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1、机械通气的模式进展,Update of Mode in Mechanical Ventilation,内容,研发新模式的动因追求的目标新模式智能工具,发展新模式的动因,机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；有较好的通气/血流（V/Q）比例；便于撤机。,自主呼吸的优势-改善肺的气体交换,允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸，仍可以减少气压伤改善回心血量及肺循环心排量的增加-改善氧合,追求的目标
2、,提供恰当的呼吸功保留和扶持自主呼吸，增加人-机协调，让呼吸机适应病人避免呼吸机相关肺损伤（VALI）肺保护概念（LPP）开放肺策略（OLT）提高机械的自动化（Close Loop Ventilation）自动监测，自动调控安全性，后备通气,呼吸机性能在人-机协调方面的改进,改进触发方式，节约触发功压力上升时间可调呼气触发敏感度（ETS）可调PEEPi的自动监测和处理自动导管补偿容量预置通气加Autoflow以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节PAV,呼气触发灵敏度,吸气峰流量,25%,15%,45%,Tinsp,呼气触发灵敏度的影响,Chiumello
3、D,Pelosi P,Taccone P,et al.Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury.Crit Care Med 2003;31:2604-10.,选择ETS的原则,患者的呼气时间常数长的（如COPD），ETS应选较高值呼气时间常数短的（如ARDS，肺纤维化），ETS应选较低值。,吸气时间人机不同步,P,flow,Too late
4、switchover,Proper switchover,Too early switchover,ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths,常用呼吸机的呼气触发敏感度（ETS）,可选择ETS的呼吸机及其选择范围,自动定时测定 P0.1选择间隔:1、2、5、10、20或30分钟,Next measurement in 3 min.,自动气流（Autoflow）,Autoflow 和 PRVC,对那些需要达到目标容量，但流速需求和肺顺应性变化的患者比较有益通过正确设定压力限制，帮助病人避免气压伤的发生 840 智
5、能压力上升时间是自动的 尽管气道顺应性或阻力改变了，它能维持稳定的气道压力。主要问题S300,Evita-4 或 Galileo上的反馈系统，在一些临床状况下，会对病人的通气支持不足。如酸性中毒、发热、不适等,AUTO-FLOW,自动导管补偿（Automatic Tube Compensation，ATC）,NonATC PK ATC,不同补偿程度下TC的效果,TC有哪些优点？,使用方便只需要设定导管类型和尺寸以及%支持度呼吸机自动进行适当的支持呼吸功最低与CPAP或T型管呼吸相比提高病人的舒适度能随着病人呼吸驱动的变化而变化,新模式,双水平压力支持通气（BIPAP）气道压力释放通气（APRV
6、）容积支持通气（VS）压力调节容量控制通气（PRVC）容量保证压力支持通气（VAPS）比例辅助通气（PAV）高频通气（HFV）,CLV,双相气道正压BIPAP：Biphasic positive airway pressure Drger Evita BiPAP:Respironics-Vision BiVent：Servo 300 or 300A、ServoiBiLevel：PB-840,BIPAP,BiLevel,在通气的任意时相，病人均可自主呼吸自主呼吸时可以加 PS 当PS设置值 PEEPL高于所设 PEEPH时,高压相自主呼吸也将得到一定的PS,T,BiPAP-镇静剂量减少了43%,
7、APRV,通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV 也是一种反比通气通过释放而不是增加容量来增强通气,APRV的临床意义,顺应性低的病人，宜采用低峰压，高平均压机械通气要求吸气时间较长平均压高、峰压低,APRV 临床优点,提高了在高低拐点之间通气的能力气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定 呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加 低气道峰压下气体交换不受影响,高、低拐点,肺泡塌陷,P,T,低拐点是把肺泡撑开的临界压力值,高、低拐点,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,在高低拐点之间进行通气,高低拐点近年来逐渐被接受，成为ARDS病人设
8、置通气参数的参照值须在低流量，方波定容通气情况下测定通气策略应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷应在高拐点之下通气，防止过度膨胀,APRV的禁忌证,气道阻力增高的病人无法在2秒内排空肺的病人通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的 增高是一个可靠的指征,哮喘、COPD,容量保障压力支持VAPS:Volume assured pressure support 8400STi and T Bird 压力扩增PA:Pressure augmentation Bear 1000,VAPS,压力调节容量控制 PRVC:Pressure regulated volume control Servo 300/300A
