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1、浅析血液透析患者的常规用药,主要内容,血液透析患者的常规用药,终末期肾病常见并发症及其发生机制,什么是血液透析？,血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的肾脏替代治疗方式之一,血液透析的适应证,1、终末期肾病2、急性肾损伤3、药物或毒物中毒4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱5、其它：如严重高热、低体温等,终末期肾病常见并发症,A,B,C,肾素-血管紧张素、醛固酮,肾性高血压,慢性肾衰,肾血流量降低,水钠潴留,高血压,水、电解质代谢紊乱,肾性贫血,贫血,EPO,代谢废物,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,慢性肾衰,肾脏病变 GFR 1羟化酶活性 肾小管排PO43-
2、1,25(OH)2D3 血PO43-肠道钙吸收 血Ca 骨矿化不良 PTH 骨软化病 继发性甲旁亢 刺激骨Ca入血 肾性骨营养不良,维生素D代谢异常,磷酸盐代谢异常,内分泌功能紊乱（骨骼病变）,血液透析患者的常规用药,血液透析患者的常规用药,血透患者降压药物的使用,蛋白尿1g/d时，应使血压控制在125/75mmHg以下蛋白尿1g/d时，应使血压控制在130/80mmHg以下,血透患者的降压目标,降低血压 延缓慢性肾病进展 降低脑血管疾病风险,血透患者降压药物的选择原则,血透患者降压药物的使用,1、几乎所有的降压药均可用于血透患者2、药物的剂量、给药频率需考虑终末期肾病和透析对药代动力学的影响
3、3、限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素,血透患者降压治疗的特点,血透患者降压药物的选择,钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）受体阻滞剂（BB）受体阻滞剂 利尿剂,推荐ACEI和ARB类,01,若单药血压控制不佳，考虑联合用药,02,血透患者降压药物的选择,长期使用出现AngII”逃逸”,抗高血压药-ACEI和ARB,代表药物：卡托普利,代表药物：依那普利,代表药物：福辛普利,抗高血压药-ACEI和ARB,常见ACEI类药物,ACEI分类及用法,随着ACEI的升级换代，其对肾脏的保护作用越来越明显
4、，是慢性肾衰患者控制血压的首选药物,ACEI不良反应：干咳、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点：治疗心力衰竭，逆转左心室肥厚，减少脑血管疾病事件,注意事项：血液透析容易清除，应适当增加剂量,抗高血压药-ACEI和ARB,CCB作用机制：阻断平滑肌细胞上的钙通道不良反应：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛常用药物：,抗高血压药-钙通道阻滞剂,硝苯地平,硝苯地平缓控释制剂,氨氯地平,左旋氨氯地平,硝苯地平,药理作用特点：抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，降低外周血管阻力使血压下降缺点：半衰期短、生物利用度低、起效快易引发心律失常、心悸、头
5、痛等（临床上较少使用）,硝苯地平缓控释制剂,优点：缓控释制剂的血药浓度达峰时间延长，起效较慢，半衰期延长，作用持续时间延长，血管扩张所致不良反应减少缺点：生物利用度低,抗高血压药-钙通道阻滞剂,氨氯地平,优点：长效降压药物，一天一次可实现24h降压，口服生物利用度高（64%），稳态后血药浓度波动小，降压平稳缺点：水肿发生率高,左旋氨氯地平,优点：与氨氯地平相比，降压更长效、平稳，偶尔漏服仍能良好控制血压，安全性高，水肿发生率低,抗高血压药-钙通道阻滞剂,左旋氨氯地平是在“氨氯地平”的消旋体分子中进行手性拆分，将容易引起水肿等副反应而没有降压作用的“右旋体”拆除，保留有降压作用的左旋体,肾性贫血
6、的治疗,1,2,3,输血治疗,补充造血原料,红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗,抗贫血药-EPO,促红细胞生成素作用机制,Hb100g/L的非透析成人慢性肾病患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用红细胞刺激剂（ESAs）治疗由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议Hb100g/L时即开始ESAs治疗Hb100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量,抗贫血药-EPO,使用时机,抗贫血药-EPO,使用方法起始剂量：SC：100120IU/kg/wIV：120150IU
