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1、颅脑损伤的观察与护理,定义,颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率远远高于四肢骨折。,目前，颅脑损伤的主要原因为交通事故，建筑工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。随着现代化进程的加快，颅脑损伤的发生率还会增加，所以如何进一步降低颅脑损伤的死亡率和致残率正越来越受到人们的关注。,颅脑损伤常见原因,1、直接暴力 外力直接作用于头部产生的损伤，往往可以根据作用点，判断损伤部位和性质。常见如下3种情况。（1）加速性损伤：静止
2、的头部，突然受到外力的打击，瞬间由静态转为动态，沿着外力作用方向运动，造成颅脑损伤。着力点头皮、颅骨和脑组织的损伤，称为冲击点损伤。远离着力点部位的一系列损伤，通常位于着力点的对侧，称为对冲性损伤。,（2）减速性损伤：运动者的头部，突然撞到静止的物体，瞬间从动态转为静态，造成颅脑损伤，称为减速性损伤。加速和减速性损伤可相继发生在同一患者中，造成伤情复杂、严重。（3）挤压性损伤：2个或2个以上不同方向的外力，同时作用于头部，使头部在相对固定的情况下受挤压而变形，引起损伤，称挤压性损伤。,2、间接暴力 作用于其他部位的外力，通过传递而达于头部，引起颅脑损伤。虽然着力点不在头部，头部可无外力作用痕迹
3、，但此类损伤往往较重。常见的也有以下3种情况。（1）外力作用于足部或臀部，经脊柱传导而到达头部。（2）外力作用于胸腹部，使胸腔或腹腔内压突然增高，致使上腔静脉的压力骤升，,血液逆流入颅，甚至使动脉血亦形成逆流。外力经血液使颅内外血管壁受损，造成颅内外广泛性点状出血。（3）外力作用于躯体，使躯体突然产生加速或减速运动。由于惯性作用，头部的运动往往落后于身体，可引起头部与颈部交界处发生强烈的过伸或过屈动作，造成颅颈交界处的韧带、关节、骨与脊髓的损伤。同时，惯性作用使脑组织在颅腔内作旋转性加速运动，撞击于颅腔内壁上，造成脑表面的挫伤。,临床实践中见到的损伤原理常常比较复杂，在同一病例中，直接和间接暴
4、力损伤往往同时存在，加速与减速性损伤同时存在。头皮损伤和颅骨骨折多是暴力直接作用的结果，其损伤部位及程度可作为估计颅脑损伤部位和严重程度的参考指标。,颅脑外伤的院前急救原则,时间是救治重型颅脑损伤的第一要素。院前急救的关键是，组织急救经验丰富、高资质的医护人员，到达现场后通过初步诊断，立即就现场进行紧急处理，密切观察患者脉搏、血压、意识、呼吸、瞳孔等情况的变化，清除口腔和呼吸道的分泌物，确保呼吸道的通畅，迅速建立静脉通路，及时补充血容量。,院前急救的处理,1：伤情评估与准备：重点询问病情，进行简单的体查，初步估计伤情，是什么颅脑损伤，注意有无合并伤、多发伤，特别注意腹腔内脏、骨盆、脊柱、四肢等
5、有无骨折损伤，注意意识状态及意识改变以及生命体征、瞳孔、肢体运动，重视有无呼吸功能不全及循环衰竭的状态,2：呼吸道护理：这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术。,3:止血：尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎。开放性颅脑损伤，可能有脑组织膨出，应以棉垫围于伤口周围，然后包扎。,4:心肺复苏：若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。,5:建立静脉通道：根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静
6、脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。,6：“六联”护理：是指患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温。在院前急救中没有CT等辅助检查，六联观察对判断患者的颅脑损伤程度有重要的临床意义。是重危颅脑损伤患者病情变化的可靠依据，密切注意其动态变化，如有任何一项改变，即应查找原因，及时诊断并采取适当治疗措施。,7：做好患者及其家属心理护理：对于重型颅脑损伤的患者，患者家属最突出的一个心理是焦虑、恐惧和紧张，而医护人员的一举一动，均对患者和家属的心理产生影响。因此，护理人员既要保持沉着冷静，又要安慰患者家属，同时要给予解释，以取得他们的理解，信任和配合。
