每日有症状;夜间症状影响症状持续加重,日常功能60%预计值,目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续实际严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续,经规范化治疗后分级,临床哮喘严重度分级的注意事项,白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂次数有助于正确分级肺功能检测在哮喘分
16、级中十分重要,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,常用药物简介,治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。（1）缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2-受体激动剂等。（2）控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（简称激素）全身用激素、白三烯调节剂、长效2-受体激动剂（LABA，须与吸入激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等；,全球哮喘防治创议(GINA 2008年
17、),速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,（一）糖皮质激素的应用,指南强调糖皮质激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。1.吸入给药:吸入糖皮质激素（ICS）局部抗炎作用强;通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小;全身性不良反应较少。ICS的作用：可以有效减轻哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、减少哮喘发作的频率和减轻发作的严
18、重程度，降低病死率。,糖皮质激素的应用,哮喘患者的吸入剂量问题多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。过多增加吸入激素剂量对控制哮喘的获益较小而不良反应增加吸入激素的剂量与预防哮喘严重急性发作的作用之间有非常明确的关系，所以，严重哮喘患者长期大剂量吸入激素是有益的由于吸烟可以降低激素的效果，故吸烟患者须戒烟并给予较高剂量的吸入激素。,糖皮质激素的应用,不良反应：口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。吸药后及时用清水含漱口咽部、选用干粉吸入剂或加用储雾罐可减少上述不良反应。吸入激素的全身不良反应的大小与药物剂量、药物的生物利用度、在肠道的吸收、肝脏首过代谢率及全身吸收
19、药物的半衰期等因素有关。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反应较少,糖皮质激素的应用,长期高剂量吸入糖皮质激素后可能出现的全身副作用：包括皮肤瘀斑、肾上腺功能的抑制和骨密度降低等。ICS可能与白内障和青光眼的发生有关。目前没有证据表明ICS可以增加肺部感染（包括肺结核）的发生率，因此伴有活动性肺结核的哮喘患者可以在抗结核的同时给予ICS治疗。,吸入糖皮质激素剂型（4种）,吸入激素是长期治疗哮喘的首选药物。国际上推荐的每天吸入激素剂量，见表4。我国哮喘患者所需吸入激素剂量比表4中推荐的剂量要小一些。,糖皮质激素的应用,糖皮质激素的应用,2.口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮
20、喘吸入大剂量ICS治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用泼尼松的维持剂量最好每天10 mg。,糖皮质激素的应用,副作用：长期口服糖皮质激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病等。对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予糖皮质激素治疗时应慎重,并应密切随访。长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。尽管
21、全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。,推荐剂量,：泼尼松龙3050 mg/d，510 d。具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。,糖皮质激素的应用,3.静脉用药:严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松(4001000mg/d)或甲基泼尼松龙(80160mg/d)。无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(35天)内停药;有激素依赖倾向者应延长给药时间,
22、控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。新指南已删去静脉使用地塞米松。,（二）2受体激动剂 的应用,分类：分为短效(作用维持46h)和长效(维持12h)后者又可分为速效(数分钟起效)和缓慢起效(半小时起效)两种。见表5,2受体激动剂,2受体激动剂,短效2受体激动剂（简称SABA）:常用的药物如沙丁胺醇和特布他林。(1)吸入:可供吸入的短效2受体激动剂包括气雾剂、干粉剂和溶液等。这类药物松弛气道平滑肌作用强,通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物。,2受体激动剂,用量：沙丁胺醇（万托林）每次吸入100200g或特布他林250500g,必要时每20min重
23、复1次。1h后疗效不满意者,应向医生咨询或去看急诊。副作用：引起骨骼肌震颤、低血钾、心律紊乱等不良反应。注意点：这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,2受体激动剂,（2）口服:包括沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等。口服使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达812h,班布特罗的作用可维持24h,可减少用药次数,适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。避免长期、单一应用2受体激动剂。,2受体激动剂,（3）贴剂:为透皮吸收剂型。现有产品是妥洛特罗(tulobuterol)，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身性副作用，每天只需
24、贴附1次，效果可维持24小时。新指南介绍的新剂型。（4）注射给药:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,国内较少使用。,2受体激动剂,长效2受体激动剂（LABA）其舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。目前我国的吸入型长效2受体激动剂有两种。沙美特罗(salmeterol):经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30min起效,平喘作用维持12h以上。推荐剂量50g,每天2次吸入。福莫特罗(formoterol):经都保装置给药,给药后35min起效,平喘作用维持812h以上。平喘作用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量4.59g,每天2次吸入。,推荐联合ICS和LABA治疗哮喘(联合治疗)