9、、Servoi可变式压力控制VPC:Variable pressure control Venturi 适应性压力通气APV:Adaptive pressure ventilation Hamilton 自动流量 auto-flow Drger Evita 容量控制+Volume control+PB-840,PRVC,容量支持VS：Volume support Servo 300/300A、Servoi可变式压力支持VPS:Variable pressure support Venturi,VS,自动模式,自动模式:auto mode Servo 300/300A、Servoi可变式压力支持
10、/可变式压力控制VPC:Variable pressure controlVPS:Variable pressure support Venturi,Auto Mode,无自主呼吸 有自主呼吸 控制模式 支持模式 VCV VSV PCV PSV PRVC VSV 根据患者自主呼吸情况，尽早尽多应用支持通气，保留患者自主呼吸能力,什么是双重模式?,MMV,PRVC,VAPS,Pressure Augmentation,VV+,VS,自主呼吸与目标容量通气的结合 Volume Ventilation Plus,实际 Vt 设定 Vt,目标 VT 恢复,目标容量控制通气目标容量支持通气自主呼吸,双重
11、通气的不足,同步性咳嗽主动屏气达不到潮气量时吸气时间过长吸气努力过强使气道压力过低，影响氧合舒适度,适应性支持通气ASV:Adaptive support ventilation Hamilton 指令频率通气或可变吸气辅助通气MRV:Mandatory rate ventilationVAIV:Variable inspiratory aids ventilation Taema Cesar,ASV,ASV,5 10 15 20 25 30 35 40 f（bmp),Vt（ml）,16001200800400,Setup:Palarm、BW、MV,成比例辅助通气PAV+:Proportion
12、al assist ventilation PB840+成比例压力支持PPS:proportional pressure support Drger Evita 负阻抗呼吸辅助NIRA:Negative-impedance respiratory assistance Stephanie,PAV,PAV,1992年Younes等吸气时机器提供与自主呼吸产生压力相适应且成比例地辅助不控制患者的呼吸方式(如Vt,I/E,和流速波的型式)如PAV为1:1比例时(即设置的支持/辅助%=50%),吸气时气道压力:一半由通气机(Paw)所提供,另一半由呼吸肌肉的用力(Pmus即吸气力)所提供.通气机和自主
13、呼吸的吸气力各承担50%呼吸功.若支持%为75%,通气机和自主呼吸肌肉分别作75%和25%功.这样呼吸力的改变,通气机也相应作了改变,这就是对吸气肌用力(Pmus)进行了放大,使通气量与吸气力相适应,支持%和放大倍率呈对数关系,Amplification vs%Support,.,.,.,10 20 30 40 50 60 70 80 90%supp,Ampl.10 100,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,PSV vs PAV,压力支持设定后恒定不变,患者吸气力发生变化而 PS并不相应改变,Paw,PSV vs PPS,非选择性补偿PSV(ASB),选择性补偿PAV/PPS,PAV
14、VA,FA,FA,Proportional-assist ventilation(PAV),Pvent+Pmus=VErs+FlowRrsPmus=VErs+FlowRrsPventPvent=VVA+FlowFAPmus=V(Ers-VA)+Flow(Rrs-FA),Proportional-assist ventilation(PAV),Proportional-assist ventilation(PAV),PAV的优点,患者舒适，人-机协调最好；患者的通气需要几乎完全可以满足；不会通气过度；可减少或避免应用镇静剂；气道压较低；全自动调整减少工作强度加快脱机,CLV呼吸机采用了高精度传感
15、器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压（PEEPi）、潮气量（VT）、有效潮气量（VA）、每分通气量（VE）等参数，微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。又称伺服-控制通气模式（Servo-controlled modes）。CLV模式：VAPS、PRVC、VS、MMV、ASV、PAV等,闭合环路通气Closed loop ventilation，CLV,高频呼吸机的类型,高频呼吸机 HFV 高频喷射式呼吸机 HFJV 高频阻流式呼吸机 HFFIV 高频振荡呼吸机 HFOV,呼吸机工作频率,常频呼吸机：4-60次
16、/分 高频呼吸机：150次/分 高频喷射式呼吸机：200次/分 高频振荡呼吸机：900次/分,HFOV,CMV vs HFOV,气道闭合压控制压力支持pressure support controlled by airway occlusion pressure简称P0.1控制模式（P0.1 control mode）知识为基础系统（knowledge-based system）模糊逻辑控制（fuzzy logic control of mechanical ventilation）神经调节通气辅助（neurally adjusted ventilatory assist）SmartCare,
17、Developing Mode,总 结,临床医生在对基本呼吸模式的理解之上，根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式如果不考虑病人的病理生理情况，盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反!,智能工具,Lung Protection Package，LPPOpen Lung ToolSmartCare,Open Lung&Keep Open,RM,所谓“开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态。开放肺以理想的气体交换为特征。以肺内分流450mmHg同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交换，并减少对血流动力学