7、/kg/w治疗目标：Hb 110120g/LHCT 33%36%,Hb130g/L 时会增加威胁生命的不良事件风险,EPO的给药途径,在非血透治疗的慢性肾病患者，皮下(SC)注射更方便在接受血透治疗的慢性肾病患者，静脉(IV)给药更方便 给药途径上SC或IV均可，但鉴于SC有导致纯红再障(PRCA)的危险，目前FDA推荐接受血透治疗的慢性肾病患者采用IV途径,抗贫血药-EPO,抗贫血药-EPO,ESA的种类,第一代 重组人促红素-、,第二代 长效ESA,第三代 持续性EPO受体激动剂（CERA),抗贫血药-EPO,促红素和促红素的比较,长效ESA,Aranesp,Darbepoetin(阿法达
8、贝泊汀)Aranesp 半衰期约为25小时，其血药浓度维持时间较促红细胞生成素-长3倍。推荐起始剂量0.45g/Kg，皮下或静脉注射，每周一次对于目前每周接受一次促红细胞生成素-的病人，Aranesp可每2周给药一次耐受性良好,持续性促红细胞生成素受体激动剂,CERA是一种翻译后经过聚乙二醇化修饰的EPO-,其相对分子质量为60000,大约是EPO相对分子质量(30,400)的2倍被称为第三代EPO（Mircera，美血乐,美信罗，Roche）CERA的半衰期长达130140小时，每月给药1次,肾功能不全尤其透析病人缺铁原因,食欲减退弥漫的消化道黏膜炎症、糜烂、溃疡致吸收不佳长期的慢性不显性失
9、血及血液透析等原因造成的血液丢失应用EPO治疗后大量消耗贮存铁而未及时、有效地补充,抗贫血药-铁剂,铁剂治疗指征,SF500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗,抗贫血药-铁剂,抗贫血药-铁剂,口服补铁剂量：成人剂量：200mg 元素铁/d，分2-3次服用各制剂元素铁含量葡萄糖酸亚铁（12%）硫酸亚铁（20%）富马酸亚铁（33%）琥珀酸亚铁（35%）多糖铁复合物（46%）,静脉补铁种类：右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖酸铁治疗剂量绝对铁缺乏（TFS20%，SF100ng/ml）的成年血透病人，每次透析时静脉注射100mg维持性铁剂治疗及
10、功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射铁剂25mg-100mg,抗贫血药-铁剂,铁剂的不良反应,胃肠道反应（口服铁剂）过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等）关节痛肌痛色素沉着铁负荷过重,静脉补铁注意事项,右旋糖酐铁须做过敏试验对体内铁储备需进行严密监测小剂量静脉注射，可以防止铁超负荷血清铁蛋白应控制在500ug/L及转铁蛋白饱和率50%,矿物质和骨代谢异常（MBD）,慢性肾功能衰竭的钙磷代谢紊乱表现血磷增高血钙降低活性维生素D缺乏 因此：积极控制血磷避免高钙血症注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标补充活性维生素D,甲状旁腺功能亢进,肾性骨营养不良,矿物质和骨代谢异常（MBD）,CKD-MBD的治疗
11、原则,降低血磷限制磷的摄入(6001000mg/d)使用磷结合剂充分透析,改善血液净化方式纠正低血钙1,25-(OH)2D3的合理应用,磷结合剂,矿物质和骨代谢异常（MBD）,矿物质和骨代谢异常（MBD）,元素钙含量：醋酸钙(CaAc)=每 1g 含元素钙 250mg 碳酸钙(CaCO3)=每 1g 含元素钙 400mg结合磷的量：醋酸钙(CaAc)=每 1g 可结合磷 45mg 碳酸钙(CaCO3)=每 1g 可结合磷 39mg 经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为 每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的2倍 临床研究结果表明：醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的2倍
12、!相比碳酸钙发生高钙血症率低，安全性更高！,醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,矿物质和骨代谢异常（MBD）,低血钙的纠正纠正明显低钙血症方法：口服活性维生素D,为什么不用普通维生素D？,1,25(OH)2D3无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D3,1,25-(OH)2D3,1,25-(OH)2D3,1,25-(OH)2D3,1,25-(OH)2D3,25羟化酶,1羟化酶,1-(OH)D3,普通VitD3,25-(OH)D3,矿物质和骨代谢异常（MBD）,矿物质和骨代谢异常（MBD）,活性VitD是治疗甲旁亢的重要药物中国专家共识,活性Vit D的适应证：,常用活性Vit D制剂：,骨化三醇
