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1、踝关节,1,检查技术,体位：仰卧位，足放松（10-20。plantar flexion and 10-30。external rotation）；表面线圈，线圈中心在内踝水平；一般单侧扫描，跟腱可双侧对比。参数：12-14cm FOV，3-4mm层厚，256256或512序列选择：间接法或直接法造影,2,中心常规参数,双回波脂肪抑制横断位扫描斜冠状位SE T1WI斜冠状位双回波脂肪抑制斜矢状位双回波扫描,3,MR扫描方位,横断位、斜冠状位和斜矢状位,4,韧带异常,下胫腓韧带复合体外侧韧带内侧韧带,5,下胫腓韧带复合体,1、前下胫腓韧带（AITF）：胫骨外前面走向腓骨前表面，向外下走行，下部纤维
2、长于上部纤维，Weakest。2、PITF：胫骨外后面走向腓骨后表面，向上向内走行。3、横胫腓韧带（TTF）：PITF的最下部分，胫骨外后面走向外踝窝的上部，位于胫骨后缘下方，与距骨后缘相接。4、骨间韧带：骨间膜的最下部分，三角形的粗短纤维，从胫骨斜下走向腓骨。,6,下胫腓韧带复合体解剖,7,正常AITF,AITF断裂,8,内侧韧带复合体,浅层：起自内踝的前面，分为前中后三束1、tibionavicular part：至舟骨结节和跟舟韧带的内侧缘2、tibiocalcaneal part：strongest，至跟骨的距骨支持柱，基本上垂直走行3、posterior part：向外后止于距骨内侧
3、和其内侧突深层：内踝尖端走向距骨内侧非关节面，防止距骨外移位strong，triangular or fan-shaped。,9,内侧韧带复合体示意,10,外侧韧带解剖,1、跟腓韧带：Long and rounded。与关节囊不融合，但是与腓骨长短肌肌腱关系密切。2、前距腓韧带：外踝前缘向内向前走向距骨外侧，weakest，足中立位时水平走行。与关节囊融合，因此损伤必然同时损伤关节囊。3、后距腓韧带：与关节囊融合，strongest，水平走行。有时可见一小束斜向上方走向内踝，称为后踝间韧带或tibial slip。,11,外侧韧带复合体示意,12,韧带损伤病理,最常见的损伤形式为足planta
4、r flexion内翻损伤，导致外侧韧带损伤。外侧损伤多于内侧：常见为前距腓韧带，其次为前距腓韧带和跟腓韧带，而后距腓韧带很少损伤。韧带的急性损伤可以导致慢性功能不全，所以要求准确和及时的诊断。下胫腓分离时常常合并内侧副韧带损伤或内踝骨折，外侧一般尚可。,13,平片和造影诊断,平片主要除外骨折关节造影：准确性在75-90，但多韧带损伤时下降。前距腓韧带损伤表现为造影剂外溢至腓骨前外下方；跟腓韧带损伤表现为造影剂外溢至腓骨长短肌肌腱鞘；三角韧带损伤表现为造影剂外溢超出关节边缘；下胫腓分离表现为造影剂外溢至胫腓骨之间。,14,MR表现,韧带部分或完全断裂，韧带松弛或波浪状，韧带增厚或不规则边缘，韧
5、带周围的出血和水肿，邻近的关节和肌腱鞘异常积液。注意点：1、跟腓韧带（20）和前胫腓韧带在正常人有时不能看见。2、不能看见三角韧带则强烈提示损伤。3、正常韧带有时表现为striated，最常见于后距腓韧带，后胫腓韧带和三角韧带的深部纤维。4、正常后距腓韧带的上缘可以表现为irregular and fray。,15,韧带显示技术探讨（Schneck）,足背屈10-20。的横断位：前后下胫腓，前后距腓韧带，三角韧带冠状位：三角韧带，跟腓韧带plantar flexion 40-50。的横断位：观察跟腓韧带，三角韧带sagittal：跟舟韧带（spring 韧带）注意：三角韧带在冠状位上有时显示信
