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1、前交叉韧带重建术后的康复,此PPT下载后可自行编辑修改,医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。,开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！,运动,损伤,体育运动过程中发生的创伤骨折、关节脱位（3%）多数是肌腱、韧带、肌肉、关节囊、软骨的急慢性损伤,前交叉韧带（ACL）损伤,国内：缺乏大样本流行病学研究 针对运动员研究较多美国：200000/年 约65%需要ACL重建术,ACL简介,起 胫骨隆突的前内方 止 股骨外髁内侧面的后方作用防止胫骨相对于股骨的前移在屈膝时限制胫骨外旋,ACL损伤,损伤机制减速运动扭转过伸损伤分级度：度：度：,骨-髌腱-骨bone-tendon-bone,BTB
2、,腘绳肌肌腱hamstring-tendon,HT,ACL重建术,异体韧带假体材料,强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似，强度为前交叉韧带的250%-300%。,BTB与HT临床疗效（膝关节松弛度、膝ROM、单腿跳、大腿围度、重返运动时间、膝前感觉缺失）并无明显差异,对于最终的手术效果，移植物的选择并非是最重要的，ACL重建中等长重建、牢固固定、早期康复锻炼对疗效更具决定作用,ACL重建术,保护 不运动运动 不保护保护下的运动有条件的运动,移植物的韧带化（ligmentization）强度变化 强 弱 逐渐增强,01,
3、缺血坏死,03,细胞增殖,02,血管重建,04,塑形成熟,ACL重建术,ACL重建术后传统康复程序,强调保护早期ACL重建的膝关节,A,限制关节活动,B,延迟负重时间,C,延长回归功能活动的时间,D,早期康复基础,研究发现，康复过程中加在ACL的负荷实际上并不是很大，快速康复训练能加快肌力的恢复且不影响关节的稳定性。各种训练方法下（负重、非负重、坐位伸膝、跨步、下蹲等）ACL张力变化的研究有助于我们选择安全有效的训练方式。,保护性渐进性康复早期负重早期关节活动加速力量训练缩短回归功能活动及体育活动时间,争议,CPM,A,支具,B,负重,C,ROM,D,加速康复,E,开链闭链,F,重返运动,G,
4、其他,H,CPM,临床应用广泛RCT研究似乎并不支持,术后16h*3d+6h*11d vs control,CPM可减少术后关节内积血、关节肿胀、麻醉药用量，增加术后3、7天主被动ROM,术后CPM vs 早期主动活动,ROM、关节松弛度、止痛药用量、住院天数并无显著差异,术后6h/d*4d vs 6h/d*14d,膝关节肿胀、疼痛、ROM相似长时间应用CPM不会增加膝关节松弛度长时间应用CPM并没有明显优势，且会增加费用,CPM,Kruse LM,Gray B,Wright RW.Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstr
5、uction:a systematic review.J Bone Joint Surg Am.2012 Oct 3;94(19):1737-48,支具,临床应用广泛限制关节活动，保护关节，避免过度内外翻应力目前高级别证据RCT研究似乎不支持,支具,系统评价（2007）12篇级证据RCT研究不支持支具对疼痛、ROM、预防再损伤、移植体稳定性有显著的临床益处,支具,增加6篇或级证据RCT研究（2012）没有一种支具优于另一种没有一个佩戴支具的时间优于另一个不佩戴支具并不会有严重后果支具会增加费用佩戴支具不是必要的，也不是有益的,支具,证据有限存有争议,支具,临床实践与科研结果存在矛盾 哪些时候用
6、术后2周内，转移及夜间使用术后48周，易受到损伤的情况下使用 一致的观点股四头肌控制良好，无伸膝滞后可停用若伸膝滞后5，需佩戴支具并锁定于伸直位,负重,早期负重及活动对膝关节稳定性及膝关节功能并没有不良影响且早期负重使得股内侧肌活动增加，有助于缓解膝前疼痛,负重,患者可耐受的情况下术后即刻开始,A,早期双下肢负重不对称，双侧腋拐辅助下部分负重,B,14周时（更积极12周）逐步过渡到全负重,C,伸直位负重，必要时使用支具,D,合并半月板损伤与软骨损伤时负重进程延缓,E,早期负重对软骨的影响需进一步研究,F,ROM,正常男性5过伸，女性6过伸小范围伸直受限（35）即会显著影响膝关节功能伸直受限引起
7、胫股关节和髌股关节生物力学异常 导致软骨受力异常，并可导致股四头肌收缩异常,术后强调尽早恢复全范围伸直,A,ROM,术后2周仍存在伸直受限低负荷、长时间伸膝牵伸Prone hangs15min/次，34次/天手法牵伸46周仍存在伸直受限 应积极处理（麻醉下手法治疗或关节镜下瘢痕组织清除术）,ROM,4周90，412周逐步达到全范围屈曲1周90，4周120，46周全范围屈曲,屈曲角度进展存在差异,A,加速康复Accelerated rehabilitation,可能是安全的，但需要更多临床研究支持,加速康复,术后即刻负重、090屈曲、闭链力量训练是安全的术后3周股四头肌离心训练及腘绳肌等速训练可
8、以加快力量恢复需要更多研究支持,开链运动及闭链运动,开链运动单组肌肉关节活动度较大关节剪切力较大,闭链运动涉及多组肌肉运动时不明显增加关节剪切力更接近于日常功能活动中的运动具有一定保护作用,开链运动及闭链运动,闭链运动是安全有效，可以减少重建韧带的应力，缓解疼痛术后36周增加开链运动与闭链运动 在疼痛改善、步态、上下楼梯没有明显差异术后6周增加开链运动不会增加膝关节松弛度 且对增加股四头肌力量、重返运动有益但术后开链运动需要更多研究,重返运动,3种客观标准下肢肌肉力量下肢对称性（单腿跳）ROM及关节积液检查,重返运动,推荐的重返运动的功能试验需要更多研究验证重返运动前下肢正常功能试验 是否能有