13、剂量方案：,（阿法骨化醇）,抗凝血药,血液透析抗凝治疗的目的,保持良好的体外循环状态预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行,抗凝血药,B,A,抗凝血药,低分子肝素,肝素,组织因子途径抑制物,抗凝血酶III,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白C/蛋白S,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,抗凝血药,肝素作用机制,抗凝血药,低分子肝素,肝素,低分子肝素,解聚,抗凝血药,普通肝素平均分子量15000d抑制Xa和凝血酶(抗Xa：抗IIa=1:1),低分子肝素平均分子量4000-6000d 主要抑
14、制Xa，出血风险小(抗Xa：抗IIa=24:1),肝素VS低分子肝素,对凝血因子的影响小，出血风险性小蛋白结合率低：量一效反应可预测性强生物利用度高（90%以上）皮下注射效果好，半衰期长(3-5h)血小板结合率低，血小板减少症发生率低骨质疏松发生率低对脂质代谢紊乱影响小,影响凝血因子，出血风险大 蛋白结合率高，抗凝效果无法预测 生物利用度差（15-30%）皮下注射无效，半衰期短（2h)容易干扰血小板功能，导致血小板减少症 容易导致骨质疏松 容易影响脂质代谢,肝素,低分子肝素,低分子肝素,低分子肝素,低分子肝素钠依诺肝素低分子肝素钙（那屈肝素）达肝素,一种低分子肝素的特点不能随意推广到另一种低分
15、子肝素上，针对某一特定的低分子肝素的临床研究的结果不能推广到其他的低分子肝素,低分子肝素,低分子肝素比较,低分子肝素,低分子肝素钙,低分子肝素钠,皮下注射,皮下出血,抗凝剂的合理选择,欧洲透析抗凝指南1：无出血倾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）2：出血倾向患者的透析抗凝应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：A级）,内瘘静脉端给药首剂0.30.5mg/kg
16、追加510mg/h透析结束前0.5-1h停止给药,普通肝素,低分子肝素,血透开始前30min单剂量 静脉注射一般6080U/kg iv无需追加剂量,抗凝剂的剂量,抗凝剂用量需个体化！,肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血状态一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（13个月）,抗凝剂的监测,左旋肉碱（左卡尼汀）,生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子，能促进脂肪酸氧化分解，为细胞提供能量应用：透析中发生的心律失常、高血压、低
17、心排量，以及透析中、透析后的不适、乏力、疲劳、骨骼肌痉挛和活动耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗EPO抵抗的贫血,CH3,CH3,CH3 N,OH,O,O,+,左旋肉碱（左卡尼汀）,正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/minHD时清除率可达130ml/min或7.8L/h.是正常肾脏清除率的30倍每次透析中，70%的血浆卡尼汀被清除饮食摄入减少合成能力的降低,左旋肉碱（左卡尼汀）,透析患者卡尼汀缺乏的原因,透析患者左卡尼汀缺乏的临床表现,骨骼肌病,心肌病,心律失常,透析中低血压肌痉挛,透后虚弱无力,脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏,左卡尼汀缺乏,糖和蛋白利用增加,合成代谢分解代谢,红细胞脆性红细胞寿命促红素敏感性,营养不良,贫血加重,不良反应：少见，多为一过性恶心和呕吐，可引起癫痫发作，其他发生率5%的症状有：1.全身系统：胸痛、感冒症状、头痛等 2.心血管系统：高血压、低血压、心动过速等 3.消化系统：腹泻、消化不良、恶心、呕吐等 4.内分泌系统：高钙血症、高钾血症等 5.血液淋巴系统：贫血等 6.神经系统：头晕、失眠等,左旋肉碱（左卡尼汀）,1,血液透析是终末期肾病的主要治疗手段,|,2,血透患者用药种类多，既要针对其基础疾病选药，又要选择血透治疗所需的药物,|,3,血透患者用药需特别注意肾功能和透析对药代动力学的影响，及时调整给药剂量,|,小 结,Thank You!,