25、。如沙美特罗/氟替卡松，福莫特罗/布地奈德这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型糖皮质激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少不良反应,适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗。新指南明确指出不推荐长期单独使用LABA（应该在医生指导下与ICS联合使用。）,（三）白三烯调节剂,除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作为联合治疗中的一种药物,可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。其作用不如吸入激素,也不能取代激素。作
26、为联合治疗中的一种药物,本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,并可提高吸入激素治疗的临床疗效本品与ICS的联用的疗效比吸入LABA与ICS联用的疗效稍差。,白三烯调节剂,通常口服给药。扎鲁司特20mg,每天2次;孟鲁司特10mg,每天1次;异丁司特10mg,每天2次。新指南评价了白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位,即对轻度哮喘患者可单独使用,对中重度患者与ICS联合使用可减少后者剂量并提高疗效。尤适于对阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。,（四）茶碱类药物,口服给药:包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天610mg/kg。控
27、(缓)释型茶碱口服可维持1224h。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药物联合应用具有协同作用。但与B受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当减少剂量。,茶碱,不推荐已经长期服用缓释型茶碱的病人使用短效茶碱。尽管现在临床上在治疗重症哮喘时仍然静脉使用茶碱，但短效茶碱治疗哮喘发作或恶化还存在争议，因为它在舒张支气管，与足量使用的快速2-受体激动剂对比，没有任何优势，但是它可能改善呼吸驱动力哮喘急性严重发作患者不首选二羟丙茶碱（二氢丙茶碱说明书）。,静脉给药:氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射(注射速度不宜超过0.25mg/kg-1/min-1)或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h
28、内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为46mg/kg,维持剂量为0.60.8mg/kg-1/h-1。在有条件的情况下应监测其血药浓度。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在615mg/L。影响茶碱代谢的因素如肝脏疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物均可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应引起临床医师们的重视,并酌情调整剂量。多索茶碱的作用与氨茶碱相同,但不良反应较轻。二羟丙茶碱的作用较弱，不良反应也较少。,（五）抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物如溴化异丙托品、溴化氧托品、溴化泰乌托品等,其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻
29、人。经pMDI吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为2040g,每天34次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50125g,每天34次。,抗胆碱能药物,溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱能药物,仅需每天1次吸入给药。本品与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期慢性管理方面有显著的效果。,（六）抗IgE治疗,抗IgE单克隆抗体（omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘的治疗。它主要使用于经过吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。其远期
30、疗效与安全性有待进一步的观察。这是新指南根据国外研究结果，增加和评价的新的治疗方法。,（七）变应原特异性免疫疗法(SIT),以前称为脱敏治疗，该疗法通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和降低气道高反应性。适用于过敏原明确但难以避免的哮喘患者。但对其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。,其它治疗哮喘药物,新指南删除了二个治疗哮喘的药物色甘酸钠和奈多罗米钠。因为这二个药物抗炎作用弱，效果不确切，不再作为成人哮喘的药物选择。,其它治疗哮喘药物,抗组胺药物：口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、特非那丁等具有抗变态反应作用,其在哮喘治疗
31、中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应谨慎使用。新指南明确口服第二代抗组胺药物在哮喘治疗中的作用,其它口服抗变态反应药物:如曲尼司特等可应用于轻中度哮喘的治疗。主要不良反应是嗜睡。可能减少口服激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。,中医中药:,采用辨证施治,有助于慢性缓解期哮喘的治疗。有必要对临床疗效较为确切的中(成)药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。,中医：哮病（外邪引动伏痰）,发作期 1）、冷哮-治法：温肺散寒，化痰平喘 方药：射干麻
32、黄汤或小青龙汤 2）、热哮-治法：清热宣肺、化痰定喘 方药：定喘汤或越婢加术汤 3）、寒包热哮-治法：解表散寒，清化痰热 方药：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤 4）、风痰哮-治法：祛风涤痰，降气平喘 方药：三子养亲汤 5）虚哮-治法：补肺纳肾、降气化痰 方药：平喘固本汤,GINA的哮喘管理方案（成人）,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,哮喘控制的定义,最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用 2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率20%(接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),哮喘控制并维持