9、效降低再损伤风险,其他,神经肌肉电刺激术后早期高强度应用可能会有用严密随访下家庭康复水疗,ACL重建术后流程,相对年轻患者单纯ACL重建术后康复流程老年人、合并半月板损失、软骨损伤应适当减慢,术后4周（组织缺血坏死阶段）,更积极可耐受患者下肢蹬踏leg-press060范围内下蹲9040开链伸膝全下肢力量（total leg strengthening）,脚后跟向后滑动（Heel slides）,Heel slides,术后46周,坏死阶段结束，开始再血管化进阶标准完全伸膝/过伸膝良好股四头肌收缩屈膝达90度基本上消除水肿、炎症,术后46周,术后6周3月,移植韧带6-8周最脆弱功能进阶标准完全
10、伸膝/过伸膝股四头肌控制良好，SLR无伸直滞后屈膝达120度步态基本正常无水肿、炎症,术后6周3月,Leg Press,wall sits,step-ups,踏步机训练,功率自行车训练,ball toss,36月,避免移植体的过度负荷功能进阶标准无痛全范围关节活动7085%股四头肌、腘绳肌力量良好本体感觉和平衡控制,36月,6月+,功能进阶标准无水肿炎症无痛全范围关节活动无髌股关节疼痛等速肌力测试患肢力量达健肢的8090足够的力量和本体感觉可开始敏捷性训练正常的跑步步态,6月+,8字跑,折返跑,单腿跳,双腿跳,注意事项,并非标准化，相对较积极，根据患者具体情况及耐受程度调整BTB重建：注意髌股
11、关节应力、积极处理髌股关节疼痛HT重建：12周前不进行腘绳肌抗阻训练合并半月板修复4周内不要超过45屈曲负重可以允许伸直位下负重合并微骨折24周内使用腋拐不负重4周内不进行负重活动,注意事项,合并内侧副韧带损伤46周限制矢状面活动术后早期渐进抗阻训练时胫骨轻度内旋早期可考虑使用支具ROM：度：无特殊限制 度：1周：090，2周：0110 度：1周：030，2周：090，3周：0110合并后交叉韧带遵循后交叉韧带损伤的康复流程,参考文献,1.Adams D,Logerstedt DS,etc.Current concepts for anterior cruciate ligament reco
12、nstruction:a criterion-based rehabilitation progression.J Orthop Sports Phys Ther.2012 Jul;42(7):601-142.Escamilla RF,Macleod TD,etc.Anterior cruciate ligament strain and tensile forces for weight-bearing and non-weight-bearing exercises:a guide to exercise selection.J Orthop Sports Phys Ther.2012 M
13、ar;42(3):208-203.Manske RC,Prohaska D,Lucas B.Recent advances following anterior cruciate ligament reconstruction:rehabilitation perspectives:Critical reviews in rehabilitation medicine.Curr Rev Musculoskelet Med.2012 Mar;5(1):59-714.Wright RW,Preston E,etc.A systematic review of anterior cruciate l
14、igament reconstruction rehabilitation:part II:open versus closed kinetic chain exercises,neuromuscular electrical stimulation,accelerated rehabilitation,and miscellaneous topics.J Knee Surg.2008 Jul;21(3):225-345.Wright RW,Preston E,etc.A systematic review of anterior cruciate ligament reconstructio
15、n rehabilitation:part I:continuous passive motion,early weight bearing,postoperative bracing,and home-based rehabilitation.J Knee Surg.2008 Jul;21(3):217-246.Kruse LM,Gray B,Wright RW.Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction:a systematic review.J Bone Joint Surg Am.2012 Oct 3;9
16、4(19):1737-48,参考文献,7.Barber-Westin SD,Noyes FR.Objective criteria for return to athletics after anterior cruciate ligament reconstruction and subsequent reinjury rates:a systematic review.Phys Sportsmed.2011 Sep;39(3):100-108.Bodendorfer BM,Anoushiravani AA,Feeley BT,Gallo RA.Anterior cruciate ligament bracing:evidence in providing stability and preventing injury or graft re-rupture.Phys Sportsmed.2013 Sep;41(3):92-1029.Wright RW,Fetzer GB.Bracing after ACL reconstruction:a systematic review.Clin Orthop Relat Res.2007 Feb;455:162-8,感谢观看,
