新生儿呼吸机治疗基础课件.ppt

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1、新生儿呼吸机治疗基础,原则：用最低的氧浓度维持正常氧分压，新生儿PaO26080mmHg，早产儿PaO25070mmHg。,一、人工呼吸机通气原理 建立气管与肺内压差使肺扩张和回缩来完成呼吸过程。,FiO2 肺泡通气量 V/Q 血流吸入气氧分压 肺泡氧分压 PaO2 细胞内氧分压 吸入气压力 氧耗量 动静脉分流 Hb,适应征：,频繁呼吸暂停，其他治疗效果不佳，严重呼吸困难，呼吸衰竭。严重高碳酸血症，PaCO270mmHg，pH7.25，经吸痰等处理不能缓解。严重低氧血症，PaO250mmHg以下，经吸入6080氧气不能改善的。中重度NRDS，超未成熟儿发生NRDS。肺出血。儿童重症哮喘，会厌炎

2、，喉炎，格林巴利综合症，心肺大手术。,机械通气的应用指征,治疗性通气的指征：FiO2为0.6时，PaO270mmHg伴Ph7.25 反复发作的呼吸暂停。确诊为呼吸窘迫综合症（RDS）。,支持性通气的指征：动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态不稳，短时间 内不能改善。机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正。存在脑细胞水肿，伴呼吸、循环做功明显增加。严重全身炎症反应综合症（SIRS）使机体外周循环灌注 不足，并处于多器官功能障碍综合症（MODS）早期。,机械通气的应用指征,禁忌症：,没有绝对禁忌症。相对禁忌症：肺大泡、气胸、皮下气肿等应用机械通气后可使病情加重的疾患。对策：高频通气。,注意事项：

3、为了病家的安全一般不主张在一级或条件较差的二级医院开展 呼吸机治疗。应考虑胎龄、体重及病种对疾病严重程度的影响。新生儿病情变化快，不能过分依赖血气分析结果。,机械通气的应用指征,通常按照吸气与呼气切换方式分类：定压型、定容型、定流型、定时型、定时限压型。新生儿：定压，持续气流，时间切换。,呼吸机类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,呼吸机参数及其作用：,肺通气量 潮气量(tidal volume,VT)：足月儿68ml/kg，早产儿810ml/kg。呼吸频率（respiratory rate,RR

4、）：决定分钟通气量及CO2排出量，也可以提高PaO2。新生儿：4050次/分，婴幼儿3040次/分，年长儿2030次/分。每分通气量（minute volume,MV）：足月新生儿150250ml/kg。,通气压力 吸气峰压（peak inspiratory pressure,PIP）：PIP30cmH2O为高PIP，30 cmH2O以下为低PIP。平台压(plateau pressure)或停顿压(pause pressure)：一般不超过吸气时间 的15。呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）：可增加功能残气 量，稳定肺容积，有助于气体在肺

5、内的分布。PEEP23cmH2O为低PEEP。PEEP47cmH2O为中PEEP。PEEP8cmH2O为高PEEP。平均气道压(mean airway pressure,MAP)，一般在515cmH2O之间。,呼吸机参数及其作用：,最佳PEEP的选择常用的方法,（1）先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至 达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加 PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少 组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP 水平即是最佳PEEP；（3）对A

6、RDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP。,增加PEEP在P-V环上的效应,虚线图为PEEP=0时P-V环,左侧图PEEP=4 cmH2O时P-V环,监测参数请特别注意顺应性(Compl)和气道阻力(Raw).右侧图为PEEP增至8 cmH2O,顺应性增加,阻力减低.注意与左图比较P-V环的第一拐点右移而消失说明陷闭的细小支气管,肺泡巳开放,而笫二拐点也消失说明肺无过度充气.,同一病例当PEEP增至15 cmH2O时,同一病例当PEEP增至15 cmH2O时顺应性无进一步改善,潮气量亦未增加,而气道阻力即增至18 cmH2O/L/S,P-V环结合其他参数监测是选择最佳PEEP理想

7、工具.,判断有无Auto-PEEP的存在,吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气末流速未回复到0位,说明有Auto-PEEP(PEEPi)存在.注意图中的A,B和C其呼气末流速高低不一,B呼气末流速最高,依次为A,C.在实测Auto-PEEP压力也高低不一.Auto-PEEP是是小气道在呼气过程中过早地陷闭,以致吸入的潮气量未完全呼出,使气体阻滞在肺泡内产生正压所致.,通气时间 吸呼比（inspiration/expiration,I/E）：增高可提高平均气道压，使PaO2增高。常按经验设置为1：1.51：2。吸气时间可根据下条科学设置：应为时间常数的35倍；在定时限压型呼吸