33、至少3个月后可考虑降级。减量方案有1.单独吸入中高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50；2.单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药；3.吸入激素和长效2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少50，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。,当达到低剂量联合治疗时，可选择每日1次联合用药；或停用长效2受体激动剂，单用吸入激素治疗。使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。回访问题：通常情况下，患者在初诊后2-4周回访，以后每1-3个月随访一次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周至1个月内进行回访。,新指南首次提出了适合我国国情的治疗方案对于
34、我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，长期控制哮喘的药物推荐使用：1.吸入低剂量激素；2.口服缓释茶碱；3.吸入激素联合口服缓释茶碱；4.低剂量口服激素联合缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服激素可能引起的全身不良反应。,哮喘急性发作的处理,治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视,急性发作的处理,（新指南强调哮喘相关死亡的高危因素）高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊；（
35、3）正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；（4）目前未使用吸入性糖皮质激素；（5）过分依赖速效2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1瓶的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。,急性发作的处理,新指南增加了在家庭或社区中处理急性发作的相关内容轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗，主要为重复吸入速效2受体激动剂，在第1小时每20min吸入24喷。如果治疗反应不完全，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊。,急性发作的处理,新指南认为部分中度和所有重度急性发作患者均应到急
36、诊室或医院治疗 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。除氧疗外，应重复使用速效2受体激动剂，推荐在初始治疗时间断给药（每20分钟）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h一次）。联合使用2受体激动剂和抗胆碱能制剂（如异丙托溴铵）能够取得更好的支气管舒张作用。,急性发作的处理,中重度哮喘急性发作的处理：应尽早使用全身糖皮质激素，口服糖皮质激素为首选给药途径，推荐用法：泼尼松龙3050mg或等效其他激素。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80160mg，或氢化可的松4001000mg分次给药。（地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强
37、，一般不推荐使用。）,急性发作的处理,全身糖皮质激素的疗程：一般为57天，通常不需要递减撤药。静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素23天，继之以口服激素35天。不推荐常规使用镁制剂可用于重度急性发作（FEV1 2530）或对初始治疗反应不良者。,急性发作的处理,重度和危重哮喘急性发作恶化的处理：经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至恶化，应及时给予机械通气治疗，指征主要包括：神志改变、呼吸肌疲劳、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）45mmHg，等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适
38、当水平的呼气末正压（PEEP）治疗,急性发作的处理,初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1 为40%60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV125%或治疗后40%者应入院治疗。在出院时或近期的随访时，应当为患者制订一个详细的行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制订避免接触的措施，调整控制性治疗方案。,急性发作的处理,大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗生素试验的指征，除非有细菌感染的证据，或属于重度或危重哮喘急性发作。严重的哮喘急性发作意味着哮喘管
39、理的失败，这些患者应当给予密切监护、长期随访，并纳入患者教育计划。,哮喘治疗原则,长期、规范、持续、个体化发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低AHR，避免触发因素,张XX，女性，34岁，反复咳嗽，气喘16年，经规律吸入激素治疗后症状完全消失两年，停用ICS 1年，8天前因家庭装修，劳累及吸入油漆等刺激性气体，诱发咳嗽，胸闷，痰少色白，初未引起重视，近二天夜间常有喘息，吸入Ventolin后可缓解。体查：双肺未闻广湿罗音 肺功能检查：PEF300L/min，占预计值73%,病例(1),该病人如何诊断？,女，46岁，反复咳嗽，喘息近40年，近半年规律使用BDP100
40、0ug/天，缓释茶碱0.4gid，Ventlin ptn，仍间有咳嗽，气促，夜间有轻度喘息，可耐受。近一个月因感冒症状加重，日夜均有喘急发作以活动后明显，尚可平卧吸入Ventolin可溶解。体查：呼吸音弱，闻干湿罗音，颈部因为呼气 少许高调干罗。肺功能检查：FEV1/FVC62%，FEV1=1.81l，占预计值66%。,病例(2),中度持续的治疗方案,中度持续,中度持续,病例(3),XX，男，咳嗽，气喘5月，予每天400微克BDP等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，急性发作时影响活动，每月1次夜间发作。PEF 85%Pre,PEFR 25%。该患者哮喘的分级？,轻度持续的治疗方案,轻度
41、持续,间歇发作,中度持续的病人，应予中度持续的治疗方案。(LABA+ICS),轻度持续,治疗期间病情严重程度的分级,用药后的临床症状和肺功能一级 间歇发作白天症状1次/周夜间症状2次/月发作间歇，肺功能正常二级 轻度持续白天症状1次/周但1次/日夜间症状2次/月但1次/周发作间歇肺功能正常三级 中度持续每日有症状;夜间发作1次/周发作时影响活动和睡眠80%肺功能60%预计值四级 重度持续每日有症状;夜间症状影响症状持续加重,日常功能60%预计值,目前治疗用药级别间歇发作用药轻度持续用药中度持续实际严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续,经规范化治疗后分级,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,谢谢大家！,
