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1、与透析器相关的问题,1透析器反应（治疗开始一小时内）2 TMP升高（常见治疗中后期，偶见早期）3透析器凝血（常见治疗中后期）4透析器破膜（偶发或早或晚）,1,预冲的目的,知道为什么要做，才能做得更好！透析器预冲是为了什么呢？1、排净透析器及管路内的空气（和输液时需要输液管排气一个道理）2、使膜充分湿化，血液与透析液充分接触，达到最大使用面积和最佳清除效率，减少血膜反应发生3、清除体外装置管中残留的颗粒及残留物，减少微炎症反应，减少血栓形成诱因。,2,SOP及操作指南里的预冲,3,2014年出版的血液透析专科护理操作指南,4,5,预冲关键环节解读,大家都知道，预冲时需按照先慢后快的原则，初始速度
2、控制在80-100ml/min，为什么是80-100ml/min？速度快点行不行？根据2011年我国血液透析登记中透析器使用情况的数据显示，目前国内合成膜的使用已达68%，没有最新的数据，推测到现在应该更多吧？合成膜属于疏水性的膜材，“疏水”也就是不喜欢水，不易被湿化，水和膜的全方位接触需要更多的时间，通过缓慢的渗透才能达到良好的效果。为了增加透析液与血液的最大接触面积，目前大部分品牌透析器纤维丝为波浪型设计，弯弯曲曲，避免了生理死腔的同时，对于预冲的速度有了明确的要求。如果“小花们”为了能让患者早早上机治疗，就着急地把水流速度加快，水快速的通过中空纤维，不能平稳而贴合的去充满每一根纤维，尤其
3、是弯曲程度大的纤维，就会残留微小空气，而这些附壁气泡也会因为静电作用附着在纤维内，导致纤维湿化不充分，体外循环建立后，气泡与血液混合后，增加凝血几率。,6,200-300ml/min先慢后快，是膜内预冲原则，什么时候调快？调到多少合适？SOP建议流速调到200-300ml/min，为什么这个加速动作是必须的呢？因为，在100m/min、200ml/min、300ml/min不同的透析器冲洗速度，随之而来对管路压力提高，对排净气泡及排除残留颗粒物的能力及效果是不一样的。笔者临床观察发现在200ml/min没有气泡再溢出时，将冲洗水流速度调至300ml/min时还是可以驱赶出部分细微气泡，那么可以
4、想象，对于残留颗粒物的清除也是同样的道理。通常，国内透析患者治疗时的血流速度在300ml/min以下，试想，如果预冲时没有调高流量，体外循环建立后调高治疗血流量时，血液将残留气泡驱动，气血混合反应产生更多细小气泡形成气阻，减少有效交换面积，不仅容易造成透析器凝血而且也降低透析效率。但也有“小花”们反馈，当冲洗速度达到300ml/min时，输液器小壶内会看到随着流速加大很多微小气泡“砸”入管路内，如果是这类情况，首先输液器小壶液面要调的稍微高一点，如果还是有很多气泡，那么就稍微降低一点点流速吧。为了赶时间，把流量加到300ml/min以上，甚至400ml/min的.不用猜，一定又是源源不断的空气
5、进入.,7,及时摆正动脉壶在管路安装时，动脉壶一开始是倒置的，倒置充满后应该立即摆正位置，使之起到收集气泡来源的“大作用”，而“小花”们早晨除了装管路还有其他的很多事情，真的是好忙好忙，恨不得八只手同时开工，所以，常见，管路装上，血泵一开，离去，下一套装管如果管路连接不紧密或输液器壶液面过低的话，源源不断的气就会进入透析器,8,何时拍打透析器？很多“小花”们喜欢血泵一开就忙忙叨叨，在透析器预冲的时候根本闲不住，总想拍拍打打，其实，对于拍打透析器的时机，放在预冲流速300ml/min的时候会更好，轻拍56下，气泡一排而净。为什么80-100ml/min预冲的时候不可以拍打透析器呢？低速的时候是水
6、与膜缓慢接触浸润的过程，此时如果拍打透析器，会改变膜内正在缓慢流动水流的路径，不再是一个平行递进渗透的过程，“跳跃”的水流会夹杂或大或小地空气使其在膜壁附着。生了气，气多了，一切就不完美了！,9,预冲盐水量直到现在，问起一些“小花”，应该预冲多少的量，能有一半的人答出来，多就感到很开心了，半数的“小花”们不知道该冲多少水，也不清楚这个量的要求从何而来？SOP规定的预冲量是按照厂家说明书建议预充液量，一般厂家说明书建议至少冲洗到800-1000ml，单向排放冲洗液，也就是指排放到废液袋子里至少550ml生理盐水（管路里剩余盐水约250ml）为什么是至少800ml的预冲量？数字从何而来？,10,1
