《重症肌无力课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症肌无力课件.ppt（39页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、1,重症肌无力(Myasthenia Gravis),2,MG 历史,1672英国物理学家Thomas Willis描述这样一群人具有”肌疲劳现象”。,1895正式命名为Myasthenia Gravis。(严重的肌无力)1901年，德国神经病学家Hermann Oppenheim 首次提出MG与胸腺异常相关。,1934年Mary Walker提出使用胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明治疗MG。1937年Blalock 首次提出切除胸腺治疗MG。,1960年Simpson and Nastuck提出MG为自身免疫性疾病。,3,MG概念,重症肌无力是乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)介导的、细胞免疫依赖的
2、和补体参与的神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病；病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体；是获得性自身免疫性重症肌无力。,4,流行病学,一般人群中MG发病率为820/10万，患病率约为50/10万；估计我国有60万MG患者，南方发病率较高；任何年龄组均可发病，2040岁常见，40岁前女性患病率为男性23倍，中年以上发病男性居多。胸腺瘤多见于5060岁患者，10岁以前发病仅占10%。,5,病因,遗传易感性：根据发病年龄、性别、伴发胸腺瘤、AChR-Ab阳性、HLA相关性及治疗反应等综合评价，MG可分为两个亚型：具有HLA-A1、A8、B8、B12和DW3的MG病人多为女性，2030岁
3、起病，合并胸腺增生，AChR-Ab检出率较低，服用抗胆碱酯酶药疗效差，早期胸腺摘除效果较好；具有HLA-A1、A3的MG病人多为男性，4050岁起病，合并胸腺瘤，AChR-Ab检出率较高，皮质类固醇疗效好。,6,近年研究发现，MG与非MHC抗原基因，如T细胞受体、免疫球蛋白、细胞因子及凋亡等基因相关，T细胞受体基因重排不仅与MG相关，且可能与胸腺瘤相关。,7,临床表现,主要临床特征是特定随意肌波动性肌无力，尤其是脑干运动神经核支配肌，如眼肌、咀嚼肌、面肌、吞咽肌和发音肌等；另一显著特点是持续活动时出现肌无力，休息后减轻，用抗胆碱酯酶可改善。,8,发病诱因,绝大多数患者病情加重诱因不明，常见于感
4、染、精神创伤、过度疲劳、分娩及应用麻醉药后。,9,MG的另一特点是某些肌肉特殊易损，临床表现波动性肌无力，发生顺序为眼外肌、咽喉肌、咀嚼肌、肩胛带肌、躯干肌和呼吸肌等；,10,极少数MG患者有记忆障碍、精神障碍、脑电图异常、自主神经及周围神经受累等。,11,临床分型：Osserman分型,I型：眼外肌型，占15%20%，单纯眼外肌受累，如复视、眼睑下垂等，无其他肌群受累的临床及电生理证据，为良性型，皮质类固醇疗效好，预后佳。IIA型或轻度全身型：占30%，常伴眼外肌受累，四肢肌群轻度受累，通常无咀嚼、吞咽及构音障碍，生活可自理，进展缓慢，不发生危象，药物治疗反应较好。,12,IIB型或中度全身
5、型：占25%，眼外肌受累，骨骼肌和延髓肌严重受累，出现复视、眼睑下垂、吞咽困难、呐吃及肢体无力，生活难以自理，但未发生危象，药物治疗反应欠佳。III型或急性突发性：占15%，急性起病、症状危重，进展迅速，常在起病数周至数月内达到高峰，生活不能自理，伴呼吸肌麻痹危象，常需气管切开或辅助呼吸，多合并胸腺瘤，药物治疗反应差，预后差，死亡率高。,13,IV型或晚期重症型：占10%，症状与III型相同，可经2年以上由I型发展为IIA、IIB型，再稳步进展而来，出现延髓麻痹或呼吸肌麻痹，药物治疗反应及预后差。V型或伴肌萎缩型起病后半年内出现肌萎缩。,14,根据受累肌群分型：,单纯眼肌型：复视、眼睑下垂；延
6、髓肌型：表现为咀嚼、吞咽困难，构音不清，言语低沉，说话带鼻音，呐吃，连续说话后声音越来越轻。此型感染后常加重症状，极易发生呼吸困难而危及生命。全身肌无力型：表现为眼外肌、延髓肌、表情肌、颈肌、四肢肌都无力。脊髓肌无力型：抬头、屈颈无力。上下楼梯时尤为明显。肌萎缩型：各型肌无力患者均可伴发肌肉萎缩，但很少见。,15,Compston分型,根据发病年龄、是否伴发胸腺瘤、AChR-Ab水平及HLA表形分类：MG合并胸腺瘤，无HLA表型相关性，AChR-Ab 水平高；40岁前发病，无胸腺瘤，女性多见，与HLA-A1、B8、DW3抗原相关；40岁后发病，无胸腺瘤，男性多见，大部分与HLA-A3、B7、D