6、号不均；胫腓和胫距韧带斜向走行，需连续分析几个横断面。,16,区分胫腓韧带和胫距韧带,Talus：在距骨顶水平，距骨rectangular，此水平显示的是胫腓韧带；远端，距骨显示为elongated，此水平显示的是胫距韧带。Fibula：腓骨干远端部分（其内缘为flattened），显示胫腓韧带；在踝窝水平（其内缘为深的indention），显示胫距韧带。,17,正常前后距腓,前距腓断裂,18,前距腓断裂,跟腓断裂,19,治疗,单纯外侧韧带急性损伤多为保守治疗；合并大的撕脱，骨软骨骨折（距骨），或内侧严重韧带损伤时选择外科手术。外侧韧带损伤之后的慢性病变或不稳定，应该考虑手术治疗。三角韧带的急
7、性损伤，部分撕裂保守治疗，完全撕裂手术治疗。胫腓下分离，完全韧带断裂手术，部分保守。,20,Sinus tarsi,跗窦：2个距下关节之间，锥形，其尖端位于内后（tarsal canal），底外前（tarsal sinus）内容物：fat，动脉吻合，关节囊，神经末梢，5根韧带跟距骨间韧带：最内后，从跟骨斜向距骨（3）。颈韧带：跟骨前外侧走向距骨颈部（1）。下伸肌值支持带内中外脚：位于Sinus tarsi外侧。,21,Sinus tarsi syndrome临床表现,外侧足疼痛，压痛，后足不稳定。70由内翻损伤引起，常合并外侧韧带损伤，尤其是跟腓韧带损伤。,22,关节造影诊断,主要为后距下关节
8、造影：1、正常talocalcaneal interosseous ligament滑膜隐窝消失不清，代表慢性期的滑膜增生。2、造影剂外溢至Sinus tarsi。3、正常关节隐窝收缩，关节扩张受限，外侧关节囊造影剂外溢，外侧韧带损伤。,23,MR诊断,正常时均可见the cervical ligament和部分inferior extensor retinaculum，大部分可见talocalcaneal interosseous ligament。正常时talocalcaneal interosseous ligament隐窝区域可见液体积聚，但是看不见也不能诊断异常。异常表现：Sinus
9、 tarsi内软组织结构界限不清，水肿或纤维化，异常液体积聚，邻近的外侧韧带异常。病理基础为慢性滑膜炎，炎症，纤维化，滑膜囊肿。,24,Impingment syndrome（撞击综合征）,25,Anterior Impingment syndrome,胫骨前缘与距骨颈部上缘反复撞击引起，常见于年轻运动员（足球，棒球，美式足球）和dancers，由于经常性背屈引起。其他可能因素有，an equines foot，外侧韧带松弛。放射学表现主要为胫骨前下缘与距骨颈部前上缘骨突形成，关节镜下切除。,26,Posterior Impingment syndrome,1、os trigonum：距骨后缘
10、os trigonum的存在或可见后缘明显骨突（stiedas process），导致踝关节柘屈受限，可伴随拇长屈肌肌腱鞘炎症；2、posterior soft tissue impingment：后胫腓韧带下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或肥厚增生。,27,os trigonum,28,Anterolateral Impingment syndrome,常见于外侧韧带损伤后的年轻人，常为前距腓韧带撕裂合并关节内出血，滑膜增生以及反应性hyalinized 结缔组织或瘢痕entraped into the ankle joint；距骨顶部外前部分的软骨常常侵蚀。关节镜下见常为前距腓韧带或前胫腓