7、1,膜外排气正确姿势操作步骤有一个环节，是整个预冲过程中唯一需要调整透析器方向的一个动作，那就是透析器动脉端（透析液出口端）向上，透析器静脉端向下（透析液入口端）这里需要提一下的是，因为书上写的是，调整流量到200-300ml/min，然后排膜外，所以很多“花”就误以为排膜外时的流速是200-300ml/min，也许，你笑了，但这是真实存在的，这就是临床现状。排膜外气体，透析液是以500ml/min的速度排净膜外空气，而200-300ml/min，始终是膜内排气的速度。强调排放膜外空气时，一定是在膜内预冲好后（啥标准叫预充好？膜内经过先慢后快的预冲，并排净空气后，方可称为膜内预冲好）膜外排气时
8、，会产生压力挤压纤维丝，纤维丝挤压变形会增加腔内生理盐水推动气体移动的阻力，如果膜内压力过小或膜内未充满盐水，受到挤压导致腔道闭塞影响盐水注入，容易出现引血时纤维束“白条”的现象。排放膜外时，正确的姿势如图，这样才能真正将气排出。,12,预冲过程静脉端向上在这里应该强调，除了膜外排液时暂时动脉端朝上以外，预冲的其余时间应一直保持静脉端朝上，但，笔者不好意思地发现sop和操作规范里，并没有写再次翻转这句话，所以临床“小花”们很多也就不再尽兴翻转，排完膜外就一直是动脉端朝上动脉端朝上的状态下如有气泡再进入，就会堆积在透析器动脉顶端，无法排出我所知道的，很多大医院，在预冲和引血时，除了排膜外的环节必
9、须动脉端朝上静脉端朝下以外，其他时间，都是静脉端朝上引血时候也是,13,有必要的密闭循环超滤一直以来，透析器的预冲都是膜内纵向的一个冲洗，sop在预冲末尾写了一句，根据情况进行密闭循环超滤。关于密闭循环超滤，笔者知道很多地方做不到，因为时间，迫于成本；但无论怎样，临床医护应该要了解密闭循环超滤的意义，溶质的清除，从血液侧向透析液侧移动的过程，是一个跨膜的运动，膜孔的湿化显得尤为重要，预冲是一个纵向的过程，密闭式循环超滤是一个横向的过程.纵横交错后，路才更“平坦”打比方，没有经过密闭循环的透析器，可能湿化得不那么彻底，溶质通过的时候，遇到干涩的膜孔内壁，可能就不得已放慢了脚步，而经过密闭循环超滤
10、的膜壁，内部湿化充分，溶质通过时，无比顺滑，“呲溜”就过去了减小了溶质通过的阻力。尤其是进行血滤治疗时.充分的预冲可以减少一部分因预冲不到位引起的跨膜压升高的问题。有临床老师告诉我，我们做的很规范，我们都是密闭循环超滤，但，废液袋刚刚见水，密闭循环就整上了，这样也是不好的.单向排放量，一定要够！笔者建议在患者曾经出现过透析器反应，治疗结束后透析器凝血严重、无肝素透析患者治疗准备及首次治疗时不清楚患者状况的情况下推荐使用密闭循环超滤方法来准备透析器。笔者更希望，所有的患者使用的透析器都可以经过这个步骤的“加工”，达到透析器使用效果最大化。,14,透析器何时翻转归位在笔者曾经的透析中心，预冲结束就
11、把透析器翻转归位，动脉端朝上代表的是此透析器已预冲完毕，备用状态的意思，也有很多中心认为在引血时还是可以排出部分气泡，所以直到体外循环完全建立再翻转，也是相当有道理的。那，在引血时，到底动脉朝上还是静脉朝上？相较于血液来说，稀薄的盐水在排气时没办法把由于静电作用吸附在膜壁上的气泡排出来，那么黏稠的血液在引血阶段，以低速缓慢贴着膜壁移动，可以驱动这部分附壁气泡，如果提前翻转，那么这部分气泡是排不出的。引血时，假设部分空心纤维丝是白色的，如果动脉端朝上，那么临床势必需要再次翻转透析器来进行排气，增加了多余动作。所以，预冲到治疗到离开机器，透析器翻转只有两次：一次膜外排气，一次离开机器。,15,结语
12、,改进临床透析器预冲流程，提高透析器预冲质量，减少透析器相关事件（透析器反应、TMP高、凝血（挂血）的发生几率，最终目的提高患者透析效率，延长透析存活率。,16,一群总结控，押韵控，强迫症晚期.透析质量很重要，预冲环节藏隐患，细数预冲关键点，且听我来念一念；无菌技术是原则，先慢后快是关键，慢慢浸润膜湿化，加速冲洗来排气；及时摆正动脉壶，气泡来源要断绝，慢速勿拍透析器，高速轻拍气排净；微粒残留有标准，预冲盐水需足量，膜内排气静脉上，膜外排气姿势正；纵向冲完冲横向，密闭循环有必要，何时翻转都不错，操作规范又统一；细微环节注意到，避免许多大问题，提高溶质清除率，延长透析存活率，神圣操作不随意，你有心患者有益。,17,