7、,颅脑损伤院前急救意义,抢救重型颅脑损伤患者要突出“急，快，准”。通畅呼吸道、充分给氧、稳定循环是救治患者关键。严重脑挫裂伤、颅内血肿、颅内高压、脑干损伤等均可导致心、肺、脑等重要脏器功能衰竭。及时准确的院前急救与护理，为重型颅脑损伤患者心、肺、脑复苏成功赢得了时间，降低了患者的致残率及死亡率。,颅脑损伤的观察与护理,颅脑损伤的观察颅脑损伤护理,重型颅脑损伤的观察,1、生命体征的观察 2、高颅压动态观察 3、意识观察 4、瞳孔观察 5、肢体运动观察 6、心电图的观察 7、脑室外引流的护理及观察 8、应激性溃疡的观察 9、脑疝的观察,生命体征的观察,颅脑损伤的患者在严重颅内压增高时，早期表现为脉
8、缓慢而洪大，呼吸深而慢，血压升高，应予警惕。呼吸增快或节律紊乱表示病情加重或有颅脑外其他合并伤，脑干部肿胀与后枕部损伤患者尤其要关注其呼吸频率的变化，防止枕骨大孔疝致使患者呼吸突然减慢或骤停。,病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。,高颅压动态观察,正常颅内压为0.72.0kpa，或70200mmH2O。病理情况下，当颅内压2.0kpa时刺激硬脑膜、血管或脑神经，临床上患者就产生头痛。压力愈高，头痛愈剧烈。头痛进行性加剧，表示颅内病变发展。昏迷病人表现为烦躁不安或昏迷程度加深。严重者出现“剧烈头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿”三大
9、病征。,意识观察,意识是指人体对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状况。意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一，它往往反映了大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。根据意识障碍的程度及变化趋向，对病情的轻重、稳定、好转或变化有提示作用。,患者原处深昏迷状态渐渐出现咳嗽、吞咽等反射，说明病情好转；意识由清醒转入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷，提示颅内压增高，病情发生变化。颅脑手术的患者清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。,传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级,Glasgow 昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3
10、分，分数越低表明意识障碍越严重。,Glasgow昏迷评分法,瞳孔观察,瞳孔的变化可用于提示脑损伤的情况，了解受伤脑在哪一侧并估计预后。瞳孔观察是颅内压增高患者的重点观察之一。对患者的瞳孔进行观察时，应观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏度，两侧瞳孔的形状是否对称。瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏度与第III对脑神经(动眼神经)和交感神经的传导功能有关，调节中枢在中脑。,瞳孔变化中脑受损：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，伴有眼球歪斜。脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，伴有中枢性高热。,脑干损伤：双侧瞳孔散大，光反射消失眼球固定 药物性瞳孔：双侧瞳孔散大：阿托品中毒。双侧瞳孔缩小：吗啡，
11、水合氯醛中毒。,脑疝：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。脑疝早期：瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 脑疝中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失 脑疝晚期：双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失,肢体运动观察,一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上、下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉异常。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。,心电图的变化观察重型颅脑损伤病情重、病势急，而且对心脏的影响极为严重。应及时使用心电监护并做心电图分析。脑外伤越重，心电图异常发
