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1、L/O/G/O,消化系统疾病PBL教学案例赵先生的肝病演变史,第一幕,请问上述主诉包含有那些重要的症状？呕血、柏油样便食欲不振,问诊,伴随症状,一般情况,是否伴有咳嗽、咳痰；是否伴有规律性、周期性、季节性的腹痛；有无进行性的消瘦；是否进行性吞咽困难；是否有剧烈呕吐；是否全身出现紫斑、牙龈出血。是否有心慌心悸、出汗、尿量减少症状出现；有无寒战、高热；,询问患者的精神、睡眠、体重、饮食、二便,发病诱因：应询问患者造成上述 主诉的原因，如是否近日饮酒、劳累、创伤、服药、感冒等。,主要症状：询问患者的呕血量、血色，呕血的速度（是否喷射状）呕血频率、血内容物、是否有口腔出血。询问黑便量、质地、性质、色、
2、排便频率。,次要症状：询问患者的饭量、饮食喜好、吃饭次数、喜食冷热食物情况。,如果要做出进一步的判断，该如何询问病史？,问诊,诊疗经过：之前有无相似状况发生、有无做过诊断治疗及其结果、服用药物及辅助检查。,既往史：有无肝炎、肝硬化病史；有无结核病史；有无高血压病、糖尿病史；有无药物过敏史;有无慢性肺疾病。,个人生活史：有无疫源疫区接触史；职业、工作环境；吸烟史、饮酒史、冶游史。,如果要做出进一步的判断，该如何询问病史？,家族史：父母及直系兄弟姐妹的健康状况,8,第二幕,提供的病史信息,消化道,长期食欲不振，1天前恶心、呕血、柏油样便1次,个人,男性，48岁，劳累工作史,既往信息,乙肝患病史15
3、年，吸烟史20余年，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史，其父死于肝硬化，否认其他家族传染史和遗传病史,全身信息,无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点瘀斑，无牙龈出血。但伴有明显心慌口干，尿量减少。,诊治情况,凝血、缩血管治疗、抑制胃酸治疗、支持治疗；期间呕鲜红色血液2次，共800毫升,临床上有哪些原因会引起上述症状？,食管病变：1、食管癌（进行性吞咽困难）2、食管贲门黏膜撕裂（有剧烈呕吐史）胃及十二指肠病变：1、消化性溃疡（周期性、规律性、季节性、反复发作的病史）2、胃癌（恶病质）3、急性糜烂性胃炎（胃镜下胃粘膜的糜烂、出血）肝、胆、胰病变：1、食管胃
4、底静脉曲张破裂（肝硬化病史症状）2、急性胰腺炎（剧烈的上腹部疼痛并不因呕吐而缓解）全身血液系统病变：全身性凝血性障碍性疾病（全身性出血，如：牙龈出血、鼻出血、皮肤粘膜出血等）其他：动脉瘤破裂、慢性肾衰竭、右心衰竭、肺源性心脏病,“上消化道出血”有哪些临床表现？怎样判断和评估出血的情况？,呕血、黑便血便和暗红色大便,失血性周围循环衰竭,发热贫血和血象异常,氮质血症,A,B,C,D,临床表现,判断评估出血情况,成人消化道出血5ml/天,胃内积血量大于250ml,成人消化道出血超过50ml/天,出现黑粪,可引起呕血,粪便潜血试验即出现阳性,判断出血量及周围循环障碍,判断评估出血情况,一次出血量超过4
5、00ml,成人消化道出血8001000ml,周围循环衰竭表现,血压与心率为关键指标，注意随时监测,出现周围循环障碍相关表现,判断评估出血情况,1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,判断出血是否停止,此时你还觉得需要为赵先生做哪些体格检查？,需做的体格检查项目,脉搏、呼吸、血压、体温,心、肺，脾、肝的视触叩听,肝掌，蜘蛛痣,四大生命体征,面容、精神状态、浅表淋巴结触诊,皮肤巩膜有无染黄及皮肤检查,生理反射与病理反射,胸腹部检查,
6、第三幕,周围循环衰竭表现,肝病面容、肝腹水、脾肿大、肝功能下降,Text in here,以上体格检查和实验室检查有何意义，并说明了什么？,心肺正常、胃肠功能正常,1、,2、,3、,4、,还需进一步做哪些检查？,1、胃镜、腹腔镜2、腹水检查,3、肾功4、尿常规5、粪常规,6、CT检查7、AFP检查8、胸片检查9、肝组织活检（CT检查无果之后）,根据以上情况，总结病史特点。,中年男性，48岁,上消化道出血症状（呕血、黑便),肝功能减退,肝门静脉高压及全身症状,赵先生的最终诊断,1、上消化道出血,2、肝硬化失代偿期,3、失血性休克（早期）,4、重度贫血,5、乙肝（待查）,第四幕,请问下一步的治疗措
7、施？,补充血容量（同时及时增加静脉回流）,止血,抗休克治疗,心电监护、脑电图检查、动脉血气分析,第五幕,利尿,限制钠、钾摄入,经颈静脉肝内门腔分流术,排放腹水加输注白蛋白,1、患者腹胀明显，B超提示大量腹水，什么原因？该怎么办？,摄入钠盐500800mg/d,入水量1000ml/d左右。,常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米。,建立肝内-门体分流，降低门静脉压力。,一般每放腹水1000ml,输入白蛋白80g。,病人发生了肝性脑病,患者5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。一小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。查体腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。请问病情发生了怎样的变化？需进一步做哪些检查？又该如何处理？,脑电图、心电图、动脉血气分析继查肾功、脑CT,1、纠正电解质、酸碱平衡紊乱 2、吸氧 3、建立静脉通道 4、治疗肝硬化 5、止血和清理肠道积血 6、预防和控制感染,病情变化,辅助检查,处理措施,该患者的病史是怎样演变的？,肝炎,肝硬化代偿期,肝硬化矢代偿期,休克,腹水,呕血,出血,肝性脑病,L/O/G/O,Thank You!,