11、韧带病变引起。,29,Syndesmotic Impingment syndrome,前胫腓韧带病变引起，可伴有后胫腓韧带和骨间膜损伤。,30,Medial Impingment syndrome,内翻伤时内踝和距骨相对应面的撞击导致的软骨异常，三角韧带的损伤，慢性滑膜炎，骨刺，瘢痕组织等引起。,31,肌腱解剖,外侧：腓骨长肌和腓骨短肌内侧：胫骨后肌，拇长屈肌，趾长屈肌前侧：胫骨前肌，拇长伸肌，趾长伸肌，peroneus tertius tendon后侧：跟腱（Achilles tendon）,32,肌肉,解剖,33,肌腱病理,categories：tenosynovitis，tetherin
12、g，tears，dislocation，tumors and pseudotumors，ossification，congenital anamalies，contractures and iatrogenic injuries。,34,MR对肌腱的诊断,横断位和矢状位最有用，最好进行2侧对照。正常肌腱在所有序列上均表现为均一低信号，2侧大小对称，边缘光滑。注意以下几点：1、Magic angle effect：常见于胫骨后肌肌腱。2、tenosynovial fluid：屈肌肌腱常见液体，尤其是拇长屈肌肌腱。3、胫骨后肌肌腱止点处常常表现为球状（bulbous），可能为部分容积效应。4、胫骨
13、后肌肌腱止点处可以表现为striation。,35,The Achilles tendon,起于腓肠肌肌腹终止处，其前缘一直接受比目鱼的纤维直到踝水平，由腓肠肌和比目鱼肌肌腱融合而成；其前方为三角形的跟腱前脂肪体；plantaris muscle tendon 位于The Achilles tendon的内缘，但是7可以缺如；成人，The Achilles tendon长约10-15cm，远端部分4-7mm厚，12-25mm宽，形态自上而下有变化；跟腱附着点前后均有滑囊正常跟腱有时可以出现轻度的信号不均匀。,36,跟腱异常MR表现,易损伤区域：附着点上方2-6cm处tendinitis，par
14、atendinitis：chronic oversue引起，其内长T2信号提示部分撕裂急性断裂：易感因素如慢性肌腱炎症，部分撕裂，肌腱钙化或骨化，类风湿性关节炎，局部封闭治疗 钙化和骨化：肌腱附着点的骨刺形成，意义不大；肌腱内部的局限性骨化，常见于早期的外伤。,37,跟腱部分断裂,38,跟腱完全断裂,39,内侧肌腱,40,胫骨后肌肌腱异常MR表现,分型：Type 1：部分撕裂，球形膨大；或肌腱增粗，其内纵裂（正常直径不超过2倍趾长屈肌肌腱的直径）。Type 2：部分撕裂，肌腱变细。Type 3：完全断裂，中间有gap。注意点：1、正常和异常胫骨后肌肌腱的直径和信号有重叠。2、距骨和舟骨的对合关
15、系改变，舟骨内侧结节突出，付舟骨的存在都是提示胫骨后肌肌腱撕裂的征像。,41,内侧肌群腱鞘炎,42,腓骨长肌肌腱（PL）和腓骨短肌肌腱（PB）,43,PL和PB病变,脱位和半脱位：主要向外和向前腱炎和腱滑膜炎断裂：,44,PL部分撕裂,45,Accessory ossicles,Os trigonum：Accessory navicular bone：Type 1：30，胫骨后肌肌腱内的独立籽骨，边界清楚，圆形或椭圆形，2-6mm，在舟骨内后5mm以上。无意义。Type 2：70，舟骨结节的副骨化中心，三角形和心形，9-12mm，在舟骨内后1mm以内。有临床意义。Type 3：the cornuate navicular，有骨桥连接舟骨和副骨。有临床意义。,46,Type 2 Accessory navicular bone,47,绒毛色素沉着性滑膜炎,48,软骨异常,踝关节的软骨很薄，MR研究相对比较少，效果也不是很好踝关节软骨的显示以GRE序列和脂肪抑制质子像比较好距骨的剥脱：,49,软骨异常,50,