12、生的越早。,脑室外引流的观察,脑室外引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液流出体外的医疗措施，通过脑室外引流可达到降低颅内压的目的。（1）保持脑室外引流速度，以利于缓解颅内压增高。（2）观察引流速度，引流液色、质、量，观察患者情况。（3）严格执行无菌操作，防止颅内感染等并发症的出现。,应激性溃疡的观察,重症颅脑损伤后急性消化道出血的发生率高。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。在临床观察中要注意有否黑便及咖啡色胃内容物，有的患者还伴有腹胀，呕逆等症状，出血量多时发生休克。,脑疝的观察,脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡（如一侧血肿引起），脑
13、组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织、神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。,(1)小脑幕切迹疝:患者表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。(2)枕骨大孔疝:患者表现血压驟升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双瞳孔散大，光反应消失。,脑死亡标准,、深度昏迷；、自主呼吸停止，需用呼吸机维持，脱机后min呼吸无恢复；3、双侧瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失；4、脑干反射消失，如头-眼反射、眼-前庭反射
14、、冷热水实验等；,5、血压须靠升药维持；6、脑电图平坦；7、阿托品试验无反应，静脉内注入13mg无心跳加速。上述情况持续6h以上。,颅脑损伤患者的护理,一般护理,保持室内空气新鲜，定时通风，保持室温20，湿度60%70%。病房地面用84消毒液拖地，每日2次，紫外线灯照射消毒，每日2次，定期进行空气培养。严格控制探视人员，避免交叉感染。抬高床头1530，头偏向一侧，利于减轻脑水肿，降低颅内压。注意患者安全，防止受伤。,呼吸道护理,未行气管插管和气管切开的患者：患者取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，配合翻身扣背或放置口咽管，保持呼吸道通畅，利于痰液、呕吐物、分泌物排出，防止误吸。,气管插管或气管切开的
15、患者：将患者单独安置于清洁、空气新鲜的室内，气管套管外覆盖12层无菌生理盐水纱条，定时以紫外线消毒室内空气。保持呼吸道湿润通畅，及时清除呼吸道内分泌物。遵医嘱给予气道湿化、雾化吸入，4次/天。牢固固定气管切开套管，每日给予气管切开伤口处消毒、换药12次，如有污染应随时换药。一次性气管套管应定期更换，并保证气囊内的压力，定时放气充气监测压力。,躁动的护理,多因颅内压增高、呼吸道不通畅、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷热刺激等引起。首先查找和排除躁动的因素，再次使用保护性约束，避免使用镇静剂或强制性约束，最后继续观察和判断病情变化。,饮食护理,绝大多数颅脑损伤患者胃肠道消化和吸收功能健全，应首选肠内营养
16、，尽早遵医嘱给患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，不能自行进食的患者应尽早留置胃管，鼻饲营养丰富流食。还应给予适当的静脉营养，可选用平衡氨基酸、脂肪乳剂等以保证必要的热量。鼻饲后勿立即搬动患者以免引起呕吐。,口腔及眼部护理,口腔护理每日12次并观察口腔情况，保持口腔清洁，预防感染，眼睑无法闭合的患者应给无菌湿纱条覆盖，并遵医嘱外涂眼药。,泌尿系及便秘的护理,重型颅脑损伤患者常需留置导尿，应预防泌尿系感染，每日更换尿袋及清洗会阴部12次并行尿道口消毒，定期更换尿管，及时行膀胱冲洗并训练患者膀胱贮尿功能，预防便秘，每日行腹部按摩促进肠蠕动或遵医嘱给予缓泻剂。,心理护理,重型颅脑外伤对患者来