8、机通气时，可根据流量时间曲线判断，若吸气末流量曲线降至零点，则表示肺泡完全充盈，吸气时 间足够。,呼吸机参数及其作用：,时间常数(time constant Tc)计算公式：动态特征Cdyn呼气阻力（Re）定义：时间常数是顺应性和阻力的乘积，是衡量气道（或呼吸机管道）中压力如 何被快速传递或在肺泡中趋于平衡的一个指标。,更明确地说，时间常数是来描述对气道压力陡变做出响应的压力或容量必须达到63%平 衡的时间（单位为秒）。对于95%平衡来说，需要三倍时间常数，而对于99%平衡则必须有五倍时间常数。,左侧在设置的吸气过程内吸气流速未降至0,说明吸气时间不足,图内虚线的呼气流速开始说明吸气流速巳降至

9、0吸气时间足够,在降至0后持续一短时间在VCV中是吸气后摒气时间.右侧图是PCV(均采用递减波)的吸气时间:图中(A)是吸气末流速巳降至0说明吸气时间合适且稍长,(注意PCV无吸气后摒气时间).(B)的吸气末流速未降至0,说明吸气时间不足或是自主呼吸的呼气灵敏度巳达标(下述),只有相应增加吸气时间才能不增加吸气压力情况下使潮气量增加.,通气流速 流量（Flow）每分钟通气量的23倍，410L/分。,呼吸机参数及其作用：,吸氧浓度（FiO2）：21100，下降参数时先降。,呼吸机参数及其作用：,常用的机械通气模式：,持续气道正压(continuous positive airway pressu

10、re,CPAP)原理：有自主呼吸者，在整个呼吸周期都接受高于大气压的气 体，可防止小气道及肺泡的萎陷，也可使部分萎陷的肺泡 扩张，增加肺容量及功能残气量，改善通气及灌注比值，减少肺内分流。,常用的机械通气模式：,持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)指征：a.RDS，肺不张，肺炎，湿肺。b.型呼衰：FiO24060，PaO25060mmHg，PaCO23050mmHg。c.反复发作呼吸暂停。d撤机前的过渡。,常用的机械通气模式：,持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)方法：鼻塞法

11、，气管插管法。CPAP 的调节：预调压力46 cmH2O，吸氧浓度与前相同，氧流量35L/分，15分钟后查血气如PaO2仍低，每次增加压力12 cmH2O，但压力应小于10cmH2O。或增加吸氧浓度每次5 10，使PaO2保持5070mmHg。,常用的机械通气模式：,持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)注意事项：自主呼吸不好的患儿，体重少于1000g的患儿，严重NRDS患儿不用。鼻塞法CPAP时，哭闹可降低效果，需镇静或给予气管插管。压力过高会妨碍肺血回流，降低回心血量。置胃管。,常用的机械通气模式：,持续气道正压(continuou

12、s positive airway pressure,CPAP)CPAP的撤离：病情好转，先撤吸氧浓度，每次5，至40。再撤压 力，每次12cmH2O，至23cmH2O。可撤离CPAP改为头罩吸 氧，吸氧浓度调为4050。,双水平正压通气(BIPAP),BIPAP属于PCV所衍生的模式,即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸.左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸,而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸,在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.高压(Phigh)相当于VCV中的平台压,低压(Plow)相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti),Tlow相当于呼吸机的呼气时间(T

13、e),呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.,常用的机械通气模式：,间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：也称为传统指令通气（conventional mandatory ventilation,CMV），是最基本的通气模式。吸气相给压。适用于复苏、呼吸肌麻痹和中枢性呼吸衰竭患儿。,常用的机械通气模式：,辅助控制通气（assist/control,A/C）：将辅助通气与控制通气结合在一起，当患儿有自主呼吸时按辅 助模式通气（A），患儿自主呼吸可触发呼吸机送气，呼吸机按照 预设的参数提供辅助通气；若患儿无自主呼吸或自主

14、呼吸较弱无力 触发呼吸机送气，或自主呼吸频率低于预设频率呼吸机则按照预设 通气频率控制通气（C）。,8,10,12,14,A,C,A,常用的机械通气模式：,间歇指令通气(intermittent mandatory ventilation,IMV)，呼吸机以预设的参数对患儿进行正压通气，通气间期允许患儿自主呼吸，易发生人机对抗；同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)，呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求提供预设的正压通气，可避免人机对抗，需要较慢的通气频率和相对短的吸气时间，并需要设置患儿自主呼吸触发水平。,常用的

15、机械通气模式：,压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）由患儿吸气信号引发的，以预设压力帮助患儿吸气的辅助通气模式。患儿吸气相一开始，即可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预设的压力值，并维持气道压在这一水平，当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25时，呼吸机停止送气，患儿开始呼气。可单独使用也可和其他通气模式联合使用。,常用的机械通气模式：,压力调节容量控制通气（pressure regulated volume control ventilation,PRVCV）:容量保证（VG）适应性压力通气（APV）容量保障压力支持（VAPS）,压力限定容量控制通