7、W2抗原相关，AChR-Ab 水平低。,16,实验室检查,血清中AChR-Ab阳性；血清中抗核抗体、抗甲状腺抗体；血清T3、T4；胸腺CT检查常见胸腺肥大或伴发胸腺瘤。,17,诊断：,骨骼肌病态疲劳；症状波动：晨轻暮重；无其他神经系统体征；疲劳试验、新斯的明试验；重复电刺激：低频刺激（每秒3Hz)后，电位衰减10%以上者有诊断价值。低频刺激衰减、高频刺激（每秒10Hz)电位幅度增高200%者为类重症肌无力。,18,鉴别诊断,肌无力综合征：突触前膜Ca通道蛋白异常所致的自身免疫病，肢体近端的极易疲劳、连续肌肉收缩后症状减轻，泪液、唾液分泌减少，重复高频刺激振幅增大。格林巴利综合症：多发性肌炎：运
8、动神经元病：EMG;低钾麻痹：眼肌营养不良症：起病隐袭、病情无波动、逐渐出现眼外肌麻痹和眼球固定。,19,延髓麻痹：病情进行性加重，多有其他神经系统定位体征，疲劳试验阴性，抗胆碱酯酶药物无效。肉毒杆菌中毒：作用突触前膜，对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪，疲劳试验、新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药物无效。,20,治疗原则,提高神经肌肉接头传导安全系数：主要用胆碱酯酶抑制剂，其次纠正低血钙，用盐酸胍等增加Ach释放及增强肌肉反应性；免疫治疗：包括胸腺摘除、胸腺放疗、抗胸腺淋巴细胞、免疫抑制剂皮质类固醇或细胞毒药物等，血浆交换，大剂量免疫球蛋白、胸导管淋巴引流、淋巴（细胞）置换、诱导抗个体基因型抗体等可降
9、低血清AChR-Ab水平；避免用Ach释放抑制剂如肌松剂。,21,MG改良的Osserman分型对选择治疗的意义,I型可以在门诊用皮质类固醇治疗；全身型早期眼症状在使用皮质类固醇治疗时症状可能会加重，出现呼吸肌麻痹危及生命，应住院治疗密切观察。因此对早期仅表现眼外肌受累MG病人，鉴别单纯眼肌型与全身型早期眼症状非常重要，若起病2年仍无其他肌群受累，可能是单纯眼肌型，而非全身型早期；,22,治疗方案,首选方案：胸腺摘除，若术后病情明显恶化，可辅以血浆交换、大剂量免疫球蛋白、皮质类固醇及胆碱酯酶抑制剂等治疗。次选方案：病情严重不能胸腺摘除者可用血浆交换或大剂量免疫球蛋白治疗，配合皮质类固醇，逐渐过
10、渡到单用皮质类固醇，病情好转且稳定2个月后行胸腺摘除，术后维持原剂量2月，再缓慢减量24年，至停用。,23,三选方案：不能或拒绝胸腺摘除的MG病人，危重者首选血浆交换或大剂量免疫球蛋白，非危重者首选皮质类固醇治疗，在皮质类固醇减量过程中，可适量加用硫唑嘌呤等其他免疫抑制剂，减少或减轻反跳现象。,24,四选方案：不能或拒绝胸腺摘除，又拒绝或不能耐受皮质类固醇治疗的病人，可用环磷酰胺等免疫抑制剂治疗。,25,治疗：,对症治疗：抗胆碱酯酶药：可逆地抑制AChE，增加NMJ处释放Ach作用时间，使肌力改善。MG患者开始治疗时常首选，可改善肌无力症状，小剂量开始，逐渐调整剂量至肌力改善明显而副作用小。,
11、26,对症治疗：,抗胆碱酯酶药：,27,胸腺摘除术后抗AChE药用量：,胸腺摘除术后一段时间内，个别患者对抗AChE药处于超敏状态，术后与术前相同或较小剂量也可发生胆碱能危象。术前半量、第三天改为全量效果好。,28,胆碱酯酶抑制剂只能对症治疗，不能改变免疫病理过程。AChE抑制剂不宜单独长期使用，应配合免疫抑制剂等。发生肌无力危象可短期应用。有些首次起病眼肌型年幼患者可先单独用AChE抑制剂，2年内1/4的病例自发缓解，36个月无效可用皮质类固醇治疗。,29,皮质类固醇：,可抑制突触后膜AChR自身免疫攻击，可使终板再生及增加突触后膜AChR。,30,适用症：,抗胆碱酯酶药物难以控制或进展迅速
12、的MG病人；中至重度MG病人，特别是老年男性患者；胸腺摘除术后过度期；未做胸腺摘除或胸腺摘除无效患者，恶性胸腺瘤手术切除后维持治疗；胸腺摘除术前准备。,31,临床应用,大剂量激素递减疗法：6080mg/日开始；小剂量递增疗法：起始剂量20mg/日，每周递增510mg/日；大剂量冲击疗法,32,细胞毒性免疫抑制剂,硫唑嘌呤：是有效的辅助皮质类固醇治疗MG药物，临床常单独用于治疗不能耐受皮质类固醇或皮质类固醇治疗半年症状无改善患者。初始剂量50mg/d口服，常用50100mg/d,33,细胞毒性免疫抑制剂,环孢霉素A:疗效与硫唑嘌呤相似，起效较快，12月见效。用于不能耐受激素和硫唑嘌呤患者，5mg
13、/kg.d,2次/日，可使肌力增加。,34,环磷酰胺,高血压、糖尿病、溃疡病等不能耐受皮质类固醇者可应用。1000mg静脉注射，5日一次；或200mg/次静脉注射，每周23次；直达总量10g.,35,降低血AChR-Ab水平,可用血浆交换，适用于MG危象和胆碱酯酶抑制剂、皮质类固醇及胸腺摘除术无效的严重病例，起效快，但疗效不持久。,36,大剂量免疫球蛋白（IVIG）,可短期内控制肌无力症状，成人常用剂量0.4g/Kg.g,连续使用5天为一疗程，用于各种危象。,37,放射治疗：,全身照射：对严重耐药行胸腺摘除术用小剂量全身照射，可以使淋巴细胞明显减少，24个月后AChR-Ab滴度开始下降。,38,胸腺摘除术,39,谢谢大家！,
