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1、儿科抗生素的使用原则及注意事项,目前，临床上抗生素滥用是急需解决的问题之一，抗生素的滥用会对治疗效果产生一定程度的影响。特别是在儿科，儿童正处在生长期，且婴幼儿的肝、肾等重要器官还未发育成熟，其对抗生素的消除能力相对较弱，很容易导致诸多毒性反应的发生，又加之儿童对外界的刺激具有较强的反应，其适应力差，抵抗力弱，并且神经系统没有得到完善的发育，因此更容易受到损害。在临床治疗过程中，抗生素使用不合理，则会导致诸多系统的毒性反应。我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用。每年3万名儿童因不恰当的使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95%以上是氨基糖苷类抗菌药物。,病毒性或估计为病毒性
2、感染的疾病不宜使用抗生素，除肯定为细菌引起或有细菌继发感染外，一般不采用抗生素对病情严重的细菌感染患者，应尽早分离出病原菌，并测定药敏，再根据药敏结果选择和调整抗生素发热原因不明者不宜采用抗生素，除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，尽可能做出病原学诊断，再根据疾病情况考虑在细菌培养和药敏试验完成后再使用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊。）,选用抗生素的基本原则,A 繁殖期杀菌药：内酰胺类，万古霉素类。B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类，四环素类，林可霉素类。D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸
3、。,抗生素的分类,青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V、阿莫西林、氨苄西林青霉素G适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等；氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。优点：广谱杀菌、低毒、价廉 缺点：易过敏,青霉素类,一代头孢：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢硫脒对革兰阳性球菌具有高度敏感性，如：溶血性链球菌、肺炎链球菌；对革兰阴性杆菌活性则较差，如：流感嗜血杆菌
4、、奇异变形杆菌、大肠埃希菌主要用于耐药金葡菌感染及敏感菌引起的上呼吸道、泌尿道感染等,头孢类,二代头孢：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯、头孢西丁、头孢美唑对革兰阳性球菌同第一代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代主要用于敏感菌所致的下呼吸道，胆道及泌尿感染等,头孢类,三代头孢：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地尼、头孢克肟 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阴性杆菌作用强大主要用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系，肺炎，脑膜炎，败血症及铜绿假单胞菌感染等。,头孢类,四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗广谱、高效、对某些革兰阴性菌和阳性菌均有较强大的抗菌作用。主要用于难治感染
5、。,头孢类,红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物；对支原体、衣原体、军团菌有良好作用 阿奇霉素：对肺炎支原体最强，对G+球菌弱于红霉素红霉素：对G+菌、厌氧菌作用较强不良反应：胃肠道反应、过敏反应（荨麻疹及药物热）、肝功能损伤,大环内酯类,药物溶媒选择一般为生理盐水和5%或10%葡萄糖溶液。但部分红霉素仍选用5%或10%葡萄糖溶液，红霉素在酸性输液中破坏降效，一般不应与低pH的葡萄糖输液配伍,喹诺酮类,可影响软骨发育，故未成年儿童慎用！,1 不明原因的严重感染2 混合感染。3 难治性感染。4 需长时间用药的感染。5 为了增强疗效。6 为了减轻不良反
6、应。,抗生素联合应用原则,A 繁殖期杀菌药：内酰胺类，万古霉素类。B 静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。C 快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类，四环素类，林可霉素类。D 慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。,联合用药的相互作用：A+B=协同，即作用加强。A+C=拮抗，即效果降低。B+D=协同或无关。C+D=累加，即作用互补。A+D=累加或无关。C+B=累加或协同。,目前尚无研究资料证明内酰胺类与大环内酯类联用出现明显拮抗作用，但有报道认为两药联用对改善肺炎预后有益，有学者建议两药联用时给药顺序应先给杀菌药后给抑菌药。这是符合急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的。,在儿科使用抗生素时应
7、慎用或禁用以下抗生素：氨基糖苷类抗生素，主要的不良反应就是耳毒性和肾毒性，最为严重的就是耳毒性，危险的话还可以导致患者永久性的变成聋子。四环素类抗生素，因为能够跟钙发生化学反应产生黄色沉淀物，所以遇到新生长牙齿时，牙齿会变黄，形成四环素牙，并且还会骨骼生长，不利于小儿的生长发育。不可用于8岁以下儿童。氯霉素，易引起灰婴综合征，即早产儿和新生儿循环系统衰竭。磺胺类药物，能引起早产儿和新生儿黄疸、粒细胞减少。喹诺酮类药物，有影响骨骺软骨细胞的副作用，导致患儿提前骨化，抑制儿童继续长高，引起负重骨关节组织损伤等。避免用于18岁以下患者。,注意事项,患儿，男性，5个月，8.0 kg。因发现左重复肾4月
8、，伴发热5天入院。经由儿科重症监护病房（PICU）治疗多日后转入儿童肾脏内科。诊断为尿路感染，左侧重复肾，呼吸道感染。患儿曾在PICU接受美罗培南治疗多日，体温持续高于38.0，后改为头孢吡肟0.395 g，每8小时1次，静脉滴注，同时联用替考拉宁75 mg，每日1次，静脉滴注抗感染治疗。体温逐步降至37.0左右，4天后体温有升高趋势，渐达38.0。患儿精神差，咽红，有轻咳，双肺呼吸音稍粗。医师考虑，本例患儿除细菌感染外，还伴有病毒感染。故加用病毒唑80 mg，每日1次，静脉滴注4天，患儿体温未进一步升高，但仍保持在38，WBC10109/L，N 38.7%，CRP 34 mg/L。应如何调整
9、用药？,病例,患儿足量、足疗程联合应用广谱抗生素后再次出现发热持续不退，接受抗病毒药物治疗后仍无明显好转。此时，由于患儿应用广谱抗生素多日，尿培养难以获得阳性结果，无法提供诊断依据，血白细胞10109/L，中性细胞数偏低为38.7%，但急性期CRP为34 mg/L，提示体内仍存在感染。患儿基础疾患为左肾重复畸形，是尿路感染的易感因素，当前用药为头孢吡肟、替考拉宁，分属头孢四代和糖肽类抗生素，前者对多数革兰阴性杆菌、假单孢菌、部分革兰阳性球菌、链球菌有效，后者主要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的革兰阳性球菌，革兰阳性厌氧菌有效，两者均对属于条件致病菌的脆弱拟杆菌无效。有研究报道，在腹盆
10、腔感染中，主要致病菌依次为大肠埃希菌、脆弱拟杆菌、肠球菌，其中脆弱拟杆菌是革兰阴性厌氧菌，是抗感染治疗过程容易被忽略的厌氧菌，但在感染致病菌中占有重要地位，患儿广谱抗生素治疗2周，为条件致病菌的再次感染提供机会，此时应着重考虑。建议停用头孢吡肟与替考拉宁，选择可广谱覆盖革兰阴性厌氧菌的头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗。治疗方案为头孢哌酮钠/舒巴坦钠0.4 g静脉滴注，每日2次。为加强对厌氧菌的疗效，还可加用甲硝唑。但考虑甲硝唑对小儿不良反应大，故先用头孢哌酮钠/舒巴坦钠治疗。,调整用药原因,综上所述，正确合理规范使用抗生素能够有效改善儿科疾病的治疗效果，降低并发症的发生，这对于改善儿童健康具有重要的临床意义，值得关注。,谢谢！,