18、的不良影响。,概念,“开放肺”时关键参数的选择,萎陷的肺泡需应用较高的压力并持续一定的时间才能使其复张,此压力称为开放压复张后的肺泡要维持开放，必须加一持续的正压，但此压力可以比开放压明显的低，因为肺泡复张成功后肺顺应性马上改善，此为闭合压“打开肺”让萎陷肺泡复张是吸气压的作用，因此开放压就是吸气末压(PIE)，而维持肺泡开放的压力是呼气末压(PEE)，也就是呼气末正压(PEEP)的作用。两者之差即为驱动压,即是用于产生潮气量的压力,开放压的选择,开放压即复张压，高复张压可使更多的肺组织开放，但也可使更多的肺泡过度扩张。目前采取4060cmH2O，持续24分钟的方法。,“开放肺”时关键参数的选
19、择,驱动压是产生潮气量的压力，压力过高，增加剪切力；压力过低，VT太小，可使PaCO2上升过快和pH过低。目前较多采用产生58mlkg VT的驱动压。,驱动压的选择,“开放肺”时关键参数的选择,开放,闭合压,压力,容积,PEEP,PIP,潮气量,P-V环的描记及PEEP和PIP的选择,Nishida T,Suchodolski K,Schettino GP,Sedeek K,Takeuch M,Kacmarek RM.Peak volume history and peak pressure-volume curve pressures independently affect the sha
20、pe of the pressure-volume curve of the respiratory system.Crit Care Med.2004 Jun;32(6):1358-64.,传统解释:相对难获得，较少研究最近的解释:不断增加的研究兴趣，呼气枝与PEEP的相关性，可能显示保持肺复张所需的PEEP。,传统解释:肺部开始过度膨胀，吸气压和平台压设置应低于这点压力值!最近的解释:可能是肺复张的结束和/或肺过度膨胀的开始，相应限制平台压,开放肺的方法,控制性肺膨胀（SI）PEEP递增法（IP）压控法（PCV）俯卧位通气,效果评价,目前认为RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反复R
21、M后PaO2/FiO2 的变化5%，则认为达到完全复张。CT Scan电阻抗层面相（electrical impedance tomography）,中止,RM过程中出现下列情况则应中止：动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上发生心律失常,Open Lung Tool with VTCO2,Open Lung Tool with VTCO2,VTCO2=tidal CO2 elimination,灵活链接吸气压Pinsp和PEEPdelta P 保持不变,保持delta P恒定实施肺开放,肺复张趋势
22、图,最佳顺应性“PEEP递降测试法,Weaning,个性化脱机,依据不充分基于个人的决定及经验医生的换班或治疗医生的变动可引起脱机策略的变化错误的高发性往往只在医生的巡回出诊时实行脱机程序脱机策略改善机会较少(重新设计困难),基于大脑的脱机-SmartCare,目前医生的操作,潮气量(VT),呼吸频率(RR),在“舒适”时的RR,过度辅助时的RR,在窘迫/辅助不足时的RR,降低 PS,增加 PS,维持 PS 降低持续时间,15,30,知识型脱机系统,基于辅助自主呼吸的脱机概念(压力支持)脱机决策基于对支持水平的调节(如果调节符合即实施),fspontVTetCO2,闭环通气,病人,呼吸机,使用
23、 SmartCare,在5到40之间调节PS水平（PEEP之上）,基于 fspon,VT,etCO2,通过设定报警限（例如P max)作为附加的安全设置,注意体重COPD神经系统异常插管的类型湿化,SmartCare/PS:内在指导.,对病人通气情况进行评估,通气过度通气正常不明原因的通气过度低通气中枢性通气不足通气不足呼吸急促严重呼吸急促,呼吸安全区,诊断,PS临床指导方案,基于RR,VT 和 etCO2的通气分类一个参数被控制:PS在所有的治疗期对不稳定的耐受每2至5分钟作判定每10秒钟获取呼吸机的数据时间依赖且有计划的脱机步骤,SmartCare/PS:内部指导.,实施指导方针,治疗期,
24、调整,观察,维持,启动,考虑拔管!,自动脱机策略,系统自动以24mbar的幅度降低压力水平,降低和增加取决于当前的通气情况 一旦PASB达到最低水平,将进入观察期 在观察期末,如果病人耐受良好,系统将提示脱机,相当于自主呼吸试验,如果病人保留置管,存在几种可能性:如果通气不稳定,辅助将增加 如果稳定期时间达到一定时限,病人将被提示拔管,辅助水平将自动切换至最小压力水平,降低辅助之前所需的稳定期时间取决于提供给病人的压力水平,脱机可不在晚上期间(10pm时间6am)实施,压力水平调整举例,当呼吸频率大于30次/分（fspon高），etCO2和潮气量可接受范围，系统 将认为存在呼吸困难，于是会增加
25、2mbar的压力辅助 如果呼吸频率大于36次/分（fspon最大值），系统将认为存在严重的呼吸 困难，于是压力支持增加4mbar 当呼吸频率低于15bpm（fspon低），etCO2无增加，将认为存在过度通 气，降低压力水平4mbar 当潮气量或etCO2超出范围（通气不足），PASB 将增加2mbar 气管内吸引时，如吸引前压力增高，系统将给予快速递减以避免过高的 压力水平,与MMV/ASV 比较,MMV/ASV不能迎合不断变化的通气需要(MV 恒定)应用ASV脱机过程需要手动对 MV进行调节,知识型针对舒适区压力根据MV 和 etCO2进行调节根据病人的通气需要进行自动调节,f,VT,MV based,etCO2,KBWS based,Thanks for your attention!,