16、气(PRVC)的波形,PRVC时笫一次吸气的压力为 5cmH2O,在吸气过程中自动测定胸-肺顺应性并计算出下一次吸气达到预设潮气量所需吸气压力,第二次吸气压力即为上一次计算值的75%,以此类推直至第五次吸气时巳能达到预设潮气量,若实际潮气量与预设潮气量有增加或减少,则吸气压力相应相反地减少或增加.而压力的增加或减少事实上即是流速的增加或减少所致.,上机步骤,掌握适应症，禁忌症。确定通气方式，选择呼吸机模式，设定参数，设置报警限，温湿化，设置触发灵敏度。,上机步骤,上机前先评价：患儿的呼吸情况；上机要解决的问题；呼吸机是否具有此项功能；如何避免呼吸机并发症；使用呼吸机的结局。,上机步骤,呼吸机的

17、参数调节：呼 吸 机 参 数 的 初 调,预调参数 无肺内疾患 肺不张，RDS，肺出血 呼吸道梗阻，MAS，肺炎 PIP 10-15 20-25 20-25 PEEP 2-3 4-6 0-3 RR 20-25 30-40 35-45 Ti 0.5-0.6 0.5-0.75 0.5-0.6 FiO2 0.21-0.4 0.6-0.8 0.6-0.8 I:E 1:1-1:1.5 1:1-1:1.5 1:1.5-1:2,上机步骤,呼吸机参数的调节 根 据 血 气 调 整 参 数 血气变化 措施PaCO2 PaO2 PIP RR FiO2 Flow RR TE0.55 FiO2/FiO2 PEEP 若

18、PaO2100PIP 若PaO2100FiO2或PIP RR 若PIP18，RR5 改CPAP，提高FiO2,允许性高碳酸血症：新生儿机械通气时，PaCO25060mmHg，pH7.25可减少肺损伤，患儿可耐受，无副作用。,镇静：必要时可使用肌松剂，PIP30cmH2O，仍不能改善，可能为人机对抗。芬太尼25g/Kgh 潘龙 0.05-0.1mg/Kgiv.2-3h可重复。,撤机：指征:病情稳定，自主呼吸好，呼吸功能改善。FiO240，PIP20，血气正常。呼吸道分泌物不多，咳嗽有力，可耐受吸痰。胸片示肺部原发病好转，NRDS患儿通气3天以上。,撤机 步骤：撤机过渡时间，IPPV转为SIMV，

19、下调RR，吸气时间0.5-1秒。根据血气逐渐下调参数。当FiO240，RR10，PIP15，PEEP3时可再过渡为CPAP。CPAP时FiO240，压力3cmH2O，可撤机。拔管前4小时静注地塞米松0.5-1mg/Kg。前15分钟应用阿托品 0.01mg/Kg,iv.，以减少呼吸道分泌物。拔管后三天内可给予肾上 腺素或地塞米松超声雾化，每日23次。拔管时应充分拍背吸痰。在患儿最大吸气时将气管插管拔出。改为头罩吸氧，2448小时，吸痰q2h，喷喉q2h。拔管后半小时查血气，拍胸片（注意肺不张），观察6h试喂养。,机械通气的监护与呼吸道管理,监护：记录，P,R,T,Bp,q2h;24h尿量、出入量

20、，呼吸 机参数，每班记录插管体外长度。呼吸机工作状态，保持呼吸机管道通畅。定期查血气。定期拍胸片。持续SpO2,ETCO2的监测。,机械通气的监护与呼吸道管理,呼吸道管理，无菌操作，处理病人前后坚持洗手。吸痰：翻身拍背吸痰q2h,双人操作，吸痰管使用严格消毒的一次性用品。正确 判断吸痰时机，吸痰管外径是插管的2/3-1/2,压力：足月儿150mmHg，早产儿 100mmHg。动作轻柔，每次吸引时间少于10秒钟。口腔护理：可选用生理盐水，3双氧水，3硼酸水洗涤口腔，有鹅口疮者可 选用2碳酸氢钠溶液或0.5酮康唑溶液涂口腔。眼睛护理：氯霉素眼水滴眼，每日23次。喂养：常规置胃管，可有利于排出胃内气

