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1、食管胃静脉曲张破裂出血 内镜诊断与治疗规范,食管胃静脉曲张出血与消化内镜,消化系常见病 消化系急危重症 上消化道出血病因第二位 消化道出血死亡病因第一位 消化内镜诊断：确诊意义 消化内镜治疗：重要治疗方法之一,我省静脉曲张内镜治疗现状,开展历史：近30年 开展医院：近20家 开展技术：硬化剂注射、套扎、组织胶 治疗例数、远期疗效：？主要困难：技术规范、风险控制,肝硬化静脉曲张及出血概况,食管胃静脉曲张可见于50左右的肝硬化患者，并与肝病的严重程度密切相关，Child A级患者发生静脉曲张为40，而Child C级者为85。原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在
2、没有明显的肝硬化形成前即可发生。,肝硬化静脉曲张及出血概况：胃镜随访,肝硬化无EV者1年后5%、3年后28%发生EV 轻度EV进展为重度者：1年12%、3年31%首次出血的年发生率：5%15%首次出血死亡率 20%30%首次出血后再出血率：24小时内30%50%，1年内60%80%胃静脉曲张（GV）发生率 33.0 72.4,Garcia-Tsao G：Hepatology,2007,46:922-938.Kleber G：Digestion,1998,59 Suppl 2:50-53,食管胃底静脉曲张内镜诊断标准与规范,1983年消化病学会标准（于中麟）2000年中华医学会消化内镜学会标准（
3、昆明）食管胃静脉曲张出血的诊治建议(2006，中华内科杂志)2008年杭州共识（消化、内镜、肝病）2009年中华医学会消化内镜学会“规范”（济南）,（中华消化内镜杂志 2010，27（1）：1）,2009年“规范”,准确记录静脉曲张状况 客观反映静脉曲张严重程度 强调与内镜治疗方法选择相关性,2009“规范”：,消化道静脉曲张的记录方法和分级 治疗：首次出血的预防（一级预防）急性出血的治疗 再出血的预防（二级预防）不同部位、不同直径静脉曲张的治疗建议 疗效判定标准 随访与跟踪治疗,静脉曲张表现记录方法：,曲张静脉部位（Location,L)曲张静脉直径（Diameter，D）危险因子（Risk
4、 factor,Rf）强调与出血直接相关的因素（直径、危险因子）有助于预测出血、决策治疗方法和评估治疗效果,部位（location,L）：食管（esophagus),Le：食管曲张静脉 Les：上段 Lem：中段 Lei:下段 同时存在：Lem,i,部位：胃(gastric),Lg：胃曲张静脉 Lgf：胃底（fornix）Lgb：胃体(gastric body)Lga：胃窦（gastric antrun),部位：同时有胃和食管静脉曲张,Le,g:食管曲张静脉与胃静脉曲张直接相通(相当于Lg-c)Le,Lg：食管曲张静脉与胃静脉曲张各自独立(相当于Lg-f)Le，g，Lg：既有：胃曲张静脉与食管
5、静脉曲张相通 又有：胃孤立胃静脉曲张,部位：十二指肠、直肠,Ld：曲张静脉位于十二指肠(Duodenum)Ld1 表示曲张静脉位于十二指肠第一段 Ld2 表示曲张静脉位于十二指肠第二段 Ld1,2 表示曲张静脉位于十二指肠第一二段交界 Lr：曲张静脉位于直肠(rectum),曲张静脉直径（diameter,D）,D0：表示无曲张静脉；D0.3：表示曲张静脉4cm,危险因素(risk factor，Rf),Rf0：RC（-）、无糜烂、血栓及活动性出血 Rf1：RC（）(红斑、条纹、血疱）但未见糜烂、血栓及活动性出血 Rf2：可见糜烂、血栓、活动性出血,红色征、糜烂、血栓附着、活动性出血,食管静脉
6、曲张分级,此分类优点,有助于判断曲张静脉来源 有助于根据侧枝来源采取相应治疗措施 有助于判断治疗效果（根据血管直径变化等）强调与出血直接相关的危险因素 如曲张静脉直径、糜烂等,不同部位曲张静脉侧枝来源,Le,g:大多来源于胃左静脉，硬化剂注射至食管静脉时，相应 胃曲张静脉亦得到栓塞，而套扎 则有可能加重GVLe,Lg：胃与食管曲张静脉来源不同 Le：胃左静脉 Lg：胃短静脉 宜分别治疗（HI+EVS/EVL）,食管胃曲张静脉的内镜治疗,内镜治疗基本概念 曲张静脉类型与治疗方法选择（部位、直径大小）内镜下治疗方法,内镜治疗基本概念,急诊内镜治疗：控制活动性出血（及时）一级预防：预防静脉曲张首次出