17、说是一种突如其来的身心创伤，几乎所有患者和家属中都表现恐惧和精神紧张，因此做好心理护理十分重要。护士应掌握心理学知识与技能实施心理护理，消除其紧张恐惧心理，帮助患者树立战胜疾病的信心。,用药护理,应注意观察患者用药后的不良反应，指导患者按时并正确服药，不得随意增减药量或擅自停药。,颅脑外伤的术后护理,体位 除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下患者都应采取头高位，即床头抬高1530度，既有利于静脉血回流和脑脊液回流，又不影响脑血供。,引流管的护理护士应明确各管道的名称、目的并妥善固定，观察引流液的颜色、量、性状及保持通畅，告知陪护人相关注意事项，防止引流管扭曲、脱落，发现异常及时通知医师。,
18、(1)颅内手术后，常在颅内留置引流管，引流手术残腔的血性液体和气体，减少局部积液.负压引流的引流液一般颜色为淡粉红色，如呈鲜红色则要考虑是否有活动性出血；如引流液无色澄清，要考虑是否是脑脊液。一般引流管在手术后的23天拔除。(2)头皮血管丰富，切口容易渗血，外层敷料如被渗血浸透应及时更换。,颅内压监护 重度颅脑外伤患者，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤后昏迷患者进行持续性的颅内压监护。若颅内压4.0kpa为严重高颅压.监护期间要采取措施防止测压管脱落。伤口有脑积液外渗、监护仪显示高颅压报警、患者意识出现变化等，都应及时通知医师处理。,输液的控制 脱水药物的应用：脑水肿可导致一系列的恶性
19、结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法.静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压。紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。摄入量限制在15002000ml/d，24h均衡进入体内，量出为入。,脱水、降颅压药物用药后观察用药后发现患者精神差、表情淡漠、嗜睡，不善言谈，提示可能为电解质紊乱；如腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、无尿，甚至全身水肿，提示可能为肾损害表现；如局部皮肤发红、酸、麻、胀、痛等症状，沿注射部位静脉走向有烧灼痛，则提示可能为静脉炎或输液外渗。,使用20%甘露醇进行脱水降压治疗，在使用中应注意：甘露醇作为小晶体只有快速进入血液循环才能在血液内造成一个高渗环
20、境，静脉输入时应快速输入（要在520min静脉点滴完毕），致使血浆晶体渗透压增高，使脑组织内水分移向血液循环内，起到降颅压的作用。,组织内水分脱出后，经肾脏排泄，因此还需观察患者的排尿情况，注意输入半小时后患者尿液的颜色、性状、量，同时应注意患者液体的补充，给予患者水分的摄入，遵医嘱恰当给予液体补充。静脉输入时需经常观察穿刺部位的皮肤，甘露醇渗入皮下后会导致组织水肿、皮肤坏死。甘露醇遇冷易结晶，使用前应仔细检查，如有结晶，可置热水或用力震荡待结晶完全溶解后再使用。,尼莫地平药物的使用注意点 重度颅脑外伤容易发生脑血管痉挛，引起脑缺氧，从而加重脑水肿及脑损害。伤后早期应用尼莫地平，以缓解脑血管痉
21、挛.使用时要用推注泵控制滴速。使用过程中要重视患者的主诉，出现头痛、心慌、面色潮红、血压下降等要即使通知医师处理。,体温的监测 高热可加速体内新陈代谢活动，加重脑缺氧和脑水肿，术后体温宜控制在38以下。宜以物理降温为主。药物降温应注意大量出汗可引起虚脱，注意加强口腔护理和皮肤护理.室内应空气流通，并定时进行空气消毒。,亚低温治疗的护理,冬眠疗法是在使用冬眠药物（常用1号氯丙嗪(冬眠灵)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，异丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。）的基础上，进行物理降温，停止冬眠降温治疗，应先撤除物理降温，再停止冬眠药物，使自行复温。冬眠期间不宜翻身或移
