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1、事故原因分析指导说明,2,（一）事故原因分析要点及常用方法,（二）从“人、物、管理”三方面分析,目 录,3,（一）事故原因分析要点及常用方法,常用方法：,5WHY法（常用方法）,鱼骨图法,头脑风暴法,黄纸条法,集团建议常用此方法,4,5WHY法（案例）,现状：现场“保险丝”断了影响生产,没有防护罩增加防护罩、纳入点检,5,（二）从“人、物、管理”三方面分析,6,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（1）操作错误、忽视安全、忽视警告,未经许可开动、关停、移动机器开动、关停机器时未给信号 开关未锁紧，造成意外转动、通电、或泄漏等忘记关闭设备忽视警告标志、警告信号操作错误(指按钮、阀门、搬手、
2、把柄等的操作)奔跑作业供料或送料速度过快机器超速运转违章驾驶机动车酒后作业客货混载冲压机作业时，手伸进冲压模工件紧固不牢压缩空气吹铁屑其他,7,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（2）造成安全装置失效,拆除了安全装置（如拆除防护栏、防护网、防护罩、限位）擅自拆除竖放重物捆扎带（包装袋、收紧带）导致物件散落安全装置堵塞，失掉了作用（如安全阀）调整的错误造成安全装置失效（如私自调整限位开关位置、改动砂轮防护罩形状）其他（如洒水等操作使手持电动工具受潮，外壳带电）,8,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（3）使用不安全设备,临时使用不牢固的设施（如登高作业使用的折叠梯有破损）使用无安
3、全装置的设备（如气割时使用的乙炔阀门不带防回火阀）其他（如葫芦吊超期未检验）,9,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（4）用手代替工具操作,用手代替手动工具 用手清除切屑不用夹具固定，用手拿工件进行机加工其他,10,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（5）物体存放不当,物体：指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等。,11,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（6）冒险进入危险场所,冒险进入涵洞 接近漏料处(无安全设施)采伐、集材、运材、装车时，未离危险区未经安全监察人员允许进入油罐或井中未“敲帮问顶”开始作业冒进信号调车场超速上下易燃易爆场合明火私自搭乘矿车在绞车道
4、行走未及时嘹望,12,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（7）攀、坐不安全位置,如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩,13,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（8）在起吊物下作业、停留,强调：叉齿下、物料指挥、协作人员,14,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（9）机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作,强调：设备维修工更应该杜绝,15,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（10）有分散注意力行为,如：开吊东张西望,16,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（11）在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用,未戴护目镜或面罩未戴防护手套 未穿
5、安全鞋 未戴安全帽未佩戴呼吸护具 未佩戴安全带未戴工作帽 其他,17,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（12）不安全装束,在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装操纵带有旋转零部件的设备时戴（线）手套其他,18,物的不安全状态,管理缺陷,人的不安全行为,（13）对易燃、易爆等危险物品处理错误。,19,管理缺陷,人的不安全行为,物的不安全状态,1,2,4,3,防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷,（1）无防护,无防护罩 无安全保险装置无报警装置 无安全标志无护栏、或护栏损坏(电气)未接地 绝缘不良局扇无消音系统、噪声大 危房内作业未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏 其他,（2）防护不当,防
6、护罩未在适当位置防护装置调整不当坑道掘进，隧道开凿支撑不当防爆装置不当 放炮作业隐蔽所有缺陷采伐、集材作业安全距离不够电气装置带电部分裸露 其他,20,管理缺陷,人的不安全行为,物的不安全状态,1,2,4,3,设备、设施、工具、附件有缺陷,（1）设计不当，结构不合安全要求,通道门遮挡视线 制动装置有缺陷安全间距不够 拦车网有缺陷工件有锋利毛刺、毛边设施上有锋利倒棱 其他,（2）强度不够,1.机械强度不够2.绝缘强度不够3.起吊重物的绳索不合安全要求4.其他,（3）设备在非正常状态下运行,设备带“病”运转超负荷运转其他,（4）维修、调整不良,设备失修地面不平保养不当、设备失灵其他,21,管理缺陷
7、,人的不安全行为,物的不安全状态,1,2,4,3,个人防护用品、用具缺少或有缺陷,防护用品、用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷,1、无个人防护用品、用具2、所用防护用品、用具不符合安全要求,22,管理缺陷,人的不安全行为,物的不安全状态,1,2,4,3,生产(施工)场地环境不良,（1）照明光线不良,照度不足作业场地烟尘弥漫视物不清光线过强,（2）通风不良,无通风通风系统效率低风流短路 停电停风时放炮作业瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业瓦斯超限 其他,（3）作业场所狭窄,（4）作业场地杂乱,工具、制品、材料堆放不安全采伐时，未开“安全道”迎
8、门树、坐殿树、搭挂树未作处理其他,23,管理缺陷,人的不安全行为,物的不安全状态,1,2,4,3,生产(施工)场地环境不良,（5）交通线路的配置不安全,（6）操作工序设计或配置不安全,（7）地面滑,1.地面有油或其他液体2.冰雪覆盖3.地面有其他易滑物,（8）贮存方法不安全,（9）环境温度、湿度不当,24,人的不安全行为,物的不安全状态,管理缺陷,技术和设计上有缺陷,25,人的不安全行为,物的不安全状态,管理缺陷,教育培训不够，操作者未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识,26,人的不安全行为,物的不安全状态,管理缺陷,劳动组织不合理,27,人的不安全行为,物的不安全状态,管理缺陷,对现场工作缺乏检查或指导错误,28,人的不安全行为,物的不安全状态,管理缺陷,没有安全操作规程或不健全,29,人的不安全行为,物的不安全状态,管理缺陷,没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力,30,人的不安全行为,物的不安全状态,管理缺陷,其他,31,结束,