7、血（慎用）二级预防：预防再次出血（主张）消除静脉曲张的序贯内镜治疗：根据曲张静脉类型采用不同方法连续多次治疗，达到曲张静脉消失或基本消失,内镜治疗基本方法,硬化剂注射治疗（EIS）（Endoscopic Injection Sclerosis）曲张静脉套扎治疗（EVL）（Endoscopic Variceal Ligation）组织黏合剂(Histoacryl Injection)注射治疗（HI）止血夹治疗 氩离子凝固术（APC）联合使用,内镜治疗方法选择,根据曲张静脉大小选择 根据曲张静脉部位选择 治疗条件与时机选择,曲张静脉直径大小与治疗方法选择,不同部位静脉曲张解剖特点与治疗方法选择,L
8、e,g食管胃静脉曲张：首选 EIS，慎用EVL Lg胃静脉曲张：首选HI,出血风险因素与治疗时机选择,归纳：内镜治疗方法选择,食管曲张静脉 D 2cm：不宜EVL Le,g食管胃静脉曲张：首选 EIS，慎用EVL Lg胃静脉曲张：首选HI Rf0、曲张静脉1.5cm：择期治疗 Rf1：近期治疗 Rf2：立即治疗,治疗方法：EIS？EVL？,治疗方法：HI,治疗方法：HI+EIS/EVL,治疗时机：立即治疗,治疗时机：近期治疗,内镜下治疗方法,硬化剂注射治疗（EIS）（Endoscopic Injection Sclerosis）曲张静脉套扎治疗（EVL）（Endoscopic Variceal
9、 Ligation）组织黏合剂(Histoacryl)注射治疗（HI）止血夹治疗 氩离子凝固术（APC）联合使用,内镜治疗器械准备,23-25G 21 G 5-7mm,EIS：治疗机理（1）,静脉内血栓形成 破坏血管内皮血栓性静脉炎 静脉管壁厚度增加 血管闭塞纤维化 静脉管壁及其周围组织坏死继而纤维化 最终：达到消除静脉曲张的作用,EIS：治疗机理（2）,一周左右：局部组织坏死溃疡形成 10-14天：血栓形成 肉芽组织增生 34周：纤维化血管闭塞 病理变化的时间：与曲张静脉的直径、血流速度、硬化剂用量 以及肝功状况表等有密切关系,EIS：治疗方法（1）,药物：5%鱼肝油酸钠 1%乙氧硬化醇(A
10、ethoxyskerol，Polidocanol）聚桂醇（国产）1.0-1.5%十四烷基磺酸钠 器械：内镜注射针 内镜外套球囊 内镜外套管,EIS：治疗方法（2）,注射方法：静脉内注射为主 注射点：每次4 8点 注射量：初次注射每支血管最大量 10-15ml 一次总量不超过 50ml 之后注射剂量依照血管栓塞情况酌情减少,EIS：治疗疗程,平均 3-4次/疗程 每次间隔 7-10 天重复治疗 直至曲张静脉消失或基本消失,曲张静脉套扎治疗（EVL）,橡皮圈套扎 1986年：单环套扎开始应用于临床 1990年：多环套扎 尼龙套扎圈：1993年应用，现已少用 秋田式套扎器：,EVL方法,自食管胃结合
11、部开始螺旋形向口侧食管移行套扎 每条静脉可结扎多个套扎圈，两个环间隔1.5cm 每次套扎 6-12环 曲张静脉 D 2cm 不宜套扎 孤立胃静脉曲张 不宜套扎,EVL方法：吸引 套扎,EVL疗程,间隔2周复查并重复治疗 再次治疗：EVS或EVL，直至曲张静脉消失,组织粘合剂注射治疗,主要用于治疗胃底曲张静脉出血 组织胶种类：N-J-2氰丙烯酸盐（cyanoacrylate，Histoacryl）-氰丙烯酸正辛酯-氰丙烯酸正丁酯-氰丙烯酸烷基酯 1mg/ml（国产）,组织粘合剂：治疗方法,可在或不在X线监视下进行 选用23G/21G注射针 内镜钳道、注射针内预充碘化油 根据曲张静脉大小确定组织胶
12、量和注射点数 碘化油1.5ml 组织胶1ml 碘化油2ml(内镜注射针容量1.5ml),组织粘合剂：治疗方法,治疗效果判定方法,急诊止血率：治疗后72H无活动性出血 完全根除：曲张静脉完全消失，粘膜呈现其基本色泽 基本消失：医源性溃疡糜烂完全愈合后，内镜下仍可见残留的细小血管。,治疗后：基本消失、根除,内镜随访与重复治疗,首次治疗后1-3个月内进行随访，确定是否完全 根除或基本消失 达到根治者：6月-12月内镜检查 残留曲张静脉可继续治疗 基本消失者：继续治疗直到根除 再次曲张静脉复发可重复治疗 终生随访、终生治疗,长期随访治疗：预防再出血、延长生存期,病例（高xx）,关于风险控制,治疗指证及
13、治疗效果评估：疗效与肝功状况相关 禁忌证：肝性脑病 2级 严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸 充分术前沟通：治疗的必要性、风险可能、疗程配合、费用 治疗方法决策：静脉曲张类型、部位 严密术后观察与治疗 严格技术培训,小结：食管胃静脉曲张内镜治疗,食管胃静脉曲张内镜治疗方法的选择 EIS EVL HI 三种治疗方法均需具备 根据静脉曲张部位、直径及类型选择治疗方法 应用指征：急性出血 消除曲张静脉预防再出血 慎用于：预防初次出血 充分风险评估与并发症 强调：序贯治疗、长期甚至终生随访与复治,谢 谢！特别鸣谢省立医院何立平主任无私提供讲稿,此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！,