22、动体位，应严密观察生命体征，若体温低于3234、收缩压低于10.7kpa，应停止给药。注意维持水、电解质、酸碱平衡，并加强基础护理。,颅骨缺损的护理 颅骨缺损患者尽量不睡于患侧，以免缺损区的脑组织受压.通过测试缺损区皮肤的张力高低，了解颅内压的变化。颅骨缺损的患者一般情况好，可以在伤后6个月行颅骨修补。,出院指导,出院后心理指导：中心颅脑损伤患者出院后面对未知的社会压力会产生许多复杂的问题，护士应注意观察患者的心理状态，耐心疏导，帮助患者重建生活的信心，让患者尽快回归社会。出院后饮食指导：应多食高蛋白、低脂肪、富含膳食纤维易消化的饮食，对于植物生存状态的患者需教会家属如何给患者进行鼻饲，注意流
23、质温度，告知更换胃管的时间，注重营养的摄入。,出院后用药指导：在用药过程中定时用药，定期检查，如有不适及时就诊。出院后功能锻炼：应加强语言、肢体功能锻炼及生活自理能力的训练。病情相关指导：预防并发症，预防感染，防止感冒，定期来院复查，对于气管切开需带管回家的患者护士应教会家属气管切开护理的一般只是及注意事项。,并发症的预防,肺部感染,除给予抗生素，保持呼吸道通畅，及时有效吸痰，防止坠积性肺炎，舌后坠严重的患者应抬高颈部，加强气道湿化。呕吐较频繁者，应尽早行胃肠减压，防止误吸及胃液反流。若痰液不宜咳出，应尽早行气管切开。,颅内感染,颅内感染是重型颅脑损伤较严重的并发症，如患者体温持续不退或下降后
24、又上升，应考虑伤口或颅内感染。应严密观察热型及持续时间，及时通知医生，给予物理降温。协助医生行腰椎穿刺，及时送检标本，进行实验室检查并确诊。,体液平衡失调及高糖症,由于脑损伤的影响，机体的生理平衡和代谢发生障碍导致水电解质平衡紊乱，高糖血症加深昏迷程度及加重感染，有报道，血糖11mmol/L，其病死率增高，GCS评分数血糖正常者平均降低2分，血糖10mmol/L患者病死率为64.3%，血糖15mmol/L，病死率为86.7%。严密监测尿量，记录患者液体出入量，定期检查肾功能及电解质情况，同时应密切监测血糖、尿糖的变化，防止血糖应激性升高或降低。,消化道出血,患者出现腹痛、呕吐、黑便、咖啡色胃液
25、时，应给患者禁食，为防止发生误吸，对患者应采取头高脚低的体位，头部要偏向一侧，行胃肠减压，遵医嘱使用止血药治疗，胃管注入云南白药或冰盐水洗胃，同时应观察血压及脉搏的变化，防止失血性休克的发生。,废用综合征,重型颅脑损伤患者因意识障碍长期卧床和肢体功能障碍，常发生关节挛缩和萎缩，应保持患者肢体功能位，加强肢体被动训练，防止下肢血栓形成，病情稳定者可配合康复理疗。因颅脑损伤造成失音及失语，患者应加强语言功能训练，如听音乐、广播，从最简单的字母开始。,中枢性高热,表现为丘脑下部体温调节中枢受损引起的中枢性高热，以物理降温为主，减少盖被，利于散热，头部置冰帽或冰袋，温水或酒精擦浴，必要时遵医嘱使用退烧
26、药，半小时后监测体温并做好记录，平稳后每4小时一次，直至正常。,压疮,压疮是重型颅脑损伤最容易出现的并发症，由于患者病情重，多处于被动体位，应勤翻身，避免皮肤长期连续受压，保持皮肤和床单位的清洁平整，避免汗液、尿液的刺激，使用气垫、气圈或50%红花酒精按摩受压部位，促进血液循环。还应加强营养，增强机体抵抗力，避免压疮的发生。,癫痫,癫痫是颅脑损伤患者较常见的并发症，是继发于脑损伤的一种临床综合征，癫痫的频繁发作，可致脑缺氧而加重脑损害。发作时注意防止误吸及窒息、防止舌咬伤及舌后坠、防止坠床及碰撞伤。准确记录发作的类型与频度，按时服用抗癫痫药物。,脑脊液漏,脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔
27、或开放创口流出，是颅脑损伤的严重并发症，处理不当可导致颅内感染。在护理中应做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。,“四禁”：禁止做耳道填塞，禁止冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿。“三不”：不擤鼻涕，不打喷嚏，不剧烈咳嗽。“二要”：一般取仰卧位，酌情床头抬高15（或遵医嘱）。可以在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布，保持清洁，头下垫干净布巾。“一抗”：配合抗生素治疗，预防感染。,术后颅内再出血,术后颅内再出血是重型颅脑损伤患者术后严重的并发症之一，发现颅内再出血的早晚与处理是否及时关系着患者的生命与病情发展。应严密观察患者的病情变化并做好记录，并对观察记录做相关分析，发现异常应及时报告医生处理。,谢谢聆听,谢谢聆听,