21、体，避免腹胀影响膈肌运动，便于观 察有无上消化道出血，还有利于胃内注入药物及流质饮食。但胃管喂养量不益 过多不足者胃肠道外补充，胃管每周更换一次。气道湿化：吸入气体35-37，湿度为6070。气管内滴入生理盐水。,呼吸机使用中出现不易纠正的低氧血症,机械或技术故障，检查管道，调节参数；呼吸道严重病发症，导管堵塞，胸腔积液，气胸，心衰，高热，惊厥。呼吸道严重炎症，肺泡弥散度下降；由于缺氧酸中毒致肺血管痉挛，通气/血流比值失调；肺动脉高压致心脏水平右向左分流；循环不良，Bp下降，肺血流下降。,机械通气临床常见故障的原因及处理方法,压力报警,通气压力监测（阻塞报警、脱机报警）（1）高压报警（阻塞警报

22、）：设定于气道峰压（Pmax）上5cmH2O，避免通气压过高。（2）低压报警（脱离警报）：在PEEP以上5cmH2O，避免通气压减低。通气压突然升高的原因有肺外和肺内原因。肺外原因包括呼吸系统管道扭曲、气管导管扭曲、气管导管或气切内套管的内表面阻塞（如分泌物）、气囊（疝）脱垂。肺内原因有支气管痉挛、粘液栓形成、气胸张力性气胸、肌松剂的应用减量时、对抗呼吸。通气压突然减少原因有人机脱离、通气系统漏气、气囊放气、功能障碍。,通气机运转中突然停止工作，电源指示灯不亮且有音响报警,原因1.停电；2.电源插头脱落；3.稳压器或主机的保险丝烧断。处理方法重新接通电源,更换保险丝。,呼吸机机的气源报警,一、

23、原因：空气压缩机的压力不足，长期使用的部件老化和磨损。处理方法：更换空气压缩机。,呼吸机的气源报警,二、原因：空气压缩机的电源未接通或插头与插座接触不良，未打开。处理方法：正确连接并接通电源。,呼吸机的气源报警,三、原因：空气压缩机的出气口与管道之间未连接好，气路管道漏气，连接不紧或脱开，管道打折或受压。处理方法：正确连接各个管道，保证不打折不受压。,呼吸机的气源报警,四、原因：气路管自进水，常发生在贮水瓶的水满后未及时倒掉，空气湿度大而空气压缩机的过滤功能不良等。处理方法：使气路管道保持正确的角度，及时倒掉贮水瓶的积水，选择功能较好的空气压缩机。,呼吸机的气源报警,五、原因：供气中心发生问题

24、，或各分流开关开得太小，未达到所需压力。处理方法：通知中心供气站，开大分流开关，使之达所需压力。,氧浓度报警,原因：人为设置氧浓度的报警的上、下限度有误，空气氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法：正确设置报警限度，更换混合器，更换电池。,每分钟呼气量低限报警,一、原因：漏气从机器至病人的每一个环节均可发生漏气，较常见的是气管插管的气囊未注气或注气量不足，也可能是气囊破裂；湿化器密封不严或未拧紧，呼吸管道破裂或脱开。处理方法：将气管插管气囊内的气体抽出后重新注气，注气量以能保证机械通气所需的潮气量为准，若套囊破裂，应及时更换套管。若湿化器的问题，可重新拧紧哐更换新的，要及时更换破损的部件。呼吸管

25、道接好，破裂及时更换。,每分钟呼气量低限报警,二、原因：应用压力支持通气（PSV）、同步间歇指令通气（SIMV）、或SIMVPSV模式通气时，病人呼吸频率过慢，每分钟呼出气量可有间断报警。处理方法：更换通气模式，将辅助或支持通气模式改为控制通气模式。,每分钟呼气量低限报警,三、原因：每分钟呼出气量低限限度设置过高。处理方法：将报警限度设置至合适的位置。,分钟通气量高限报警,一、原因：病人的呼吸频率（次数）增快，即病人的自主呼吸频率比预设的呼吸频率增设，常见的原因有缺氧、通气不足、气管内吸引后体温升高、疼痛刺激、烦躁不安，呼吸机的触发度过高。处理方法：首先应查明原因作相应处理。如增加吸氧浓度，加

26、大通气量，应用退热药、止痛镇静药等，降低氧耗，合理调整灵敏度。,二、原因：呼气流量传感器进水或堵塞，每分钟呼出气量表的指针达到最高值，如Servo 900 C等。处理方法：及时清除传感器内的积水和堵塞物。注意平时要及时倒掉积水瓶内的积水，呼气传感器的清洁，消毒要仔细、认真、彻底。,三、原因：吸气量设定过高或吸气次数设定过多。处理方法：调整吸气量或吸气次数，若病情需要可调整报警上限。,四、原因：每分钟呼出气量高限警报的位置设置过低。处理方法：合理设置报警限度。,五、原因：将通气机面板上的小儿或成人开关调节不当。如成人机械通气时将此放到小儿的位置（如Servo 900 C）.处理方法：根据机械通气的对象，合理调用此开关。,呼吸机常见报警原因及处理,